肝动脉造影CT在肝癌微小病灶一站式诊疗中的应用价值

黄军祯，赵 昌，宋庆峰，阮 航，马亦龙（通信作者）

（广西医科大学附属肿瘤医院介入科 广西 南宁 530021）

原发性肝癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居所有恶性肿瘤的第6位，死亡率居第4位[1]，尤其在我国广西、广东地区，其发病率更高。对肝癌特别是肝癌小病灶的早期诊断并及时治疗是延长肝癌患者生存期的关键[2-3]。目前肝癌的检查手段主要有超声、CT、MRI、DSA，由于其存在各自的局限性，对于肝癌小病灶特别是＜1 cm的微小病灶容易漏诊[4-5]。有研究表明[6]，肝动脉造影CT能够提高发现和诊断肝癌微小病灶的能力，但国内报道较少，尤其是CT机-血管造影机的一站式诊疗。笔者结合相关文献对我院34例肝癌患者行肝动脉造影CT（CTHA）检查的资料进行回顾性研究，探讨其在肝癌微小病灶一站式诊疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2021年12月于广西医科大学附属肿瘤医院住院确诊为肝癌或者肝癌切除术后拟行肝动脉化疗栓塞（TACE）诊疗的患者34例，其中男性30例，女性4例，年龄27～71岁，平均（52.76±5.50）岁。介入术前患者均行肝脏MRI检查，均有乙肝病史，其中25例甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平正常（＜8.04 ng/mL），9例AFP＞400 ng/mL。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。所有患者均符合肝癌临床诊断标准或者病理确诊[原发性肝癌诊疗规范（2019年版）][7]。排除合并有肝动脉-门脉瘘或/和肝动脉-静脉瘘的肝癌患者。肝癌微小病灶是指直径≤1.0 cm的癌灶。

1.2 方法

采用数字减影血管造影滑轨CT一体化手术室（GE Healthcare INTERACT AngioCT，Buc，France），后处理工作站（GE Healthcare AW4.7），后处理软件包（Volume Viewer11.3），高压注射器（Medrad Incorporated Mark 7 Arterion），对比剂用320 mgI/mL的碘克沙醇。

患者取仰卧位，暴露股动脉区，常规消毒铺巾后Seldinger法穿刺股动脉，置入5F鞘管。从股动脉将5F RH造影导管放置于肝总/肝固有动脉或肝右动脉内。移开血管机C臂后开启滑轨CT，行肝动脉造影CT检查。参数设置：按1:3比例稀释造影剂，即造影剂10 mL，0.9%氯化钠溶液30 mL，混合后吸入高压筒，注射速率为2～2.5 mL/s，总量25 mL，限压300 psi，延时扫描3 s。CT参数按常规，层厚设置为5 mm。3次CT扫描：第一次行肝脏CT平扫；第二次连接高压注射器行肝动脉造影CT扫描；15～20 s后再行CT扫描，观察感兴趣区造影剂浓聚变化。

常规肝动脉造影（DSA）：嘱患者屏气，以流速4～5 mL/s，总量15～25 mL，限压300 psi注射对比剂行肝动脉造影，以4帧/s采集正位DSA肝动脉期、实质期及静脉期图像。

TACE术后行肝脏CT扫描（碘油CT）：肝动脉注射完毕碘油后返回滑轨CT机，以层厚为5 mm行肝脏CT平扫。

对部分患者进行肝动脉血管重建及加行CT引导下肝穿刺活检术。其中12例患者行后处理肝动脉血管重建更加直观清晰的显示肝肿瘤供血；对9例患者碘油沉积不明显的CTHA上强化结节行CT定位，消毒后CT引导下肝结节穿刺活检术，术后送组织病理检查。

1.3 观察指标

分析肝癌微小病灶在MRI、DSA及CTHA的检出率及影像学表现。以碘油沉积/病理作为诊断肝癌的金标准，图像分析由2位影像科副主任医师及1位介入科副主任医师共同就影像资料做出诊断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌微小病灶检出情况

碘油CT/病理证实34例患者共46个肝癌微小病灶，CTHA检出45个（45/46，97.83%），DSA检出29个（29/46，63.04%），MR检 出 23个（29/46，50.00%）。CTHA对于肝癌微小病灶的检出率均优于DSA及MR检查，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。其中4例患者DSA未发现病灶，5例患者MR未发现病灶，3例患者DSA与MR影像皆未发现病灶。对肝癌患者得到很好术前指导或术后补充TACE治疗。

表1 CTHA与MRI、DSA检出肝癌微小病灶数对照[n（%）]

