MRKH综合征治疗进展

孙朋星，谭爱丽，洛若愚

MRKH综合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome,MRKH)是罕见的女性生殖道畸形，胚胎发育时因副中肾管发育不全导致的先天性子宫或宫颈缺失、阴道发育不全，核型正常(46,XX)，发生率约为1∶4 000～1∶5 000。根据是否合并生殖道以外的畸形将其分为两型，I型为单纯型，最常见,表现为生殖系统发育不全；Ⅱ型为复杂型，临床罕见，表现为泌尿生殖系统、骨骼系统等多系统发育畸形[1-2]。MRKH综合征患者子宫发育异常，因此无月经来潮，但卵巢排卵功能正常，性激素水平正常，第二性征发育正常。由于阴道缩短甚至缺失导致患者无法进行性生活，因此临床治疗以阴道重建为主，分手术与非手术治疗。据报道国内外已有近20例MRKH患者接受子宫移植术并成功生育后代[3]。因该病在临床并不常见，较多临床医生对其治疗方法知之甚少，本文将针对MRKH综合征的治疗方法进行总结，以供临床医生参考。

1 非手术治疗

MRKH综合征患者可通过反复阴道顶压重建阴道，该方法无创、价廉，医师经简单培训即可开展。美国妇产科学会(ACOG)推荐非手术治疗作为成年患者阴道重建的一线治疗[1]。阴道顶压法分为Frank法、Ingram法及T型带顶压法。Frank法是最早在1938年采用直径不同的圆棒状模具沿阴道轴顶压阴道前庭，在尿道直肠间隙之间形成阴道的方法。Ingram于1981年提出自行车坐凳顶压法，以身体自重作为主要动力，且保护了患者隐私。但这两种方法限制了治疗的场地，2014年印度学者发明了T型带顶压法。患者穿戴T型模具，不影响患者日常生活，依从性高。

解剖学上重建阴道的成功标准为阴道长度达6 cm以上，但ACOG建议应更关注功能上的成功，即患者自觉舒适的性生活[1]。非手术治疗扩张阴道法成功率高达90%以上[1]，其中T型带顶压法成功率高于Frank法及Ingram法[4]。学者对保守治疗后患者性生活质量进行评估，发现与手术治疗患者的性生活质量差异无统计学意义，但性交痛发生率高，性高潮方面也劣于手术治疗[5]。阴道扩张法在治疗中由于模具摩擦易发生黏膜出血、疼痛、泌尿系感染等[4]，有学者提出在治疗过程中可辅助药物治疗，如止痛剂、雌激素乳膏等，显著增加了患者的依从性及耐受性，但最终顶压效果无明显改善[6]。有少数患者由于操作不当如错误的顶压方向或长时间顶压引起组织缺血甚至引起膀胱或直肠损伤。因此无论患者采取何种方法，在治疗前都需要接受专业医师的指导，确定阴道前庭位置及正确的顶压方向，选取适合型号的模具，在治疗过程中根据具体情况更换模具型号，直至患者建立规律的性生活。

2 手术治疗

阴道顶压法在国外作为MRKH综合征患者首选治疗方案，但手术治疗是国内最主要的治疗手段。为达到更佳的临床效果，国内外学者对手术方式进行了探索及改良。

2.1 提升前庭黏膜重建阴道

Vechietti阴道成形术是一类将前庭黏膜提升形成人工阴道的经典术式，原理与阴道顶压法相似，分离膀胱-直肠间隙并放置牵引线，置入阴道模具，持续对阴道前庭黏膜进行压迫形成人工阴道。Vechietti术创伤小，操作相对简单[7]，保留了女性正常外阴，阴道前庭无切口，未损伤神经血管，缩短了治疗时间，但要求术者具备一定的解剖学基础，否则在分离膀胱直肠间隙时可能会损伤膀胱直肠。而术后提拉牵引线时会引起疼痛、排尿困难，操作不当甚至导致黏膜组织缺血坏死。

2.2 造穴法内衬移植物重建阴道

造穴法阴道成形术是针对MRKH综合征患者的一类经典的术式，术者需先在膀胱、尿道及直肠间隙之间形成隧道，根据造穴后阴道壁内衬材料不同一般可分为以下几种手术方式。

2.2.1 腹膜代阴道成形术 1969年Davydov提出了选取腹膜作为人工阴道的材料来源，因腹膜组织可由自身取材，具有极佳的弹性及伸展性，且因腹膜更易化生为阴道上皮类似组织，因此引起学者重视。随着腹腔镜技术不断发展，2001年由深圳罗湖医院创建了罗湖术式，开始将开腹手术改进为腹腔镜下腹膜代阴道成形术，现罗湖术式包括罗湖Ⅰ式、Ⅱ式，并在罗湖Ⅱ式的基础上改良形成了罗湖Ⅲ式及Ⅳ式，临床应用最广泛的罗湖Ⅱ式常应用于合并子宫发育不全的先天性无阴道患者。手术时间短、出血少，该术式形成阴道后外阴形态正常，弹性好，色泽粉红，无阴道挛缩狭窄，性生活质量高[8]。

