腰椎间盘突出重吸收1 例

周 猷 冯敏山 韩 涛 岳 光 潘珺俊 朱立国▲

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院脊柱二科，北京 100102；3.中国中医科学院望京医院针灸科，北京 100102；4.中国中医科学院望京医院理疗科，北京 100102

腰椎间盘突出重吸收是指在腰椎间盘突出未经任何手术治疗的情况下发生突出组织自发缩小或消失的现象[1]。自1984 年首次报道椎间盘重吸收[2]以来，伴随着影像学技术的逐渐进步，尤其是磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的普及，越来越多的椎间盘突出重吸收病例被发现[3]，临床发现，在同一患者的不同腰椎节段，椎间盘表现出两种不同的现象，这种情况并不多见。2021 年8 月，中国中医科学院望京医院（以下简称“我院”）脊柱二科门诊收治了1 例腰椎间盘突出重吸收患者，该名患者存在两个节段的突出，其中一个节段发生明显重吸收现象。

1 病例资料

患者，男，67 岁，因“腰痛反复发作10 余年”于2021 年8 月4 日就诊于我院脊柱二科门诊。患者10 余年前无明显诱因出现腰痛，每次发作1～2 周可自行缓解，2019 年1 月曾于外院住院，行MRI 检查（图1），诊断为腰椎间盘突出症，拟手术，后因症状缓解未行手术。出院后行红光等理疗，同时进行针灸、甲钴铵及活血药物（三七片）口服治疗1 年余。在劳累及咳嗽、打喷嚏时症状加重，伴有左下肢的寒凉感，无明显下肢疼痛及麻木。既往体健。查体：L3～5左侧棘旁压痛，膝腱反射左侧未引出，右侧正常。巴宾斯基征双侧（-），双下肢肌力正常。辅助检查：2019 年1 月24 日MRI（图1）可见腰椎退行性变；L3～4椎间盘脱出；L2～S1椎间盘膨出、突出；继发椎管狭窄。2020 年9 月14 日MRI（图2）：腰椎退行性改变；L2～3椎间盘变性伴突出；L4～5椎间盘变性伴膨出。2021 年8 月13 日CT（图3）：L3～4，L4～5椎间盘膨出。腰椎退行性变。

图1 2019 年1 月24 日腰椎MRI

图2 2020 年9 月14 日腰椎MRI

图3 2021 年8 月13 日腰椎CT

我院脊柱二科诊断为腰椎间盘突出症。予脊柱Ⅱ号方加减14 付，口服。主要药物组成：牛膝、生杜仲、川续断、桑寄生、路路通、枳壳、秦艽、威灵仙、三七。2021 年8 月18 日，患者复诊，诉服药后腰痛症状较前缓解，仍有左下肢发凉，继续脊柱Ⅱ号方加减14 付，口服治疗。前方去牛膝、路路通、枳壳，加徐长卿。2021 年12 月3 日，电话随访患者，间断按门诊处方抓药服用，下肢寒凉感已消失，偶有腰痛发作，疼痛较前明显减轻，可1～2 d 自行缓解。

2 讨论

国外有研究认为，对于初发的腰椎间盘突出患者，除非症状严重、手术指征明显，否则应给予至少2 个月的保守治疗机会，原因是突出物具有重吸收的潜力，如保守治疗持续无效，则需考虑手术[4-5]。大多数椎间盘的重吸收发生于发病初期的2～12 个月[6]，但也有长达8 年随访后出现重吸收的报道[7]。

椎间盘重吸收现象其机制较为复杂，与炎症反应、细胞因子、基质金属蛋白酶、突出物新生血管出现，以及自身免疫、细胞凋亡、水肿消退等均有关联[8-20]，单一理论较难阐释椎间盘重吸收机制。炎症反应或许是重吸收的第一步，各种细胞因子的调控机制均通过炎症反应参与椎间盘突出的吸收[10-11]。而细胞因子在重吸收中也起到了重要作用。比如血管内皮生长因子[12]能诱导新生血管的形成，肿瘤坏死因子样细胞弱凋亡诱导因子能诱导基质金属蛋白酶的产生，胸腺基质淋巴细胞生成素可诱导免疫活性细胞向椎间盘迁移[10]，碱性成纤维细胞生长因子[13]对椎间盘血管生成及炎症反应均有促进作用等。基质金属蛋白酶主要通过降解细胞外基质来促进重吸收进程[14-15]，其中锌金属蛋白酶不仅降解基质，还可促进新生血管形成[16]。新生血管可由硬膜外脂肪组织长出并穿透突出物[17]，使突出物发生重吸收现象后溶解。

