经左锁骨下静脉入路植入临时起搏器在经导管主动脉瓣置换术中的安全性和可行性分析

胡正 陈祥洲 金星 王赟 张博方 陈静 江洪

近年来，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为中、高危主动脉瓣狭窄患者的外科手术替代方案[1-2]，对于不能耐受外科手术的主动脉瓣反流患者，有经验的医院也可尝试进行TAVR治疗[3-4]。临时起搏电极在TAVR围手术期发挥重要作用，不仅可提供快速的心室起搏以提高术中瓣膜释放时的稳定性，且术后常规留置临时起搏器可应对可能出现的心脏传导阻滞和心动过缓。术后若未发生明显心脏传导阻滞，大多数医院根据自身经验在术后24～48 h后移除临时起搏器。心脏高度传导阻滞伴永久性起搏器植入是TAVR后的常见并发症，根据选用瓣膜类型不同，发生率约为2.3%～37.7%[5-7]。约有7%～10%的患者出现延迟性(TAVR后48 h以上)高度房室传导阻滞(AVB)[8-9],过早移除临时起搏器会失去紧急起搏能力而增加心源性猝死的风险。临时起搏器留置时间过长不仅会带来起搏器相关并发症，而且会增加患者住院时间及经济负担。因此，选择合适的起搏电极植入入路及恰当的留置时间至关重要。本研究旨在探讨经左锁骨下静脉入路植入临时起搏器在TAVR中的安全性和可行性。

对象与方法

1.对象：回顾性序贯纳入2020年12月～2022年3月于我院接受TAVR的患者36例。纳入标准：术前经左锁骨下静脉于右心室植入临时起搏电极，并在右心室电极起搏下完成经股动脉TAVR。排除标准：术前植入永久起搏器。本研究经我院伦理委员会审核批准(WDRY2022-K146)，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)基线资料收集：包括患者性别、年龄、BMI、美国胸外科医师协会(STS)评分、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、既往病史、实验室检查、心电图、超声心动图、冠状动脉和全主动脉CT血管造影等检查结果。

(2)TAVR方法：所有患者均由心脏瓣膜介入团队基于患者症状的严重程度、风险评估和术前影像学评估决定是否行TAVR。术前均采用全身麻醉，在局部皮肤消毒后于左锁骨下约2 cm、锁骨中点内侧约1 cm处进行穿刺，穿刺成功后置入静脉鞘，经静脉鞘送入6F BIPOLAR二极电生理电极导管(惠泰医疗)至右心室心尖部或间隔部，心电监护提示室性早搏和起搏心律后设置起搏心率为60次/分，起搏电压为3～5V。之后缓慢拔出鞘管，固定电极，穿刺点放置无菌纱布覆盖，外用胶布固定。TAVR入路均为经股动脉入路，术中是否行球囊预扩张及球囊、瓣膜型号的选择均由心脏瓣膜介入团队讨论决定。球囊扩张和瓣膜释放时，临时起搏器调整为160～180次/分。瓣膜释放完毕，立即行主动脉根部造影及超声心动图评估主动脉瓣反流情况，术者根据主动脉瓣反流程度、左心室与升主动脉压差、瓣环钙化特点等综合分析判定是否进行球囊后扩张或植入第2枚瓣膜(瓣中瓣)。术后均常规留置临时起搏器，术后即刻复查超声心动图和心电图。

(3)观察指标：包括临时起搏器植入期间并发症的发生率及心功能恢复情况。并发症包括气胸、脑血管意外、心室穿孔、心包积液、穿刺部位出血、心室电极脱位、起搏器相关感染等。患者在术后1、3、6、12个月时接受门诊或电话随访，复查心电图、超声心动图，评估NYHA心功能分级，记录是否发生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

结 果

1.基线资料：36例患者中，男22例(61.1%)，女14例(38.9%)，平均年龄(72.2±7.0)岁，中位BMI 22.6(20.8,24.4)kg/m2，平均STS评分(8.2±2.4)%；主动脉狭窄22例(61.1%)，主动脉瓣关闭不全14例(38.9%)；NYHA心功能Ⅱ级8例(22.2%)、Ⅲ级16例(44.4%)、Ⅳ级12例(33.3%)；左心室射血分数≥50% 21例(58.3%)，<50% 15例(41.7%);术前心电图平均QRS间期(107±23.1)ms,平均QTc间期(444±38.9)ms；合并房颤5例(13.9%)，其余为窦性心律；合并左束支传导阻滞4例(11.1%)，右束支传导阻滞3例(8.3%)，Ⅰ度AVB 3例(8.3%)。

