间歇性气压治疗对乳腺癌相关淋巴水肿干预效果的Meta分析

邱楚瑾 宋雨晴 蒋艳

目前，乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤[1]。全球肿瘤数据库2018年的数据显示，女性乳腺癌发病率和病死率分别为46.3/万人和13.0/万人，且呈逐年上升趋势[2]。乳腺癌相关淋巴水肿(Breast Cancer-Related Lymphedema，BCRL)是乳腺癌治疗后最严重的并发症之一，发生率为20%～75%，是指由于手术或放化疗阻碍淋巴循环而引起淋巴液在组织间积聚，导致上肢和腋窝肿胀的一种慢性疾病[3-5]。BCRL可导致患者肢体活动受限、手臂残疾、身体不适、外形改变等，严重影响患者的身、心、社会功能，并为家庭和社会带来巨大经济负担[6]。BCRL的治疗手段可分为保守治疗和手术治疗，保守治疗主要指综合减充血疗法(Complete Decongestive Therapy，CDT)，内容包括：徒手淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage，MLD）、加压治疗、功能锻炼和皮肤护理[7-8]。其他治疗方式还包括药物疗法、疼痛管理、社会心理问题管理等[9]。间歇性气动压缩 (Intermittent Pneumatic Compression，IPC) 治疗仪是一种具有多腔房、序贯性、可调节性的压力梯度泵，其通过袖套反复膨胀和收缩来模仿淋巴管周围肌肉收缩，从而达到指压及按摩的效果，以促进淋巴液回流、减轻水肿。IPC常作为BCRL的补充疗法以提高CDT的效果[10]。目前已有许多研究试图探索IPC设备在防治BCRL方面的优势，然而这些结果仍存在争议：如多项研究显示，气压治疗能有效改善乳腺癌患者术后淋巴水肿症状[11-13]，但部分研究则指出接受气压治疗的干预组患者淋巴水肿症状减轻程度与对照组相比，差异并无统计学意义[14-16]。此外，文献回顾发现，关于IPC设备防治BCRL效果的系统评价文章十分有限，现有相关研究并未就IPC设备对BCRL的防治效果得出最终结论，随着近年来证据不断更新，有必要对相关研究数据进行全面的系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

基于PICOS原则明确本研究循证问题及文献纳入与排除标准，具体如下。①研究对象(Patient，P)：年龄≥18岁的乳腺癌手术患者。②干预措施(Intervention，I)：干预组患者采用IPC设备或IPC设备联合其他措施防治BCRL。③对照组措施(Control，C)：对照组患者除未采用IPC设备外，其余BCRL防治措施与干预组均相同。④结局指标(Outcome，O)。主要结局指标包括：a.淋巴水肿发生率；b.肢体容积减少量或肢体容积减少百分比(Percentage Reduction of Excess Volume，PREV)，PREV=(V治疗前- V治疗后）/V治疗前×100%；c.患肢周径。次要结局指标包括：a.患肢功能(肩关节活动度，上肢上举、旋转、外展功能)；b.主观症状(患肢疼痛、沉重、麻木感等)。⑤研究设计(Study Design，S)：所有涉及IPC设备防治BCRL的随机对照试验(RCT)，以中文或英文发表文献。排除重复发表、数据不可靠或不完整的文献。

1.2 检索策略

计算机检索Cochrane Library、Medline（Ovid）、Embase（Ovid）、EBSCO、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI)、万方和维普数据库，检索时限为从建库至2021年6月30日。检索采用主题词＋关键词相结合的方式，中文检索词包括“乳腺肿瘤/乳腺癌/乳房切除”“气压/间歇性气体压缩装置/空气波压力治疗仪/物理治疗方法/仪器和设备/理疗”“乳腺癌淋巴水肿/淋巴水肿”。英文检索词包括“breast neoplasms/breast tumor/breast cancer/mastectomy”“airpressure/intermittent pneumatic compression device/physical therapy modalities/in strumentation/device/physiotherapy/i nter m it tent pneumatic compression”“breast c anc er ly mphe dema/breast cancer-related lymphedema/edema”。以Medline（Ovid）为例，具体检索策略见图1。此外，文献检索涉及以下几步：检索相关系统评价/Meta分析文献、确定文献检索主题词与关键词、正式开展文献检索和初步筛选。

1.3 文献质量评价

由2名研究者参与文献质量评价，每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准[17]对每项研究的方法学质量进行独立评价，内容包括：①随机分组方法的描述是否充分；②是否做到了分配隐藏；③是否对结局评估者施盲；④结果数据是否完整；⑤是否存在选择性报告；⑥是否存在其他偏倚。完全满足上述标准则认为发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足者发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。以上过程中如遇分歧，则通过重新查找文献和讨论解决，若仍存在分歧由第3名研究者协调解决。