研究发现，使用中药可以促进突出间盘的重吸收进程[20-24]，其主要通过促进炎症进程、细胞因子、促进突出物周围血管生成等作用来促进重吸收。亦有使用针灸、针刀及推拿后发现腰椎间盘重吸收的报道[25-27]。在腰椎增强MRI 影像中，突出物周围出现“牛眼征”（突出物周围的环形强化）是提示其容易被重吸收的重要指征[5]。

本例患者首次核磁显示L3～4脱出，1 年8 个月间断治疗后，复查发现该阶段的脱出已经重吸收，其突出为旁中央型（左侧），发生重吸收年龄在64～66 岁，但本节段脱出的初起发病时间未能得知。

脊柱Ⅱ号方为我院脊柱二科治疗腰椎间盘突出症的基础方。按照徐大椿《兰台轨范》中先辨病、后辨证理论：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生，又当辨其所生之因各不同，而症状所由异，然后考虑其治之法。”结合患者舌象兼症等，再行临证加减。患者年事高，病程长，有肝肾亏虚、经络痹阻之象，治疗加减思路如下：

路路通可祛风湿、通经络，枳壳破气化痰，两者联用可加强祛湿效果。秦艽质润而不燥，祛风湿而不伤阴，威灵仙性猛善走，两者合用可增强祛风通络之功。杜仲、川续断、桑寄生补肝肾、强筋骨[28]。三七可和营止血，通脉行瘀。患者复诊时腰痛缓解但仍有下肢发凉感，遂加辛温之徐长卿，以增强祛风散寒、除湿止痛之效。针灸可以通络止痛，舒筋缓急，调补肝肾，通过取穴调整局部肌肉张力，改善局部血液循环，进而调整关节应力[29]。治筋疗骨病的理念由来已久。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利关节也。”骨骼是人体的支架，乃筋之起止之所；筋刚韧有力，可约束骨骼，使关节运动灵活自如，可见筋骨关系密不可分。有临床观察显示，针灸与中药联用可促进腰椎间盘突出症患者症状恢复[30]。

该案患者L3～5两个节段均有突出，L3～4出现了明显重吸收，而L4～5不明显。研究认为，突出物位移程度越高、髓核游离越远，越容易出现重吸收现象[31]。而患者L3～4节段脱出较远，已下落至L4椎体层面，显示影像学表现符合目前的研究推断。MRI 显示L5椎体终板炎症信号较显著，或有软骨损伤，如果突出物中含有较多终板软骨碎片，可能会影响重吸收进程[32]，CT显示L4～5突出位置有钙化影，这也是一种突出物发生退变的结果，由于更多软骨碎片的存在，发生钙化的可能性会更高[33]。L4～5的重吸收进程或许也已经发生，只是由于某些原因不及L3～4节段明显。而患者虽有明显重吸收现象，且症状缓解明显，但仍存在腰痛偶发，可能与其存在骨关节炎有关。

临床发现，常见腰椎间盘突出患者即使没有明显重吸收现象，其症状也可通过保守治疗缓解，但由于突出物持续存在，患者有可能会反复发作。而重吸收的患者由于突出物的缩减甚至消失，预后将优于突出持续存在的患者[34]。

近年来，由于对重吸收现象的认识逐渐深入，腰椎间盘突出的保守治疗地位逐渐提升，中医药等传统疗法优势明显，但如何以中医药治疗诱导腰椎间盘突出的重吸收进程还有待进一步研究。针灸与中药联用是否可以促进椎间盘的重吸收过程，如促进局部新生血管的生成，继而增强其免疫吞噬反应等，也有待深入。当前，重吸收病例记录不多，且内容较为局限，年龄性别、重吸收时间、重吸收程度等多重因素均需随访跟踪分析。但随着对腰椎间盘突出重吸收这一现象的逐渐认识，可以为临床带来新的诊疗思路，对手术治疗的把关也能更加严谨。