中国医疗保障财政支出：现状、问题与对策

施文凯 朱 坤

内容提要：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。本文对医疗保障财政支出现状进行了分析，发现我国医疗保障财政支出主要存在以下问题：一是基本医保筹资机制有待完善，基金管理方式与推进全面预算绩效管理的要求仍有差距；二是中央与地方医疗救助支出责任划分尚不清晰，托底作用发挥不够充分；三是税优商业健康保险个税减免力度偏低，投保业务流程和抵税操作复杂；四是慈善捐赠税收优惠政策有待完善，税收减免手续流程仍需进一步优化。针对以上问题，本文提出完善医疗保障财政支出的四点建议：一是完善基本医保筹资机制，优化医保基金管理方式；二是合理划分医疗救助央地支出责任，完善财政投入机制；三是完善商业健康保险税优调整机制和简化业务流程；四是完善医疗慈善捐赠税优政策和简化优化减免流程。

一、引 言

经过多年改革和发展，我国已经逐步确立了覆盖全体国民的医疗保险体系和满足多种医疗需求的多层次医疗保障体系（仇雨临，2019）。全面建立中国特色医疗保障制度、着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题，是当前我国医疗保障制度改革的重点。财政政策是促进医疗保障制度发展和完善的重要保障，在医疗保障事业中，财政既要尽力而为，又要量力而行。政策要与经济社会发展相适应，不能超越国情国力和发展阶段。本文研究了我国医疗保障财政支出情况，分析了基本医疗保险、政府医疗救助、税优商业健康保险、医疗慈善事业中财税政策存在的问题，并据此提出完善我国医疗保障财政投入的政策建议。

二、我国医疗保障财政支出的现状

（一）我国医疗保障财政支出总量

2013-2020年，医疗保障财政支出快速增加，从4428.82亿元增加至8844.93亿元，年均增速为10.39%；医疗保障财政支出占政府卫生支出的比重在2013-2019年一直维持在46%以上，受新冠疫情等因素的影响，2020年医疗保障财政支出占比降低至40.31%（见表1）。

表1 2013-2020年医疗保障财政支出及其占政府卫生支出比重变化情况 单位：亿元；%

医疗保障财政支出主要包括财政对基本医疗保险基金的补助、医疗救助投入和其他医疗保障支出①其他医疗保障支出主要包括事业单位医疗补助、公务员医疗补助和优抚对象医疗补助等。等。2013-2020年，财政对基本医疗保险基金的补助从3114.04亿元增加至6066.48亿元，年均增速为10%。其中，财政对职工医保基金的补助从107.10亿元增加至195.70亿元，年均增速为8.99%；财政对居民医保基金②城乡居民基本医保包括原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。的补助从3006.94亿元增加至5798.45亿元，年均增速为9.84%。政府医疗救助支出从186.84亿元增加至566.16亿元，年均增速高达17.16%。其中，城乡医疗救助支出从186.84亿元增加至488.75亿元，年均增速为14.73%；疾病应急救助支出从10.29亿元下降至9.69亿元。其他医疗保障支出呈现逐年增加的趋势，从1127.94亿元增加至2212.29亿元，年均增速为10.10%（见表2）。

表2 2013-2020年各类医疗保障财政支出变化情况 单位：亿元；%

（二）我国医疗保障财政支出结构

从医疗保障财政支出结构看，财政补助流向居民医保基金的比例最高，占医疗保障财政支出的比例持续保持在65%以上，2020年为65.56%；流向职工医保基金的比例较低，一直不超过医疗保障财政支出的3%，2020年为2.21%；流向医疗救助资金的比例略有上升，从2013年的4.22%上升至2020年的6.40%；流向其他医疗保障资金的比例维持在23%-26%之间（见表3）。

表3 2013-2020年医疗保障财政支出结构变化情况 单位：%

（三）财政对基本医疗保险基金的补助情况

基本医疗保险是我国多层次医疗保障体系的主体部分。从财政补助占基本医疗保险基金的比例看，财政补助收入占职工医保基金收入的比例一直不到2%，2020年仅为1.24%；财政补助收入占居民医保基金的比例呈现先上升后下降的趋势，从2013年的72.29%逐年上升至2015年的75.65%，随后又逐年下降至2020年的63.62%（见表4）。

表4 2013-2020年基本医保基金收入及其财政补助占比变化情况 单位：亿元；%

从财政对基本医疗保险参保人员的补助金额看，财政对职工医保的人均补助额度不足70元，2020年仅为56.72元；对居民医保的人均补助额度逐年上升，从2013年的274.36元上升至2020年的570.15元（见表5）。财政对居民医保人均财政补助远高于对职工医保的人均补助（约为10倍），公共财政在改善基本医疗保险筹资公平性方面的作用日益凸显。

