女性盆底功能障碍患者凯格尔运动依从性及其影响因素的Meta分析

侯佳文 赵亚楠 李燕 马喜梅 肖光红 庄思敏 王艳红

女性盆底功能障碍（Female Pelvic Floor Dysfunction，FPFD）是盆底支持组织缺陷或损伤性疾病，包括尿失禁、盆腔器官脱垂、慢性盆腔疼痛、女性性功能障碍等疾病[1-2]。因国内外对FPFD的调查方式不同，报道的FPFD发生率也不一致，目前全球FPFD发生率为10%～60%[3]。FPFD严重影响了患者社交活动、体育锻炼、性生活和生活质量[4]。凯格尔运动（Kegel exercise）是指患者有意识地对以耻骨-尾骨肌和耻骨直肠肌肉群为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼[5]，具体方法是收缩盆底肌肉5秒左右，然后放松5秒左右，重复20～30分钟，每日3次，连续锻炼10～12周，可根据患者具体情况制定不同强度、频率、周期的锻炼方案[6]。长期实践表明，凯格尔运动能有效改善患者盆底功能障碍症状，是FPFD的一线治疗方法[7]，但疗效取决于患者的依从性[8-9]。国外研究报告FPFD患者凯格尔运动依从率为10%～70%，差异较大[9-10]，国内尚无相关数据的权威报道。影响FPFD患者凯格尔运动依从性的因素较多[11]，各研究纳入的影响因素不同，且纳入相同影响因素的研究结果也有差别。本研究旨在通过Meta分析明确FPFD患者凯格尔运动的依从性现况及影响因素，为提高FPFD患者凯格尔运动依从性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为观察性研究；②涉及FPFD患者凯格尔运动依从性及影响因素的研究，语言为中、英文；③研究对象为存在尿失禁、肛门失禁、盆腔器官脱垂等盆底功能障碍症状的女性患者，经医生诊断后建议采用凯格尔运动治疗。排除标准：①无法获取全文；②评价质量低的文献；③重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普中文期刊全文数据库，搜集有关凯格尔运动依从性及影响因素的观察性研究，检索时限从建库至2021年4月。采用主题词与自由词相结合，并辅以文献追溯等方法。英文检索策略：（“Kegel Exercise” OR“Exercise”OR“Pelvic Floor Muscle Exercise”OR “Pelvic F loor Phy s ic a l T her apy”） AND（“Patient Compliance” OR“Patient Adherence”）AND（“Pelvic Floor Disorders”OR “Pelvic Floor Dysfunction”OR “Urinary Incontinence”OR“Fecal Incontinence”OR“Pelvic Organ Prolapse”）。中 文 检 索 策 略：（凯格尔运动OR训练OR盆底肌功能锻炼）AND（依从性OR顺从性）AND（盆底功能障碍OR尿失禁OR粪便失禁OR盆腔器官脱垂OR慢性盆腔疼痛）。以PubMed为例，检索策略见图1。

1.3 文献筛选与资料提取

使用EndNote X9进行文献管理。由2位接受过循证医学方法学培训的研究者独立筛选文献。在筛选结果不一致时，讨论解决。提取内容包括作者姓名、发表年份、地区、样本量、年龄、研究类型、评估工具等。

1.4 文献质量评价

由2位研究者独立按照美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的11条标准评价横断面研究的偏倚风险，量表总分为11分，0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～ 11分为高质量。采用纽卡斯尔—渥太华量表（NOS量表）对病例对照研究、队列研究、回顾性研究的质量进行评分，评价内容包括研究人群的选择、组间可比性、结果测量3个方面，共9个条目，量表总分范围为0～9分，0～3分为低质量，4～ 6分为中等质量，7～9分为高质量。各条目以“是”“否”及“不清楚”来评价，“是”计1分，“否”及“不清楚”计0分。评价结果不一致时与第三方协商达成一致。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用率为效应分析统计量并提供其95%CI。二分类变量资料采用比值比（OR）及其95%CI表示。若P≥0.1，I2≤50%，各研究间无异质性，采用固定效应模型；反之各研究间具有异质性，若无法消除异质性则进一步分析其来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检共获得文献4 215篇，其中PubMed 1 332篇、Cochrane Library 369篇、Web of Science 818篇、Embase 657篇、中国知网361篇、万方数据库426篇、中国生物医学文献数据库203篇、维普中文期刊全文数据库46篇，其他途径补充3篇文献。剔重后得到2 703篇，阅读题目和摘要后排除2 604篇，剩余99篇，进一步阅读全文后，排除内容不符24篇、无法获取全文9篇、干预性研究27篇、其他文章（综述、会议、质性研究）17篇，最终纳入22篇文献，样本量共计4 377例。

