游离皮瓣修复创伤创面的护理体会

马 娜

( 沈阳二四二医院手足显微外科 , 辽宁 沈阳 110034 )

近几年科学技术的不断发展和进步加速了机械化水平的更新，在这种背景下工人在工作中出现机械化皮肤损伤的事件非常常见，大部分患者为撕脱伤、碾压伤及砸伤等。在肢体挤压伤患者中，还存在一些合并骨折及大面积组织缺损的患者。而存在大面积组织缺损的患者其皮肤组织会坏死，无法再次使用，这时就会导致创面无法愈合。这时就需要使用正确的方式加速皮肤愈合，避免致残。患者在受伤后会对其肢体神经、血管、肌肉、骨骼产生严重损伤，此外机械撕裂伤还会增加患者的创伤面积，增加后续被感染的风险，影响创伤愈合效果。目前游离皮瓣移植术属于使用范围较广的一种，该手术主要是将一部分具有血液供应的皮肤移植到肢体损伤区域，从而更好地消除创面对于外观造成的损伤，满足皮肤缺损。显微外科技术的发展和进步使借助显微镜下的精细手术不再是难点，医师可以对细小组织进行修复。将带有血管的皮肤与组织相缝合，这一技术能够在一定程度上使患者患肢功能最大程度上保存。游离皮瓣移植术属于外科手术对组织修复的主要方式，但患者在经过游离皮瓣移植术后常会出现一些并发症，影响恢复情况，因此需要在实施游离皮瓣移植术后给予患者一定的护理关注，降低患者出现创面感染的概率。若游离皮瓣移植术后护理措施不当，则会延缓创面愈合，甚至出现肺部感染，威胁患者生命安全。相关调查研究表示，借助有效的后续护理措施不但能够提升整体护理效果，同时还能够使护理质量得到改善，满足患者需求，进一步降低后续感染发生，具有较高的临床应用价值。游离皮瓣修复手术是临床治疗创伤创面患者的主要方法，能够实现体表器官再造、功能重建及创面修复[1]，不过血管吻合后可因多种因素发生血管危象，而相关临床报道指出[2]，加强游离皮瓣修复创伤创面围术期护理干预能够提高皮瓣成活率，降低血管危象发生风险。基于此，本文就游离皮瓣修复创伤创面的护理体会展开分析。报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2018年7月-2020年7月选取我院接诊且行游离皮瓣修复创伤创面的40例患者，另将随机数字表法作为分组依据，将全部病例分为观察组(纳入20例)、对照组(纳入20例)。对照组：男/女为13例/7例，年龄28-58岁，平均年龄为(43.1±10.8)岁；缺损部位：腕部3例、踝部5例、手部7例、小腿部3例、其他2例；致伤原因：机械绞伤4例、压砸伤8例、碾压伤7例、其他1例。观察组：男/女为11例/9例，年龄29-57岁，平均年龄为(42.5±10.1)岁；缺损部位：腕部2例、踝部4例、手部9例、小腿部4例、其他1例；致伤原因：机械绞伤5例、压砸伤7例、碾压伤5例、其他3例。(1)纳入标准：①均行游离皮瓣修复术治疗；②对研究内容知情，同时签署知情同意书。(2)排除标准：①器质性损伤者；②严重复合伤者；③严重感染者；④认知功能障碍者。基本资料(缺损部位、致伤原因等)组间无差异，P>0.05，可对照研究。