表5 2013-2020年财政对基本医疗保险制度覆盖人员的补助比较 单位：亿人；元

（四）财税政策支持商业健康保险发展

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。2014年10月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），提出通过 “完善财政税收等支持政策” 促进商业健康保险发展，明确要 “落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策” 。2015年5月，财政部、国家税务总局、原保监会等三部门联合印发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税〔2015〕56号），对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月），拉开了商业健康保险个税政策试点工作的帷幕。同年11月，三部门印发《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》（财税〔2015〕126号），就商业健康保险产品与管理、个人所得税税前扣除征管与协作等问题做出了规定；同时，原保监会也就税优健康保险业务和产品等进行了规范。2017年4月，三部门印发《关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》（财税〔2017〕39号），决定自2017年7月1日起，将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施。同年5月，国家税务总局印发《关于推广实施商业健康保险个人所得税政策有关征管问题的公告》（国家税务总局公告2017年第17号），明确了实践中的相关征管问题。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要 “加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围” 。目前，对个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。

（五）财税政策支持医疗慈善事业发展

医疗慈善捐赠是中国特色多层次医疗保障体系的组成部分。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动医疗慈善救助力量，既有利于弘扬人道主义精神，也有利于对我国多层次医疗保障体系形成补充。慈善捐赠税收优惠主要涉及所得税类、流转税类以及部分财产行为税类。我国开展医疗慈善捐赠项目的机构既有综合性慈善机构，也有专业性慈善机构。为鼓励个人和社会组织积极参与到慈善事业之中，早在1999年颁布实施的《公益事业捐赠法》中，就对公司和其他企业、自然人和个体工商户等捐赠财产用于公益事业给予企业所得税和个人所得税方面的优惠；境外向公益性社会团体和公益性非营利的事业单位捐赠的用于公益事业的物资，可按相关规定减征或免征进口关税和进口环节的增值税。此后，《个人所得税法》等法律法规中有关支持慈善事业和医疗慈善捐赠的财税政策也逐渐完善。2016年，我国颁布并实施《慈善法》。《慈善法》在 “促进措施” 中提出通过税收优惠等方式促进慈善事业发展，包括 “慈善组织及其取得的收入依法享受税收优惠” “自然人、法人和其他组织捐赠财产用于慈善活动的，依法享受税收优惠” “境外捐赠用于慈善活动的物资，依法减征或者免征进口关税和进口环节增值税” “受益人接受慈善捐赠，依法享受税收优惠” 等。医疗慈善救助项目是慈善组织的主要慈善项目之一，当前，参与医疗救助的慈善组织数量日益增多，医疗慈善救助能力得到提高，医疗慈善救助事业正在逐步发展壮大。

三、我国医疗保障财政支出存在的主要问题

（一）基本医保筹资机制有待完善，基金管理方式与推进全面预算绩效管理的要求仍有差距

1.职工医保尚未实现强制参保，影响财政支出效用

我国基本医疗保险制度已经基本实现了人群全覆盖，但从内部结构来看，2013-2020年，职工医疗保险参保人数明显低于职工养老保险参保人数，也远低于城镇就业人数（见表6）。职工医保属于典型的就业关联式的社会医疗保险制度，强制性是其固有属性。目前，职工医保强制参保存在执行不到位的问题，仍有部分企业的在职职工和大多数新业态就业人员未被职工医保所覆盖，导致本应参加职工医保的参保者，由于制度执行强制力较弱等原因参加到了居民医保之中（李珍，2019）。同时，由于职工医保和居民医保的政策衔接机制不畅，因此，参保者在两个制度间转换时也存在一定程度的重复参保问题。

表6 2013-2020年职工医疗保险、职工养老保险和城镇就业人数比较 单位：万人

续表

财政对居民医保人均财政补助远高于对职工医保的人均补助（约为职工医保的10倍），由于职工医保尚未实现强制参保，导致本应参加职工医保的参保者却参加到了居民医保之中，加重了财政补助支出负担。并且，这部分人群挤占了居民医保的财政补助支出，导致财政补助支出效用下降，公共财政在改善基本医疗保险筹资公平性方面的作用有所损失（朱坤，2019）。

2.居民医保筹资水平整体偏低，保障水平仍显不足

2013-2020年，财政补助收入占居民医保基金收入的70%左右（见表4），与之对应的是居民医保的人均筹资水平偏低，占全国居民人均可支配收入的比例不足3%；并且，居民医保人均筹资水平与职工医保的差距整体也呈现扩大趋势，2015年两项制度相差约2629元，此后逐年扩大，2019年扩大至3811元；2020年差距有所减小（见表7）。居民医保的人均筹资水平整体偏低，政府补助责任占比过大，个人缴费责任有待提高，稳定动态的居民医保筹资机制亟需建立。