2.2 纳入文献特征及质量评价

纳入文献特征见表1。横断面研究质量评价结果详见表2。3项队列研究[12，17，23]的质量等级分别为高（总分7分）、高（总分7分）、中（总分6分），研究人群选择评分均为3分，组间可比性评分分别为1、1、0，结果测量评分均为3分。3项回顾性研究[20，22，24]的质量等级分别为中（总分6分）、高（总分7分）、中（总分6分），研究人群选择评分均为3分，组间可比性评分分别为1、1、2，结果测量评分分别为2、3、1。病例对照研究[30]的质量等级为中（总分6分），研究人群选择评分为3分，组间可比性评分为0，结果测量评分为1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 FPFD患者凯格尔运动依从性的Meta分析

20项研究[12-29，31-32]报告了FPFD患者凯格尔运动依从性， Meta分析结果显示FPFD患者凯格尔运动总依从率为35%（95%CI：9%～61%）。国外FPFD患者凯格尔运动依从率为33%（95%CI：-4%～71%），国内FPFD患者凯格尔运动依从率为37%（95%CI：1%～73%），产后PFPD患者凯格尔运动依从率为46%（95%CI：4%～89%）。

2.3.2 FPFD患者凯格尔运动依从性影响因素的Meta分析

2.3.2.1 社会人口学因素

7项 研 究[9，13，18，20，22-23，27]报 告 患者年龄与凯格尔运动依从性有关系，其中3项研究[13，18，20]可以提取数据进行Meta分析，结果表明随着年龄增长，患者依从性降低[OR=1.02，95%CI（1.01，1.04），P＜0.001]，见图2。12项研究[9，14-16，19，26-32]报告患者文化程度与凯格尔运动依从性有关系，其中10项研究[15-16，19，26-32]可以提取数据进行Meta分析，结果表明患者的文化程度越高，其依从性越高 [OR=0.35，95%CI（0.30，0.41），P＜0.001]，见图3。

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2.3.2.2 疾病及认知水平

6项研究[9，12，23，25，29-30]报告患者盆底功能障碍症状严重程度与凯格尔运动依从性有关系，其中3项研究[25，29-30]可以提取数据进行Meta分析，结果表明患者症状越重，其依从性越好[OR=2.76，95%CI（2.00，3.80），P＜0.001]，见 图4。11项 研

究[9，15-16，25-32]报告患者对盆底功能障碍及盆底康复的认知水平与凯格尔运动依从性有关系，其中10项研究[15-16，25-32]可以提取数据进行Meta分析，结果显示患者对盆底功能障碍及盆底康复的认知水平越高，其依从性越好[OR=0.24，95%CI（0.17，0.34），P＜0.001]，见 图5。8项 研究[15-16，19，27，29-32]结果 表明有睡 眠障碍的患者依从性低 [OR=3.52，95%CI（3.18，3.89），P＜0.001]，见图6。

2.3.2.3 支持因素

8项研究[9，14-16，19，30-32]报告患者社会支持与凯格尔运动依从性有关系，其中6项研究[15-16，19，30-32]可以提取数据进行Meta分析，结果表明患者社会支持越好，其依从性越好[OR=0.23，95%CI（0.18，0.29），P＜0.001]，见图7。4项 研 究[25，27-28，30]报 告了 医疗支持与凯格尔运动依从性的关系，其中3项研究[27-28，30]可以提取数据进行Meta分析，结果表明医疗支持不足的患者依从性更低[OR=2.94，95%CI（2.06，4.20），P＜0.001]，见图8。3项研究[13，20，22]结果显示没有包含盆底功能障碍疾病医疗保险的患者的依从性低[OR=1.45，95%CI（1.01，2.09），P=0.05]，见图9。7项研究[15，19，25，27-29，31]结果表明无家属监督或医护人员监督的患者，其依从性低 [OR=4.41，95%CI（3.51，5.54），P＜0.001]，见图10。