1.4 文献资料提取与分析

2名研究者阅读全文后进行资料提取，内容主要包括样本纳入标准、样本量、分组方法、干预内容、干预时长、结局指标及评定标准。此外，研究间的临床异质性主要体现在肢体体积计算方式（圆锥体积计算法、水置换法）、淋巴水肿诊断方法（上肢周径改变量、上肢体积改变量、上肢皮肤凹陷程度）和关节活动度测量方式（角度测量、高度测量）。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对于分类资料，计算其相对危险度(RR)及其95%CI；对于连续性变量，若测量方法相同则采用加权均数差(WMD)进行分析，若测量方法不同则采用标准化均数差(SMD)进行分析。通过卡方检验确定各研究间是否存在异质性，对同质性较好(P>0.1，I2<50%)的研究采用固定效应模型进行Meta分析；若有统计学异质性(P<0.1，I2≥50%)，但无明显临床异质性，可采用随机效应模型合并分析，必要时进行敏感性分析或亚组分析；若P<0.1且无法判断异质性来源，或无法提取研究数据进行Meta分析，则采用描述性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本情况

初检出相关文献3 001篇，最终纳入13项RCT[11-16，18-24]，其中中文文献7篇（均为预防效果探究），英文文献6篇（均为治疗效果探究），共1 392例研究对象。文献筛选流程见图2，纳入文献的基本特征详见表1。

2.2 纳入研究的质量评价

结果显示，文献质量均为B级。其中7篇[11，13，15-16，19-20，22]具体描述了随机分组方法及过程，但所有研究均未介绍分配隐藏方法；1篇[16]提及了对结局评估者施盲；10篇[11，13-15，19-24]报道了数据完整性；所有研究均不存在选择性报告；除Szuba等[12]的研究外，其余研究均说明了两组患者的人口学资料、BMI、疾病分期、患肢水肿程度、治疗方案、合并症等基线资料具有可比性。

2.3 IPC治疗方法及内容

纳入的13篇文献中，12篇详细描述了IPC治疗防治乳腺癌术后淋巴水肿的干预方法及参数设置。7篇报道了在常规护理基础上加用IPC治疗的干预效果；5篇报道了IPC治疗联合CDT的干预效果；1篇报道了IPC治疗联合MLD的干预效果。IPC治疗通常作为乳腺癌术后常规护理、功能锻炼、手法按摩的联合干预方式，一般于术后1～7天开始用于患肢淋巴水肿防治。关于IPC治疗仪的参数设置及使用频次，多数研究指出压力设置应以患者能承受为宜，通常为60～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次治疗20～30 min，每天1～2次，7～15天为1个疗程，共2～3个疗程。

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2.4 IPC治疗对BCRL的干预效果

2.4.1 IPC治疗对淋巴水肿防治效果的影响

共有12篇文献报道了IPC治疗对BCRL的防治效果，其中，7项研究[13，19-24]评价了IPC治疗对BCRL发生率的影响，5项研究[11-12，14-16]评价了IPC联合CDT治疗对减轻淋巴水肿症状的影响。

（1）IPC治疗对淋巴水肿预防效果的影响：6篇文献[13，20-24]采用肢体周径改变量来诊断患肢水肿情况，且干预方式、测量方法相似，故可合并分析。结果显示，各项研究间无异质性(P=0.68，I2<50%)，采用固定效应模型分析显示IPC用于乳腺癌患肢术后干预能有效预防淋巴水 肿发 生[RR=0.31，95%CI（0.22，0.45），P<0.001]，见图3。

（2）IPC治疗对减轻淋巴水肿效果的影响：5篇文献[11-12，14-16]采用肢体容积改变量来量化患肢水肿好转程度。由于有2项研究[15-16]无法提取或转换数据，故最终纳入3篇文献[11-12，14]进行Meta分析。结果显示，各研究间存在异质性(P=0.002，I2=84%)，原因可能为不同研究的淋巴水肿治疗措施(包括具体干预方式、治疗开始时间、持续时长等)和结局指标收集时间不尽相同。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示IPC治疗不能有效减轻淋巴水肿的严重程度[SMD=3.80，95%CI（-7.01， 14.61），P=0.49]，见图4。

2.4.2 IPC治疗对患肢关节活动度的影响

5项研究[12-13，18，20，23]报道了IPC治疗对患者关节活动度的影响，其中1项研究[12]未报道具体数据，1项研究[18]的数据无法进行转换，不能统一，其余3项研究间有异质性(I2>50%)，分析原因可能为具体干预措施、结局指标测量时间点等不同造成的，故采用随机效应模型进行Meta分析。

（1）IPC治疗对肩关节上举功能的影响：3项研究[13，20，23]评价了IPC治疗对患肢肩关节上举功能的影响，其中2项研究的测量方式为抬高角度，1项研究[13]的测量方式为抬高高度，故不纳入Meta分析。结果显示，IPC治疗后患者的患肢肩关节上举功能与对照组相比差异无统计学意 义[SMD=0.46，95%CI（-0.38， 1.31），P=0.28]，见图5。