表7 2015-2020年居民医保人均筹资额变化及其比较情况 单位：元；%

同时，由于居民医保人均筹资水平整体偏低，因此相比职工医保，居民医保的待遇保障水平整体不高。2018-2020年，职工医保政策范围内住院费用的基金支付比例比居民医保平均高出16个百分点，2020年职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为85.2%，居民医保仅为70%（见表8）。

表8 2018-2020年职工医保、居民医保政策范围内和实际住院费用基金报销比例 单位：%

3.基本医保基金管理方式与推进全面预算绩效管理的要求仍有差距

第一，医保基金管理实行精算平衡，影响全面预算绩效管理推进（朱坤，2020）。社会医疗保险一般实行现收现付模式，遵循 “以收定支、收支平衡、略有结余” 原则，当期基金结余占比一般不高。我国医保基金管理实行部分积累、精算平衡，在实际运行中基金累计结余呈现逐年增加的趋势，尤其是职工医保基金沉淀较多，并且其中的统筹基金沉淀高于个人账户基金积累。2011-2019年，职工医保基金收入和基金结存逐年增加，2020年受阶段性减税降费政策影响，基金收入和基金结存减少幅度较大，基金结存占基金收入比重维持在16%以上。2011-2016年，统筹基金结存占统筹基金收入的比重维持在20%以下，2017-2019年占比超过20%，2020年受阶段性减税降费政策和统筹基金负担新冠疫苗和接种费用等因素影响，统筹基金收入减少且支出增加，占比出现降低（见表9）。医保基金实行部分积累、精算平衡，而精算平衡追求的是中长期平衡，这给各统筹地区的基金运行管理留出很大空间，无论当年基金是赤字还是结余，均没有违背中长期平衡原则。在此背景下，各地医保基金运行很不均衡，部分地区存在公共资金低效无效、闲置沉淀和损失浪费现象（郑功成，2021），增加了各统筹地区设定年度医保基金绩效管理目标的不确定性和医保基金预算绩效管理的困难。

表9 2011-2020年职工医保和居民医保基金收入与结存变化情况 单位：亿元；%

第二，居民医保缴费机制仍不完善，增加预算绩效管理执行难度。职工医保以月度为缴费周期，居民医保以年度为缴费周期，这种筹资周期的差异除了导致部分群体①如当年毕业后新入职的大学生、新就业的农民工等。的重复参保等问题之外，也增加了财政支出负担和基金预算绩效管理难度。例如，参加居民医保的大学生以年度为缴费周期，若其6月毕业、7月参加工作，从7月起按月度缴纳职工医保，因此7月至当年年底不在居民医保的保障范围内，但财政却为此多支出了半年的补助，这部分财政补贴虽然在财政预算中体现，但却未落实到参保者个人名下，不利于全面预算绩效管理的实施。同时，居民医保的个人缴费多在上年第四季度开始，但政府补助水平一般在当年 “两会” 后才能确定，导致统筹地区难以根据 “以收定支” 原则确定基金年度管理目标，给居民医保基金的筹资和预算绩效管理带来不确定性。

续表

（二）中央与地方医疗救助支出责任划分尚不清晰，托底作用发挥不够充分

政府医疗救助在我国多层次医疗保障体系中发挥着托底保障的作用，是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度安排，体现了国家和政府的职责所在。我国医疗救助属于基本公共服务，资金主要来自政府财政支出，由中央与地方共同承担支出责任。但是，当前尚未对中央与地方在医疗救助领域的财政事权和支出责任进行明确划分，中央与地方稳定的财政投入增长机制尚未建立，影响救助资金的社会效益和分配公平（王忠平，2020）。近年来，中央财政投入医疗救助资金占医疗救助筹资总额的比例呈现下降趋势。地方财政投入主要以县级为主，由于我国县域财政能力较为有限且地区间差距较大，不同地区医疗救助的地方财政投入存在较大差距；尤其是部分贫困地区县级政府的财政投入能力较弱，但医疗救助需求往往较大，供需矛盾较为突出（姚宇，2021；陈俊衣和王超群，2021），因病致贫和因病返贫的风险依然存在。