2.3.2.4 其他因素

7项研究[15-16，19-20，27，31-32]报告患者孕次与凯格尔运动依从性有关系，其中5项 研 究[15，16，19，31-32]可以 提 取数据进行Meta分析，结果表明患者孕次越多，依从性越好[OR=0.34，95%CI（0.25，0.47），P＜0.001]，见图11。自我效能感、健康观念、健康水平、是否忘记锻炼等因素无法提取数据或未有足够的数据进行Meta分析。4项研究[9，14，21，25]表明自我效能感高的患者依从性好；1项研究[23]报告了患者健康观念越好其依从性越好；1项研究[13]表明患者健康水平越高，其依从性越好；7项研究表明[9，13-14，17-18，21，24]忘记锻炼是患者依从性差的危险因素。

3 讨论

3.1 纳入研究总体质量较高，研究结果较为可靠

本研究纳入的文献均明确规定了研究对象的纳入与排除标准、盆底功能障碍疾病诊断以及凯格尔运动依从性的测评，纳入的文献质量评价等级均为中高级，未见明显发表偏倚，具有较高的可信度。本研究的异质性来源主要是来自样本量大小不同、测评工具不同、盆底功能障碍疾病的种类不同以及研究方法不同。

3.2 FPFD患者凯格尔运动依从性较差

本研究显示FPFD患者凯格尔运动总依从率为35%，国内外FPFD患者凯格尔运动依从率均处于较低水平，产后FPFD患者凯格尔运动依从率略高于总依从率。国外研究报告显示64%患者能在短期内坚持凯格尔运动方案，只有23%患者能够长期坚持[10]，本研究结果可能与纳入的产后FPFD患者凯格尔运动方案以短期为主，多数产妇只需要短期内坚持凯格尔运动有关。

3.3 FPFD患者凯格尔运动依从性受多因素影响

3.3.1 高龄FPFD患者更有可能不遵从凯格尔运动

本研究发现年龄是凯格尔运动依从性的重要影响因素，Meta分析结果显示，随着年龄增长患者运动依从性降低。Reed等[23]报告年龄是凯格尔运动依从性的独立预测因素（OR=0.786），Chen等[9]也 发 现 年龄增长对运动依从性有负面影响。在1992年—2008年的一项涵盖998名的FPFD患者的回顾性调查中发现，70%平均年龄为56岁的患者无法进行有效的凯格尔运动，主要原因为盆底肌肉锻炼强度低、静态耐力差、疲乏等[33]，并且高龄患者更易忘记锻炼、对锻炼内容和要求理解差，间接影响了患者的运动依从性[14]。

3.3.2 文化程度高、多孕次的FPFD患者更愿意坚持凯格尔运动

高学历是凯格尔运动依从性的保护因素。马敏等[29]研究发现文化水平低于初中学历的FPFD患者不依从风险是初中以上学历患者的4倍，这说明患者文化水平越低，凯格尔运动依从性越差。随着患者受教育水平的提高，患者对健康知识的关注程度增加，对知识有更好的理解和接受度，其在医疗决策上具有更理智的判断和选择，同时能够主动深入了解相关知识加强自身健康管理[23]。在一项农村老年尿失禁患者凯格尔运动依从性调查中，不能完全理解凯格尔运动相关知识及凯格尔运动方法是导致运动依从性差的主要原因[14]。孕次越多的FPFD患者凯格尔依从性越好。Bø等[34]对17 744名产后女性进行为期6个月的随访，结果显示孕次越多的女性会进行更规律的凯格尔运动，依从性也更高。从认知角度上，患者经历孕产次数越多，对盆底功能障碍和盆底康复知识的了解更加深入，患者会更加注重健康管理；从生理角度上，女性孕产次数越多，尤其是经阴道分娩次数越多，盆底组织的损伤越严重，盆底功能障碍症状越严重，运动依从性反而会更高[35]。

