不同分类特征的颞下颌关节紊乱病与睡眠呼吸暂停的相关性分析

郑立艳，李海华，何广宾，谢建军

（三河市燕郊福合第一医院内科，河北 三河 065201）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是常见的口腔颌面部疾病，临床多表现为颞下颌关节区疼痛、关节弹响及运动障碍等，其患病率为5%～15%[1]。研究发现[2，3]，TMD 患者易出现原发性睡眠呼吸障碍，如打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），且不同分类特征的TMD 患者表现亦存在差异。本研究旨在探讨不同分类特征的TMD 患者多导睡眠图（polysomnography，PSG）的临床特征，分析与睡眠呼吸暂停的相关性，以期为TMD 患者防治睡眠呼吸障碍提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年5 月-2019 年12 月三河市燕郊福合第一医院就诊的TMD 患者144 例，均符合2014 年新版国际颞下颌关节紊乱病分类及诊断标准[4]，排除口腔颌面部畸形、肿瘤、精神心理疾病、糖尿病、周围神经病变、原有睡眠呼吸障碍者。根据TMD 患者分类特征将表现为第Ⅰ类疼痛疾病为主型73 例设为A 组，包括肌肉痛35 例、关节痛20 例和TMD 头痛患者18 例；表现为第Ⅱ类关节疾病为主型71 例设为B 组，包括可复性关节盘移位32例、关节盘绞锁11 例、退行性关节病28 例。两组年龄、性别、体重指数、饮酒史、打鼾史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究患者均知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般临床特征比较[，n（%）]

表1 两组一般临床特征比较[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 调查问卷和睡眠分析 使用标准化的TMD 症状问卷，调查TMD 患者疼痛性疾病或关节疾病的病情特点。采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）进行睡眠分析，以PSQI 评分＜8分为无睡眠障碍，PSQI 评分≥8 分为有睡眠障碍。

1.2.2 PSG 监测 所有受试者经连续两晚睡眠监测，每晚监测7 h 以上，监测期间禁饮酒、咖啡、浓茶、镇静剂及影响睡眠的药物，取第2 晚所得PSG 数据用于分析。睡眠监测采用美国泰科公司Sandman Elite标准数字化PSG 多导睡眠仪，监测和分析指标包括总睡眠时间、睡眠潜伏期、觉醒时间、觉醒次数、快速眼动睡眠（rapid eye movement，REM）潜伏期、快速眼动期时间、非快速眼动（non-REM，NREM）期时间、REM 睡眠占整个睡眠的百分比、睡眠效率、呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）、最长呼吸暂停时间、低通气次数、血氧饱和度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组PSQI 总分、PSQI 评分≥8 分占比、总睡眠时间、睡眠潜伏期、REM 时间、觉醒时间、觉醒次数、睡眠效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组PSQI 评分和PSG 指标比较[，n（%）]

表2 两组PSQI 评分和PSG 指标比较[，n（%）]

3 讨论

TMD 是口腔科常见疾病，是一类病因尚未完全明确，又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的统称[5]。据报道[6，7]，有36%的TMD 病例符合失眠诊断标准，28%符合OSA 标准，且PSG 衡量的睡眠效率与TMD 患者的疼痛阈值直接相关。由于TMD 病因复杂，目前尚不能确定第Ⅰ类疼痛性疾病和第Ⅱ类关节疾病的睡眠结构与特征有无异常，因此明确不同分类特征TMD 患者的睡眠呼吸事件有无差异，对于指导临床诊治具有重要意义。

研究表明[8]，慢性疼痛患者往往睡眠质量较差，包括入睡困难和不能保持连续性睡眠，以及频繁觉醒引起睡眠中断等。由于睡眠中觉醒次数较多，觉醒时间较长，使总睡眠时间减少，患者的睡眠效率明显下降。研究发现[9]，TMD 患者易出现更多的呼吸相关的微觉醒（breathing effort related awakening，RERA）以及呼吸事件相关的觉醒。Proothi M 等[10]在调整BMI、年龄和睡眠分裂等因素后，RERA 指数增加仍呈显著性水平。本研究中TMD 患者行PSG 监测时表现出睡眠中断和吸气流量受限，疼痛疾病为主型TMD 患者出现睡眠障碍（PSQI 评分≥8 分）的比例较高，总睡眠时间、REM 睡眠时间、REM 百分比减少，与关节疾病为主型相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。疼痛疾病为主型TMD 患者觉醒明显增加的原因目前尚不清楚，考虑为TMD 肌筋膜疼痛引起觉醒阈值下降使睡眠效率降低，进而引起觉醒次数增加；且睡眠不足或睡眠中断可能会增强睡眠呼吸暂停患者的疼痛敏感性，导致痛觉过敏，造成疼痛疾病为主型TMD 患者易出现更频繁的觉醒和RERA事件[11]。

TMD 患者比健康人易出现睡眠障碍和呼吸事件，其与睡眠中上气道阻力增加，使呼吸道阻力增加、做功增大，引起睡眠呼吸紊乱有关[12，13]。另外，慢性持续性疼痛可能是引起TMD 患者睡眠紊乱的病因之一，易于表现为RERA，且PSG 监测的TMD患者RERA 指数与肌筋膜疼痛的主观评分直接相关[14]。TMD 患者疼痛相关的觉醒阈值降低，对正常人无明显影响的轻度小气道狭窄也能引起TMD患者更多的呼吸事件和觉醒。而疼痛相关的觉醒是导致睡眠质量下降的重要原因[15，16]。本研究结果发现，疼痛疾病为主型TMD 患者AHI 值、最长呼吸暂停时间比关节疾病为主型增加，平均血氧饱和度、最低血氧饱和度降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。文献报道[17，18]，与肌筋膜疼痛有关的神经肌肉参与呼吸、咀嚼和吞咽运动，提示睡眠呼吸紊乱与TMD可能涉及共同的病理生理机制。睡眠呼吸暂停患者常表现为慢性间歇性低氧血症，炎症因子水平升高，可能引起多种合并症。OSA 可能通过增强全身性炎症参与TMD 的发病过程[13]。TMD 患者的肌筋膜疼痛可导致睡眠呼吸紊乱，此外呼吸系统受刺激后的兴奋阈值降低也可导致睡眠呼吸障碍，服用镇痛和催眠药物后，觉醒阈值升高则可以减少睡眠呼吸事件的发生频率[19，20]。但二者间相互关联的病理生理机制尚需更多研究予以明确。

综上所述，疼痛疾病为主型TMD 患者睡眠质量变差，睡眠中易出现觉醒，不同分类特征的TMD 与睡眠呼吸暂停无明确的相关性，需要进一步研究来阐明TMD 与睡眠呼吸紊乱间联系的相关机制，以减少睡眠呼吸事件的发生。