（三）税优商业健康保险个税减免力度偏低，投保业务流程和抵税操作复杂

在政策方面，2019年个人所得税改革之后，受个税免征额提高以及专项附加扣除等因素影响，实际能享受到个人所得税减免的人群范围缩小，税优商业健康保险的个税减免力度偏低、优惠额度不大，吸引力度较为有限（王赫，2020）。按照目前的个税扣除规定，个人每年实际可享受的税收减免额度在72元至1080元之间；根据我国个人收入总体情况，税率10%及以下的人群占纳税人群比例超过80%，绝大多数人税优额度在每年72元和240元两档（冯鹏程，2021）。在流程方面，税优商业健康保险一般由所在单位代扣代缴，投保环节多且抵税操作复杂，企业配合支持的程度不高。截至2020年12月底，累计销售保单511460件，累计保费21.75亿元。2020年有效保单364455件，实收保费5.4亿元（年化保费5.7亿元），占行业健康保险保费比例不足0.1%（冯鹏程，2021）。税优商业健康保险 “叫好不叫座” ，保费规模与预期目标相差甚远。

（四）慈善捐赠税收优惠政策有待完善，税收减免手续流程仍需进一步优化

税收优惠是鼓励个人和社会组织参与医疗慈善事业的重要政策工具和激励手段。当前，慈善捐赠税收政策存在的问题包括个人捐赠超限额部分无法跨年度结转扣除、个人捐赠税收扣除比例较低且优惠力度不大、缺少财产行为税类税收优惠政策、直接捐赠一般无法享受税收优惠、实物捐赠相关政策不完善、受赠物持有环节缺少税收优惠等（李贞等，2021）。同时，税收减免政策在申请程序和手续等方面存在一定的局限性，捐赠者从捐赠到切实获得税收优惠需要经历多道征管程序，扣除程序较为复杂，增加了捐赠者的制度遵循成本。

四、完善我国医疗保障财政支出的政策建议

（一）完善基本医保筹资机制，优化医保基金管理方式

1.减少职工医保统筹基金结余、完善基金预算管理

第一，有序减少职工医保统筹基金结余，更加强调基金当期收支平衡，推动制度回归现收现付，为推进全面预算绩效管理打下良好基础；第二，推进职工医保强制参保，持续扩大职工医保覆盖面，尤其是要推动小微企业、个体工商户和新业态就业人员参加职工医保，避免职工医保的应保未保人群挤占居民医保的财政补助，提高居民医保财政补助的精准性。

2.调整居民医保筹资责任比例、提高基金筹资水平

居民医保作为一项基本公共服务，目前是通过中央与地方分档按比例分担的方式提供财政补助。针对当前居民医保个人筹资水平不高、政府补助占比过大等问题，应建立健全居民医保筹资增长机制，逐步优化参保个人与财政补助的比例。建议将居民医保缴费由现行的定额制改为费率制，探索建立与人均可支配收入或家计调查相挂钩的缴费机制，适当提高居民医保筹资标准，逐步缩小两个制度间的筹资差距。通过提高居民医保筹资水平来缩小两个制度间的待遇差距，促进两项制度走向整合。同时，提高居民医保缴费周期的灵活性，针对部分特定人群可按照年度的一定比例征收并匹配财政补助。

（二）合理划分医疗救助央地支出责任，完善财政投入机制

医疗救助作为一项基本公共服务，目前主要由地方政府依据当地财力状况、保障对象数量等因素确定补助标准。为搭建好群众医疗保障安全网，最大程度减少因病致贫和因病返贫的风险，建议科学界定和合理划分中央与地方在医疗救助领域的财政事权和支出责任，规范中央与地方支出责任分担方式（朱坤等，2022）。在此基础上，应加强财政对医疗救助投入力度，完善财政投入机制。地方政府应探索建立常态化的医疗救助资金财政投入机制；中央政府要加大对部分财力状况不佳地区的医疗救助资金的转移支付力度，进一步巩固医疗救助的兜底作用。

（三）完善商业健康保险税优调整机制和简化业务流程

建议提高税优商业健康保险减免额度，并建立税收优惠调整机制，根据个人所得税政策的调整变化和税优健康保险减免税额在居民总收入中的占比，建立减免税额的动态调整机制。同时，尽快完善投保程序以及退税程序，加强部门合作和信息共享，制定便捷的投保流程和完善的退税机制。

（四）完善医疗慈善捐赠税优政策和简化优化减免流程

在政策方面，提高个人慈善捐赠的税前扣除比例，允许个人捐赠扣除超限额部分在以后年度结转，可在年度汇算时统一扣除；试行开征遗产税并制定遗产捐赠税收优惠政策；加大直接捐赠的税收优惠力度；鼓励实物捐赠并规范实物捐赠评估；增加慈善捐赠在持有环节的税收优惠等。在流程方面，加强财税部门同民政、卫生等部门间的业务合作和信息共享，简化优化税收减免相关手续和流程。