3.3.3 医疗因素对FPFD患者凯格尔运动的依从性具有重要影响

此次Meta分析纳入的3篇文献[27-28，30]中的医疗支持包括医护人员建议、指导和医疗资源利用，结果显示缺少医疗支持与凯格尔运动依从性差关系密切，这与部分研究结果相一致[18，36]，原因可能与凯格尔运动动作要领较难掌握，没有医护人员的反复指导与纠正，不能保证训练有效性有关。国内医护人员很少对FPFD患者坚持康复锻炼的情况进行检查和督促[15]。国外有研究证明，忘记锻炼、锻炼无趣、没有时间锻炼是阻碍患者坚持凯格尔运动的因素，而医护人员监督可以起到提醒与敦促的作用，促使患者完成凯格尔运动[37]。国外患者医疗保险状况是患者运动依从性的重要影响因素，没有包含FPFD治疗的医疗保险的女性参加凯格尔运动意愿低[22]，这与国外医疗政策有关，一定程度上反映了患者医疗费用支付能力对运动依从性的影响。另有研究表明，在评估了多种医疗服务措施后，与医疗经济负担能力有关的障碍是导致患者依从性降低的最常见因素[38]，这与国内学者杨支兰等[14]的研究结果相一致，她发现患者社会经济水平低是凯格尔运动依从性低的危险因素。

3.3.4 提高患者认知水平、加强社会支持能够提高FPFD患者凯格尔运动的依从性

患者对盆底功能障碍疾病和盆底康复的相关知识具有较高的认知水平是患者运动依从性的保护因素[15-16，19，26-32]，王 新 等[39]通 过 调查610位产妇对凯格尔运动的认知、态度和行为水平，发现影响孕妇孕期锻炼频率的主要因素是认知水平，Washington等[13]发现患者对盆底康复的相关知识了解越少，凯格尔运动依从性越低。患者对FPFD的相关知识了解程度越深，对FPFD的不良后果的了解越多，进行凯格尔运动的主动性会越强。社会支持是运动依从性的重要影响因素，与促进健康行为呈正相关。本研究所涉及的患者社会支持主要是家属支持，表现在患者家属对FPFD及凯格尔运动的认知水平提升与监督患者运动两个方面。Chen等[9]通过对106位FPFD患者的调查发现，伴侣的支持对患者凯格尔运动依从性具有积极影响。杨支兰等[14]报告患者家庭不和睦是影响患者运动依从性的危险因素。此外，本研究纳入的与社会支 持 相 关 的6项 研 究[15-16，19，30-32]的研究对象均为产后妇女，结果显示，家属在支持患者进行凯格尔运动的同时主动进行婴儿照护任务，减轻患者负担，会使患者有更多精力管理自身健康。

3.3.5 FPFD患者凯格尔运动依从性受疾病因素影响

FPFD患者症状严重程度会直接或间接影响凯格尔运动依从性，这主要取决于FPFD症状对患者日常生活和生活质量的影响程度[12，23，25，29-30]。以尿失禁为例，尿失禁症状越严重，患者的日常活动、社会交往和外出越受限制，并造成抑郁、沮丧、焦虑等心理负担。基于上述原因，FPFD患者症状越严重，会更加主动寻求缓解症状的医疗措施，因而运动依从性会更高。睡眠障碍导致患者白天的精神状态不佳，因此患者进行凯格尔运动意愿降低，运动依从性降低。由于此次Meta分析纳入 的8篇文 献[15-16，19，27，29-32]研究人群均为产褥期盆底功能障碍患者，可能与婴儿晚上需要不定期喂养母乳，造成产褥期妇女睡眠紊乱有关[31]。

3.4 本研究的局限性

本研究的不足之处：①目前国内外缺少关于探究FPFD患者进行凯格尔运动依从性影响因素的大样本研究，纳入本研究能够提取数据进行分析的文献数量较少；②对于患者凯格尔运动依从性评价工具没有统一，影响了结论准确性；③自我效能感、健康观念、健康水平、忘记锻炼等因素对凯格尔运动依从性的影响，因数据不足无法进行Meta分析，对于以上因素需要更多研究予以验证。

4 小结

本研究结果显示，FPFD患者凯格尔运动依从性较低，其依从性受患者年龄、文化程度、医疗保险、认知水平、社会支持、盆底功能障碍症状严重程度、孕次、医疗支持、睡眠障碍、医护或家属监督等因素影响。受纳入文献数量和质量限制，上述结论需要更多高质量研究进一步验证和完善。针对患者认知水平、社会支持、医疗支持、医护或家属监督等可干预因素，建议：①通过多种形式对患者进行有针对性的健康教育并随访监督，改善其遵医行为，对患者所取得的阶段性锻炼成果表示正向反馈，形成以医院为指导、社区为康复场所、家庭为康复锻炼主体的康复模式；②协助患者增强对PFPD及其康复的认知水平，感知预期益处，促使其主动寻求和接纳来自社会各方面的支持；③家属及医护人员对患者实施全方位监督，督促患者保持运动依从性。