2.2.2 肠管代阴道成形术 临床上肠管代阴道手术应用广泛，常选取回肠或乙状结肠，早期也有学者使用直肠，但手术难度大，生活质量低，已被淘汰。Baldwin于1907年提出回肠代阴道成形术，为临床治疗提供新思路。回肠代阴道成形术重建的人工阴道黏膜润滑，色泽鲜红且分泌物气味低，术后能获得满意的性生活[9]。1914年Ruge报道了以乙状结肠代阴道成形术成功的案例。李海萍等[10]报道了49例MRKH综合征患者接受乙状结肠代阴道成形术，结果表明该术式安全性高，重建的阴道因肠管黏膜层分泌功能而具有较好的湿润度，阴道壁弹性佳，具有满意的阴道长度及宽度，术后性生活满意度高，且肠腔宽敞术后无需放置阴道模具，阴道狭窄发生率低。选取肠段作为重建阴道的材料，术前需行充分肠道准备，手术范围大，手术费用增加，术后可能发生肠道吻合口瘘、狭窄、出血、感染等并发症。若术中分离的肠段未保留良好的血供，术后可能会发生人工阴道的坏死。王丽娜等[11]发现与传统腹腔镜相比，单孔腹腔镜联合阴道造穴术式缩短了手术时间，术后性生活质量无明显改善。单孔腹腔镜的优势在于利用自然腔道操作符合年轻女性微创美观的审美要求，但单孔腹腔镜也对术者提出了更高的技术要求，且操作器械之间相互干扰增加了手术难度。

2.2.3 其他自体组织代阴道成形术 除了上述临床广泛采用的自体组织，有学者采用其他组织代阴道成形术，如大腿或腹部等部位的皮片、带蒂皮瓣、颊粘膜等。选取自体皮片作为阴道内衬组织常出现性交时阴道干涩疼痛，且取材部位瘢痕形成，影响美观。带蒂皮瓣成形阴道后可能出现毛发生长，需预先去除毛发。而颊粘膜取材受限，在取材时需注意避免损伤深层肌肉血管神经等，因此临床应用受限。

2.2.4 异体材料代阴道成形术 MRKH综合征患者手术重建阴道除选取自身组织外，有研究报道选取了异体材料重建阴道。Sarwar I等[12]对27例接受羊膜代阴道成形术的患者进行长达20年的观察发现患者术后均获得满意的性生活。国内学者报道了20例选择孕中期终止妊娠的胎儿皮片，术后取得了满意的治疗效果[13]。但取材涉及伦理问题，临床推广受限。

2.2.5 生物材料代阴道成形术 随着生物组织工程技术不断发展，利用合成生物材料作为重建阴道的内衬材料也逐渐被推广应用，包括人造真皮、Interceed等。一项研究报道了患者接受生物材料及腹膜代阴道成形术，发现两组术后FSFI评分差异无统计学意义[14]。国外也将Interceed应用于阴道成形术，认为Interceed可能是未来阴道成形术中最具潜力的替代品。选取生物材料重建阴道能缩短手术时间，减少术中损伤，加快术后恢复，减少术后出血感染等风险。

2.3 基于副中肾管遗迹重建阴道

Sheares阴道成形术是一种通过扩张副中肾管遗迹形成人工阴道的术式，该术式仅适用于存在副中肾管遗迹的患者。操作较简单、成功率高、损伤小、出血少、不改变盆腔结构且无体表伤口，但术后需长期佩戴阴道模具以预防阴道挛缩[15]。国内外学者通过总结经验发现Sheares手术可获得令人满意的阴道长度，且发生脏器损伤及阴道挛缩者少[15]。因此该法值得推广。

2.4 阴唇皮瓣切开重建阴道

William手术是一种无需分离尿道-直肠间隙，仅需切开大阴唇及部分会阴缝合外阴重建新阴道的手术方法，该法重建的阴道方向不同于正常阴道，且术后外阴形态改变，但该法操作简单，损伤尿道及肠管风险极低，术后无需长期佩戴模具，经短时间恢复后即可进行性生活。国外学者报道William手术重建人工阴道成功率高达100%，且术后性生活满意度也达94.5%[16]，因此该法也值得推广学习。

2.5 子宫移植手术

由于MRKH患者卵巢发育正常，可正常排卵，因此这类患者有潜在的生育可能。子宫移植及代孕的出现为MRKH患者带来生育希望，但目前代孕在我国未得到法律许可。2011年首次报道了MRKH患者接受子宫移植手术，术后可有正常月经来潮[17]，但至今未见其生产相关报道。2014年瑞典学者发布了全球首例MRKH患者子宫移植术后活产的病例，1例35岁的患者接受了来自其61岁近亲属的子宫，术后正常月经来潮，于术后1年行胚胎移植，于孕31周生产一活男婴，Apgar评分可[18]。2015年我国首例MRKH患者接受子宫移植术，并于2019年生产一活男婴[19]。前期多项报道中供体子宫均来自活体，而2016年巴西学者进行了1例接受死者供体移植的MRKH患者，并于2017年经剖宫产分娩一活女婴[20]，这一成功案例更为子宫移植术供体来源打开了新途径。尽管目前子宫移植术仍处于临床试验阶段，但随着医疗技术进步，相信未来MRKH综合征患者生育后代的愿望都可能被实现。

3 其他治疗

部分MRKH综合征患者表现为功能性始基子宫，青春期后可出现周期性下腹痛，如子宫腔发育较大，可选择手术治疗实现子宫及阴道相通。目前针对这一情况开创的罗湖Ⅲ式手术已有成功案例[21]。如患者合并生殖系统以外的畸形，则需请相关科室共同诊治，必要时手术矫正畸形。MRKH综合征患者治疗周期长，国外为此开设了专病门诊，对患者进行管理和随访，极大地提高了治疗效果。 张静等[22]发现MRKH综合征患者存在不同程度心理障碍，针对性的心理护理可帮助患者缓解负面情绪，提高生活质量。国外研究人员指出包括临床与心理学医生在内的MDT干预对接受阴道重建的重要性，将治疗重点由解剖结构的重建转移到对患者整体的关注[23]。

MRKH综合征患者在妇科是一类特殊且少见的群体，因此临床医生在接诊这类患者时不仅要有扎实的理论及手术基础，根据患者个体情况选择适宜的治疗手段，同时也应意识到患者心理健康对治疗的重要性，并注重患者的知识宣教及全程管理。