2.术前评估结果及手术情况：36例患者的主动脉瓣环周长(79.1±8.8)mm，瓣下5 mm左室流出道周长(86.6±12.2)mm，窦管交界直径(33.5±4.8)mm，窦管交界高度(24.8±5.3)mm，瓣上40 mm升主动脉平均直径(38.8±3.9)mm,左冠状动脉开口高度(14.4±3.8)mm,右冠状动脉开口高度(17.4±4.5)mm,主动脉成角(53.8±10.5)mm。所有患者术中球囊扩张和瓣膜释放期间均成功快速起搏，无捕获丢失，球囊和瓣膜释放过程顺利。36例患者中，使用VenusA瓣膜30例(83.3%)，使用VitaFlow瓣膜6例(16.7%)；术中因重度瓣周漏行“瓣中瓣”手术9例(25%)[主动脉狭窄3例(33.3%)，主动脉关闭不全6例(66.7%)]；术后造影结果显示无/轻度瓣周漏29例(80.6%)，中度瓣周漏7例(19.4%)；未发生术中死亡、转外科开胸、冠状动脉闭塞、卒中等术中并发症；术后均保留临时起搏器并返回心脏病重症病房(CCU)。

3.术后情况：36例患者术后超声心动图测算瓣膜的植入深度为(14.8±4.4)mm。在住院期间，出现包括左束支传导阻滞和AVB在内的新发心脏传导阻滞25例(69.4%)，其中20例(80.0%)在术后即刻发生。23例(55.6%)患者术后即刻心电图PR或QRS间期较术前增加≥20 ms。5例(13.9%)患者住院期间植入永久起搏器，其中术后24 h内出现Ⅲ度AVB 3例，术后第148 h出现Ⅲ度AVB 1例，术后第6天24 h动态心电图显示Ⅱ度AVB合并>2s长间歇1例,其余患者在评估无起搏器植入适应证后拔除临时起搏器。术后临时起搏器留置时间为132.0(114.3，151.0)h，临时起搏器留置期间出现临时起搏器电极脱落1例(2.8%)，其余患者均未发生气胸、脑血管意外、心室穿孔、心包积液、穿刺部位出血等在内的起搏器相关并发症。住院期间患者均未发生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。出院前常规复查超声心动图示左心室射血分数高于术前[55.0(50.5,59.8)%比54.0(42.0,58.0)%,P=0.028]，左心室舒张末期容积低于术前[(49.7±6.6)mm比(54.7±7.5)mm,P<0.001]。

4.随访情况：36例患者中位随访时间为190.5 d，所有患者瓣膜功能良好，症状均有明显改善，随访期间均未发生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

讨 论

在TAVR的球囊扩张和瓣膜释放期间，往往需要快速起搏心室以减少心搏出量及心排血量，进而减少球囊和瓣膜受到的血流冲击以提高稳定性。近年来，为简化TAVR操作流程，国外一些中心采用左心室导丝(加硬导丝)起搏技术，该技术不但减少了手术时间与X线透视时间，且在安全性与可行性上不亚于传统的经外周静脉入路右心室起搏[10-11]。但由于不能常规术后留置临时起搏器，该方案对于术后发生心脏传导阻滞高危患者并非为具有吸引力的选择。

针对TAVR患者，大多数中心通过颈内静脉或股静脉植入起搏电极。不同的外周静脉入路与特定的并发症相关，包括导线移位、感染、出血、血栓、气胸等[12]。为方便患者TAVR后早期下床活动和出院，除非血液透析患者，一般不推荐首选经股静脉入路[13]。经右颈内静脉入路因其与右心室的路径较短、穿刺成功率较高，较适合无经验的操作者[10]，但右颈内静脉与上、下腔静脉几乎成一条直线，导线不易进入右心腔，且鞘管与导丝不易固定，易出现脱位。本研究中的临时起搏器经左锁骨下静脉进行植入，在解剖结构上，左锁骨下静脉至右心室的路径形成一个自然弧度，易于电极进入右心室，且有利于固定。

不同文献报道的起搏器相关并发症发生率差异较大。Chun等[14]的研究纳入732例接受临时起搏器植入患者，其中361例经颈静脉入路，371例经股静脉入路，经颈静脉入路患者的临时起搏器留置时间长于经股静脉入路患者[5(3,7)d比1(1,3)d，P<0.001]，且临时起搏器留置时间过长是电极脱位的危险因素。但在López Ayerbe等[15]研究中，530例患者绝大部分(99%)由经股静脉入路植入临时起搏电极，临时起搏器平均留置时间为4.2 d，9%的患者出现包括电极脱位在内的起搏器故障，起搏器功能正常组与脱位组临时起搏器留置时间比较差异无统计学意义[(4.2±3.4)d比(4.4±2.6)d，P=0.64]，其作者认为可能与临时起搏器留置时间较短有关。本研究中的临时起搏器留置时间为132.0(114.3，151.0)h，36例患者中1例出现临时起搏器电极脱位，可能与本研究样本量较少有关；其次，在上述文献报道中，大部分临时起搏器植入的适应证为高度AVB、急性心肌梗死等，紧急情况下置入临时起搏器可能会导致更高的电极脱位概率。在本研究中，临时起搏器均由经验丰富的心脏病专家进行植入，其余患者均未出现气胸、脑血管意外、心室穿孔、心包积液、穿刺部位出血等在内的起搏器相关并发症。在血栓等并发症方面发生率较低的原因可能与临时起搏器植入时治疗剂量的肝素有关；其次，血栓事件需要超声等检查确诊，大多数患者并无症状从而未行相关检查。我们在TAVR后预防性使用抗生素以降低感染与败血症的风险。相关研究结果显示，与经颈内静脉及股静脉入路相比，经锁骨下静脉入路的感染率较低[16-18]。在TAVR围手术期的临时起搏器外周静脉入路选择方面，2020美国心脏病学会(ACC)专家共识[13]指出，在颈内静脉与股静脉的选择上更多地推荐经颈内静脉入路，并未提及锁骨下静脉。本研究结果显示，经锁骨下静脉入路是一个较为安全的选择。