2 方法：对照组提供常规护理。(1)术前：指导检查，且谨遵医嘱预防性使用抗生素；剃除毛发，做好皮肤准备；指导患者进行全身清洁；(2)术后：合理调节病房温湿度，提供吸氧、抗感染干预；以25W护架烤灯进行局部保暖；先行清洗皮瓣下方创面，再取出分泌物、换药，同时进行药敏试验，针对性使用抗生素；加强抗凝、便秘预防，用药期间监测有无出血。观察组提供预见性护理。(1)术前：术前准备同对照组，且加强护患沟通，提供人文关怀，疏导负性心理，如可采用认知疗法、心理及行为指导等，增强治疗信心；患者在术后会因为手术影响无法下床走动，因此术前需要患者熟悉床上进食与活动，并对患肢功能进行锻炼。虽然接受手术能够有效改善患者创伤情况，但是却无法提升患者患肢能力，这对于后续康复有一定的帮助。所以，护理人员需要辅助患者进行术前锻炼，每天按时完成四肢活动，并在围术期禁止吸烟喝酒，积极鼓励患者参与到后续恢复过程中来。与患者家属沟通交流，使患者家属不断鼓励支持患者，提升患者自身的恢复信心，为后续治疗奠定坚实的基础。若患者在手术前患肢皮肤存在不同程度上的损伤，则需要对其采取一定的措施，可以通过涂抹赛润，避免出现明显出血点，减轻患者皮损处疼痛。(2)术中及术后：①加强保温护理。包括：以医用恒温箱加热冲洗液体、以温液仪加温血液制品等。患者在接受显微外科手术后应将患者安置于干净的病房，对病房进行湿度和温度调控，保证患者能够拥有良好的病房环境。患者在术后应谨遵医嘱，给予患者抗炎，抗凝，抗痉挛药物。对于患者患处需要采取烤灯照射，保证手术区域保暖，有效控制疼痛。在术后患者需要控制饮食，保证维生素、粗粮的摄入，避免出现便秘症状。②疼痛护理。评估疼痛程度，若是轻度疼痛，通过聊天、播放舒缓音乐转移注意力，若是中度、重度疼痛谨遵医嘱使用镇痛药物，如塞来昔布、凯纷等；护理人员需每天对患者进行术后疼痛评估与控制，若患者疼痛加剧可以采取药物控制，还可以采取曲马多肌肉注射。③体位护理。术中患者应始终保持45°俯卧位，保持患肢在上，因为接受显微镜下手术时间较长，需要医师细致操作，避免失误，因此患者在手术过程中会出现一系列不适症状影响手术进行。因此需要在手术过程中适当调整体位，保持患者舒适性，为手术的有序进行做出保证。在手术前若患者存在容易压疮、红肿的地方，则可以使用安普贴湿性敷料，缓解患者疼痛感和压疮情况。手术当天可以在患者容易受压部位贴湿性敷料，预防压疮，还可以通过使用翻身垫调整体位，术后患者需卧床休息。在患者手术患肢下垫橡胶垫，由于橡胶垫弹性较好，患者容易接受，提升舒适性。若静脉回流效果欠佳，宜取平卧位，减轻水肿，同时告知患者注意体位转变，且7天内绝对卧床；④皮瓣护理。由于皮瓣蒂部较小，因此若受到压迫极易出现严重危象威胁患者生命安全，患者在进行患肢包扎的时候，护理人员应避免蒂部受到压迫，便于术后观察。加强动脉危象(表现为温度下降、皮肤肿胀、色泽苍白、搏动减弱、皮肤张力下降等，术后2-3小时内需间隔15分钟观察1次)、静脉危象(表现为皮纹消失、毛细血管充盈、颜色暗紫、皮肤张力增加等，术后48小时内需间隔2小时观察1次，其后间隔4小时观察1次)观察，同时注意监测皮瓣弹性、温度、血运；该皮瓣主要给予支链式吻合神经营养血管网络，血管较为稳定，因此肿胀不够明显，但是为了避免术后患者皮下积血过多出现组织坏死，还需要在术后3天内对患者患处进行皮瓣按摩，加速血液流动。在按摩的过程中需要保持节奏型，手部需要从皮瓣两端逐渐向中心移动，绕过蒂部按压。术后会因为使用抗凝血药物导致缝合边缘血液渗出，若没有血液渗出则表示存在动脉供血阻碍。观察皮瓣颜色，温度和张力，术后患者患肢移植的皮瓣温度应在3小时后恢复正常，皮肤温度低于健侧2℃视为正常。在观察的时候需将烤灯温度排除，综合进行测量。若判断不准确可以在结束烤灯照射30分钟后测量。皮肤颜色需与周围皮肤颜色相似，观察皮肤存在的破损和瘢痕综合判断。毛细血管充盈时间可以为皮瓣有无血液提供支持，还可以使用这一指标与健侧比较。⑤其他。严格控制探视人员、时间，消毒病房内物品与地面，执行无菌操作；叮嘱患者进食半流食，食用高纤维素、高蛋白食物，多饮水，切勿用力排便；构建无烟病房。术后第1天护理人员需要辅助患者开展四肢运动和患肢运动，避免卧床时间过久肌肉萎缩。每天进行足趾活动和四头肌收缩，患者需主动被动的活动健侧肢体，加速血液循环。此外，还可以通过经皮电治疗仪展开物理治疗，不但可以解除患者自身的不适感，同时也能够提升患者术后舒适度。在术后2周，应观察皮瓣移植情况，使用弹力绷带对皮瓣进行包扎，在包扎期间患者仍需卧床休息，但可以在床上进行自主运动，加速切口恢复。