2.2 肝癌微小病灶影像表现

46个肝癌微小病灶在MRI的T1WI上，主要呈低或稍低信号，部分呈等信号；在T2WI上，病灶主要呈稍高信号，部分病灶呈等信号；动态增强扫描的动脉期富血供病灶表现为明显强化，在门静脉晚期及平衡期强化下降，表现为相对低信号，乏血供病灶在门静脉期或延迟期可见轻度强化，部分未见强化。DSA上富血供微小病灶呈明显小结节状肿瘤染色，乏血供病灶显示较淡的肿瘤染色或者无肿瘤染色，边界模糊。CTHA主要表现为高密度强化小结节。

3 讨论

微小肝癌和小肝癌的早期诊断和及时治疗，是提高患者预后的重要手段。MRI在诊断早期肝癌及肝癌术后随访已得到广泛应，但对于直径≤1 cm的微小肝癌病灶，特别是严重肝硬化患者，其检出率仍很低[8]。DSA亦用于肝癌术前、术后的诊疗，与其他常用影像学检查相比，其对富血供病灶显示更清楚，检出率更高，但对乏血供病灶的显示不清晰，检出率也不高[9]。CTHA/CTAP可提高对肝癌小病灶的检出率，是目前公认的发现肝癌小病灶最敏感和准确的影像学方法[10-11]。有文献报道[12]，对于富血供型SHCC，DSA的检出率高于MRI，对于乏血供型SHCC，MRI的检出率高于DSA。有学者指出CTHA/CTAP对肝癌栓塞病灶复发的检出率及新发病灶的检出率均高于DSA，可更早发现病变复发[13-14]。本组病例中CTHA检出率（45/46，97.83%）高于单一DSA（29/46，63.04%）或 MR（29/46，50.00%）检查，差异均有统计学意义（P＜0.05）。肝癌主要由肝动脉供血为主，CTHA检查能显示较合适的动脉期，病灶呈现明显强化而显示清晰，相应检出率高。本组研究发现，对于术后复发直径＜5 mm乏血供病灶，MRI及DSA均很容易漏诊。如肝硬化患者，位于膈顶或靠近肝表面、肝左叶的微小病灶，或者在T1WI及T2WI上，呈等信号的乏血供病灶在MRI容易漏诊；由于DSA图像属于二维平面图像，上下前后的重叠导致对比度及分辨力下降，加上呼吸运动伪影影响，浅淡的微小肿瘤病灶染色导致在DSA上也易漏诊。因此，对于甲胎蛋白或者异常凝血酶原较高患者，MRI及DSA检查提示阴性，临床可疑恶变或者术后复发时行CTHA检查非常有必要。

目前大部分医院仅单纯在DSA下行TACE，或单纯在CT/MR术前诊断或超声引导穿刺活检等，术中无法及时提供更多设备、更全面的影像数据帮助医生诊断和决策。通过DSA+CT两种方式的一站式诊疗、一体化手术室工作流程，可视化提示每一个步骤，减少患者的冗余移动，保证术者操控的安全。在肝癌微小病灶的诊断中，融合了血管机介入操作与CT增强扫描的肝动脉造影CT，无疑是具有更清晰、更精准的诊断优势。同时，在完成精准诊断之后，不移动患者及导管，即刻进行TACE、穿刺活检或在其指导下各种介入诊疗，保障了手术安全，简化了临床流程。我们在临床探索中使用1:3稀释造影剂，既能较好地显示癌灶，又不增加伪影出现，降低漏诊及误诊率，但是否为最佳的稀释比例，尚需要进一步探讨与比较。另外，CTHA后处理血管重建可清晰显示肝动脉血管树、肝动脉与肿瘤的关系，对术前计划的制定、超选有一定的帮助。有学者在TACE术中采用锥形束CT（cone beam CT，CBCT）技术辅助靶血管精确插管及监测栓塞后疗效，提高栓塞成功率并降低患者不良反应发生率[15-16]。由于独立CT扫描的密度分辨率比较高，一站式CTHA对于肝脏癌灶的显示比自带类CT功能的C臂CT（或者叫锥束CT/Innova CT/Dyna CT/Xper CT等）图像更加清晰，伪影干扰更少，对肝癌微小病灶的检出率更高。Sze等[17]报道CTHA检查结果使得30%的肝癌患者的TACE方案及其实施方式得以改变，认为CTHA检查可以改变基于介入治疗前标准的肝脏双期CT扫描检查或肝脏MRI扫描检查结果所拟定的TACE治疗计划，也可以改变基于介入治疗中DSA造影检查结果所做出的可能采用的化学栓塞治疗方案，对于确定肝脏肿瘤是否具有可切除性也有所影响。

本研究也存在一些不足。首先，本研究是回顾性分析，样本量偏少；其次，对一些肝外动脉供血病灶容易漏诊；再次是CTHA显示肝脏强化病灶存在一定的假阳性率，需要进一步确诊。总之，CTHA在肝癌微小病灶一站式诊疗中具有很大临床应用价值，值得推广。