由于房室传导系统与主动脉瓣下区域非常接近，在导丝插入、球囊预扩张及瓣膜展开期间造成的传导路径机械性损伤是术后心脏传导障碍发生的基础[19]。随着操作人员经验的提升和瓣膜设备的改进，术后心脏传导阻滞的发生率并未显著改善[20-21]，新发左束支传导阻滞和高度AVB是TAVR后最常见的心脏传导障碍。大多数心脏传导阻滞发生在急性期(TAVR后24 h内)，随着急性期炎症与水肿的消退，近50%的心脏传导障碍会消失[22]。对于TAVR即刻未发生心脏传导阻滞患者，术后发生晚期高度AVB的风险极低，建议临时起搏器保留24 h，甚至可不需要保留临时起搏器[9,23]。本研究中，3例(8.3%)患者发生晚期高度AVB，部分国外研究也报道了类似现象。Toggweiler 等[9]对1 064例TAVR患者进行研究，71例(6.7%)患者出现延迟性高度AVB。Chorianopoulos等[24]对130例成功植入CoreValve的患者进行回顾性分析，其中10例(7.6%)患者在TAVR后48 h以上出现明显的缓慢性心律失常，5例(3.8%)患者在TAVR后96 h以上出现明显的缓慢性心律失常，甚至1例患者在TAVR后第5天因心跳骤停而死亡。过早地拔除临时起搏器会失去紧急起搏功能，从而导致心源性猝死等严重不良事件。虽然最大限度地减少术后护理负担和缩短住院时间是TAVR的重要目标，但这绝不应以降低安全性为代价。

本研究纳入的36例患者均使用自膨胀瓣膜且植入深度[(14.8±4.4)mm]较深,大于我国专家共识推荐的0～6 mm[25]，术后25例(69.4%)患者出现包括左束支传导阻滞和高度AVB在内的新发心脏传导阻滞，23例(55.6%)患者术后即刻心电图PR或QRS间期较术前增加≥20 ms。既往有研究指出基线心电图存在的右束支传导阻滞(RBBB)、室内传导延迟、自膨胀瓣膜、球囊预扩张、术后PR间期增加量、瓣膜植入深度是TAVR后延迟性高度AVB的危险因素，其中基线心电图存在的RBBB是独立危险因素，并具有极高的特异性，但其敏感性较差[8,26-27]。

既往无RBBB但新发左束支传导阻滞和PR或QRS间期增加≥20 ms的患者是最具有挑战性的群体，建议对此类患者至少留置临时起搏器24 h并每天监测心电图[13]。在Chorianopoulos等[24]的研究中，临时起搏器留置时间为(4.5±3.8)d。Khawaja等[28]报道了来自英国CoreValve登记处的数据，并建议术后束支传导阻滞患者至少应监测5 d。结合上述危险因素，我们尝试性延长患者术后临时起搏器的留置时间，院内1例患者出现电极脱位，未发生其他起搏器并发症和死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。随访期间所有患者瓣膜功能良好，症状均有明显改善，未发生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

目前尚无指南推荐在TAVR后新发心脏传导阻滞患者中临时起搏器需保留多长时间。本研究中，我们采用经左锁骨下静脉入路植入临时起搏电极并适当延长临时起搏器留置时间。住院期间患者未出现死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件，出院前复查超声心动图指标优于术前。本研究初步表明，针对行TAVR患者，经左锁骨下静脉入路植入临时起搏电极安全有效，该入路相关并发症的发生率较低，并可适当延长术后临时起搏器留置时间。但本研究也存在一定的局限性：单中心回顾性研究，样本量较小；同时本研究纳入的患者均采用经左锁骨下静脉途径和自膨胀瓣膜，需后续进一步对经不同外周静脉入路和植入不同类型瓣膜患者的病例资料进行统计分析；此外，还需探讨敏感性更高的TAVR后心脏传导阻滞进展的危险因素以早期识别可能晚期进展成为高度AVB的患者。