3 观察指标：将手术成功率、血管危象发生率、皮瓣坏死率、皮瓣体征评分作为观察指标。皮瓣体征评分：(1)疼痛。以分值范围为0-10分的视觉模拟评分法(VAS)进行评估[3]，疼痛感重则评分较高；(2)皮瓣质地。3分(皮纹消失，皮瓣严重肿胀)、2分(皮纹不清晰，有明显肿胀)、1分(有皮纹，无瘀斑，轻微肿胀)、0分(无肿胀)[4]；(3)皮瓣温度。3分(低于健侧2℃以上，皮瓣发凉)、2分(低于健侧1℃-2℃)、1分(低于健侧1℃以下)、0分(接近正常)[5]；(4)皮瓣颜色。3分(黑色、花斑样)、2分(青紫色)、1分(暗红色)、0分(鲜红色)[6]。

5 结果

5.1 2组手术成功率、血管危象发生率、皮瓣坏死率对比：观察组手术成功率为95.00%(19/20)，与对照组的90.00%(18/20)，无明显差异，P>0.05(P为0.3604，x2为0.5483)，但观察组血管危象发生率为5.00%(1/20)、皮瓣坏死率为0.00%(0/20)，低于对照组的30.00%(6/20)、25.00%(5/20)，P<0.05(P为4.3290、5.7143，x2为0.0375、0.0168)。

5.2 2组皮瓣体征评分对比：(1)疼痛。观察组术后6小时为(3.21±1.58)分、术后72小时为(2.71±0.98)分的VAS评分均低于对照组的(4.43±1.88)分、(3.78±0.86)分，P<0.05；(2)皮瓣质地。观察组术后6小时为(0.96±0.29)分、术后72小时为(0.93±0.26)分的皮瓣质地评分均低于对照组的(1.21±0.32)分、(1.57±0.47)分，P<0.05；(3)皮瓣温度。观察组术后6小时为(1.12±0.27)分、术后72小时为(1.14±0.28)分的皮瓣温度评分均低于对照组的(1.56±0.25)分、(1.55±0.28)分，P<0.05；(4)皮瓣颜色。观察组术后6小时为(0.78±0.21)分、术后72小时为(0.89±0.16)分的皮瓣颜色评分均低于对照组的(0.98±0.24)分、(1.17±0.25)分，P<0.05。

讨 论

当下，临床中对于难以愈合创面的修复主要以游离皮瓣移植术为主，这一手术主要由具有血液供应及脂肪的皮肤构成，在皮瓣的转移过程中，需要具有血液和神经阻滞的皮瓣与其相结合，而结合的部位就是蒂部，能够保持血液供应，从而生长。皮瓣还可以将其成为带蒂皮肤，皮肤和皮下组织构成的皮瓣，也可以从身体的某一处进行转移，在移植的过程中可以将其血管结合。皮瓣的血液运输在早期主要依靠蒂部，在皮瓣移植后3周，会建立新的血液循环系统。因为皮瓣具有全层皮肤和脂肪组织，这也使其收缩性更小，具有较高的耐磨性和耐受力。皮瓣主要用于修复肌腱、关节、大血管、神经干等组织裸露处创伤，对于一些存在深层组织损伤，不稳定疤痕合并溃疡的瘢痕，为了强化周围组织厚度，则可以在后期为其展开内部修复。皮肤软组织缺损常伴有血管、神经、关节、骨损伤等，若不及时修复，容易导致严重感染，提升致残风险。游离皮瓣修复术是治疗皮肤软组织缺损等创伤的有效方法，能够尽量保留患肢外形与功能，不过术后也极易因血管蒂栓塞而发生血管危象[7]，影响皮瓣成活率，因此，有必要加强围术期护理干预。