（2）IPC治疗对肩关节外展功能的影响：3项研究[13，20，23]评 价了IPC治疗对肩关节外展功能的影响，Meta分析结果显示，IPC治疗后患者的肩关节外展功能与对照组相比差异无统计学意义[SMD=-1.03，95%CI（-2.87，0.81），P=0.27]，见图6。

2.4.3 IPC治疗对患者主观症状的影响

5项研究[11，14-16，18]报告了主观症状结局指标。在Haghighat等[11]、Szolnoky等[14]、Uzkeser等[18]的研究中，接受IPC联合CDT治疗的患者患肢疼痛感、沉重感、感觉异常等症状与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。在Tastaban等[15]的研究中，IPC治疗联合CDT干预组患者的患肢沉重感和紧绷感低于对照组患者 (P<0.05)，但其余主观症状(如疼痛、抑郁)的组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4.4 IPC治疗对患肢周径的影响

2项研究报道了IPC治疗对患肢周径具体值变化的影响。曹方凝等[19]的研究显示，干预组患者在接受IPC治疗后腕横纹、腕上10 cm、肘横纹、肘横纹上10 cm处的周径均小于对照组(P<0.05)。在Uzkeser等[16]的研究中，干预后两组患者的腕部、掌指关节、前臂、手臂周径均比基线时明显减小(P<0.05)；干预7周后，IPC治疗组患肢各处周径均明显减小(P<0.05)，但对照组仅有腕关节处周径明显减小（P<0.05）。

3 讨论

3.1 IPC治疗可有效预防乳腺癌相关淋巴水肿发生，建议术后常规应用

目前，常见的乳腺癌相关淋巴水肿防治方法还存在许多不足之处，如患肢抬高角度不够，按摩和功能锻炼方法、力度欠佳等。IPC设备作为一种对水肿肢体进行间歇性加压按摩的机械方法，早在20世纪50年代开始就用于水肿治疗，并常与其他集束化干预措施一起使用，且被多项研究证实是一种可靠有效的消肿治疗手段[25-27]。本研究结果也显示，乳腺癌患者术后使用IPC设备可降低BCRL的发生率，并有效降低患肢肿胀程度。然而，对于已出现淋巴水肿的患者而言，在CDT的基础上加用IPC设备并不能减轻水肿症状，这可能与乳腺癌相关淋巴水肿的严重性、难治性有关；此外，CDT作为治疗淋巴水肿的有效方法，可通过多种干预措施（手法引流、加压治疗、功能锻炼、皮肤护理等）促进淋巴回流、减轻水肿，因此在其基础上加用IPC设备可能并无进一步的改善效果[7]。综上，IPC设备可作为预防乳腺癌术后淋巴水肿的重要干预手段，除术后住院期间常规应用外，患者出院后也可在家中自购设备继续使用。有研究指出，IPC设备在低至中度压力范围内耐受性良好，且对于许多患有慢性淋巴水肿的人来说，它是一种安全有效的干预措施[27]。考虑到人口老龄化、医疗资源短缺的现状，这类临床效用良好、可由使用者便捷操作、应用安全的举措是非常具有应用价值的。

3.2 IPC治疗对主观症状及关节功能的改善仍需要进一步研究

乳腺癌术后患者一旦发生淋巴水肿，还易出现BCRL引起的一系列问题，如患肢不适、活动受限、疼痛、心理障碍等，严重影响患者的生活质量[28]。本研究通过对纳入文献进行分析，发现IPC设备的运用对BCRL患者主观症状的改善仍存在争议，尤其是患肢感觉异常方面，仅有1项研究发现BCRL患者接受IPC设备联合CDT干预后，患肢沉重感和紧绷感获得改善[15]，其余2项研究均为阴性结果。因此，有关IPC设备对BCRL患者主观症状的影响还需要进一步研究证实。对于患肢肩关节功能，本研究Meta分析结果显示，在乳腺癌术后常规护理的基础上应用IPC设备并不能进一步改善患肢外展及上举功能，分析原因可能也与在综合干预的基础上叠加使用IPC设备效果不显著有关；此外，本研究纳入的相关文献较少，效用定论有待商榷。

3.3 本研究局限性及展望

本研究纳入文献多为中等质量，且样本量较小，研究结果可能存在偏倚，因此需要谨慎看待本研究结论。此外，BCRL预防效果研究均来自国内，治疗效果研究均来自国外，可能存在漏检，也可能与中西方文化及观念差异有关——西方国家注重避免过度治疗，因此研究侧重于发病后的干预；而中国人则看重未雨绸缪，因此预防效果研究较多。尽管目前的临床研究表明，IPC治疗可预防乳腺癌术后淋巴水肿发生，并在一定程度上改善并发症状，但与集束化护理措施相比并无显著优势，因此，在选择BCRL的干预措施时，还应该考虑到成本效益和患者意愿等多个方面。最后，本研究结论仍需更多来自不同国家和种族的大样本、多中心、高质量随机对照研究进一步证实和修正。