患者在受到大面积皮肤软组织缺损后会因为局部组织较为匮乏无法修复，这时就需要采取游离皮瓣移植术。随着近几年我国游离皮瓣移植术的逐渐成熟和发展，这也使其在多个领域得到了广泛使用。目前较为常见的皮瓣主要分为肩胛区域皮瓣、股前外侧、背阔肌、前臂皮瓣等。在接受游离皮瓣移植术后，患者的术后护理对于后续恢复程度有着积极影响，对于四肢的皮瓣护理更为重要。按照血管穿支分布区域可以对皮瓣护理重点提供参考。在游离皮瓣移植术围术期护理的过程中，预防感染出现并找出游离皮瓣并发症对于手术质量和后续恢复有着直接联系，掌握术后并发症情况及并发症早期表现能够为皮瓣成活获得主要条件。游离皮瓣移植术后并发症种类较多，主要分为全身脏器感染并发症、全身脏器代谢性并发症、麻醉性并发症、血管吻合组织移植并发症、血管危象等等。其中血管危象会因为吻合口栓塞、血管痉挛、皮瓣温度过高引起。因此在游离皮瓣移植术后，需要保持温度适宜，可以进行适当热敷，但要避免烫伤，借助2%-10%的利多卡因进行局部湿敷。还需保持患者全身血容量，接受低分子右旋糖酐500ml静点，从而起到改善微循环的作用。若患者存在吻合口栓塞，需要护理人员及时告知医师，观察是否需要手术探查。患者血管吻合组织移植并发症还会表现为血液供应性障碍及静脉回流障碍，前者主要是因为患者术后血管蒂部受到压迫，这时护理人员可以调整患者切口辅料，缓解包扎松紧度缓解。而后者护理人员可以从患者皮瓣颜色及表面性状发现，若患者皮瓣表面呈现绀色，具有水泡则可以间断拆线，注射肝素，并按摩皮瓣促使淤血流出。若操作后仍无法缓解， 就需要接受手术探查。此外，患者若出现全身重要脏器及代谢性突发疾病，例如休克、晕厥、呕吐等症状应在第一时间告知医师，及时对患者采取救助措施。对于这种威胁到患者生命的并发症类型，护理人员应了解其征兆，更好地进行处理，保证患者的生命安全。皮瓣在移植结束后供区容易被忽略，在皮瓣切取后可以直接拉拢并缝合植皮修复创面，加压固定属于供区恢复的最好方式。游离皮瓣移植术后若出现加压失败的情况，可以借助敷料及外用弹力绷带再次加压。本次研究表明，在创伤创面患者行游离皮瓣修复治疗期间更适宜于实施预见性护理。预见性护理针对创伤创面患者围术期问题进行针对性预防护理[8-9]，可以明确护理重点，减少影响皮瓣坏死的风险因素，确保手术疗效，提高皮瓣成活率[10]。其中通过术前心理护理，能够增强患者治疗信心；通过术中保温干预，可以预防血管痉挛，减少手术并发症；通过术后疼痛、皮瓣管理、生活干预等，可以早期发现且处理皮瓣危象，降低血管危象发生率。观察组手术成功率[95.00%(19/20)]与对照组[90.00%(18/20)]无明显差异，P>0.05(P为0.3604，x2为0.5483)，但观察组血管危象发生率[5.00%(1/20)]、皮瓣坏死率[0.00%(0/20)]低于对照组[30.00%(6/20)]、[25.00%(5/20)]，P<0.05(P为4.3290、5.7143，x2为0.0375、0.0168)。疼痛：观察组术后6小时为(3.21±1.58)分、术后72小时为(2.71±0.98)分的VAS评分均低于对照组的(4.43±1.88)分、(3.78±0.86)分，P<0.05；皮瓣质地：观察组术后6小时为(0.96±0.29)分、术后72小时为(0.93±0.26)分的皮瓣质地评分均低于对照组的(1.21±0.32)分、(1.57±0.47)分，P<0.05；皮瓣温度：观察组术后6小时为(1.12±0.27)分、术后72小时为(1.14±0.28)分的皮瓣温度评分均低于对照组的(1.56±0.25)分、(1.55±0.28)分，P<0.05；皮瓣颜色：观察组术后6小时为(0.78±0.21)分、术后72小时为(0.89±0.16)分的皮瓣颜色评分均低于对照组的(0.98±0.24)分、(1.17±0.25)分，P<0.05。

综上所述，由于在游离皮瓣修复创伤创面期间进行预见性护理，既能减少血管危象，也有助于促进皮瓣成活，具有推广价值。