高血压患者认知衰弱评估及影响因素的研究进展

赵洋 周洁 耿朝辉

上海中医药大学护理学院，上海 201203

高血压是我国常见的慢性心脑血管疾病，极大地增加了居民罹患认知障碍的风险，随着高血压病程进展，其认知功能受损的风险也会进一步增加［1-2］。当机体认知功能受损并发生理衰弱时，即属于认知衰弱范畴，老年高血压患者因机体易损性和认知功能受损风险均显著增加，是认知衰弱的高发人群［3］。据调查，认知衰弱在中国老年高血压人群的发病率不容小觑，为9.8%～24.5%，引发了失能、痴呆、死亡等消极结局［4-5］。2019版老年高血压管理指南初次从专业角度阐述了老年高血压这一特定群体进行衰弱及认知功能评估的重要性，若能够对老年高血压患者进行早期认知衰弱识别，可较大程度上减少其致残率和机体功能障碍发生率［6］。然而，目前国内对于高血压与认知衰弱之间关系的探索较少，研究类型也多为单一的横断面研究。基于此，本文旨在综述认知衰弱的概念界定及评估工具的选择，总结高血压患者认知衰弱的影响因素，以期提高医护人员对高血压患者认知衰弱的认知，为优化评估工具、制定护理干预措施提供理论依据。

认知衰弱的概念

认知功能障碍是指大脑高级功能异常，包括视觉、记忆、言语、抽象思维、认识能力的降低［7］。轻度认知功能障碍（MCI）是未被确诊为痴呆但认知功能随年龄增长不断减退的进程，是痴呆的早期状态［8］。衰弱是指由于老年人生理储备功能减退，引起机体易损性增加、抗应激功能下降的非特异性状态，包括躯体生理、心理社会和精神状态3个方面的衰弱［9-10］。研究显示，衰弱和认知功能障碍之间存在交互影响，认知功能受损会导致衰弱的易感性增加，衰弱也可能增加认知功能受损的风险，因此，同时评价衰弱和认知功能更有利于监测老年人健康状态，从而推动了认知衰弱这一概念的产生［11-12］。

2013年国际营养与衰老协会（IANA）和国家老年学与老年病学协会（IAGG）于瑞士首次对认知衰弱概念进行界定，即排除临床诊断为阿尔茨海默病（AD）或其他痴呆后，同时存在生理衰弱和认知障碍［临床痴呆评定量表（CDR）=0.5分］的异质性老年临床综合征［13］。2015年中国学者Ruan等［14］通过潜在机制研究对认知衰弱进行了重新界定，即排除AD或其他痴呆后，出现由生理因素引起认知功能障碍（CDR≤0.5分）的异质性老年临床综合征，并且将其分为潜在可逆性和可逆性2个分型。然而由于CDR评估较为繁琐，在临床应用较为局限。2018年韩国学者Won等［15］再次对认知衰弱进行了重新界定，将其定义为在工具性日常生活活动能力量表（IADL）评估中无依赖，且生理衰弱在任何认知功能测试中评分低于相同年龄、性别及教育程度1.5个标准差，自此，认知衰弱中有关认知功能的评估不再仅依靠于单一的CDR，操作变得更加简洁轻便。然而，截至目前认知衰弱的概念目前仍缺乏较为一致的公认标准，探索针对不同亚人群的认知衰弱定义仍是当前亟待解决的研究热点之一。

认知衰弱的评估工具

有效的认知衰弱评估及筛查工具有助于早期识别老年人不良健康结局的风险，从而为针对性提供个性化干预措施提供借鉴［16］。然而，目前认知衰弱评估工具的开发与验证正在探索阶段，缺乏标准化的认知衰弱评估工具，现阶段对认知衰弱的评估多为联合使用生理衰弱及认知功能评估量表进行，不同的测量量表对认知衰弱的识别具有一定差异性。

1、生理衰弱评估工具

生理衰弱的主要特征是机体力量及耐力减少、生理储备降低和死亡风险增加。最常用来评估生理衰弱的身体成分为躯体功能和步速，其次是体质量、日常生活活动能力和营养状况［17］。研究者惯用的衰弱评估工具主要有以精确测量指标为基础的Fried衰弱表型（FP）和累积评估数值为基础的衰弱指数（FI）［18］。FP包括不明原因的体质量降低，自述疲乏、低步速、低握力、低体力活动5个躯体相关结局指标，而这5项指标的定义无准确的标准，2017年我国衰弱指南对该问卷进行了推荐并整理出具有普适性的国内结局指标判断标准，即符合判断标准中的3项及以上为衰弱、不足3项为衰弱前期、其余则为健康老人，可通过患者自评或研究者观察来进行评估［9］。FI的评估指标没有明确规定，大致包含30～92个可能存在生理缺陷的指标，如疾病、症状、异常检验结果等，最后，衰弱指数的计算是通过将存在健康缺陷的指标数除以评估指标的总数目，FI≥0.25为衰弱，FI=0.09～0.24为衰弱前期，FI≤0.08为健康老人［19］。研究显示，在衰弱相关研究中FP和FI作为衰弱评估工具的使用率分别为69%和12%［20］。另外，还有适用于临床筛查的自我报告型问卷衰弱（FRAIL）量表，不良结局预测能力较高的等级评定量表临床衰弱水平量表（CFS）等［21-22］。此外，有研究还发现通过整合腰臀比、白蛋白、高敏感C反应蛋白、血清25羟维生素等生物标记物也可用于衰弱的识别［23-24］。

值得注意的是，目前衰弱评估工具较为丰富，但部分评估工具在评估时多全面涵盖了衰弱的生理、心理、精神3个维度。因此，基于认知衰弱的定义，在认知衰弱评估工具的选择上，需要考虑该评估工具所描述的衰弱定义及测量内容，选择针对生理衰弱这一维度的衰弱评估工具进行使用。

2、认知功能评估工具

为了有效控制认知衰弱所引发的不良健康结局，IANA-IAGG倡导将认知功能评估范围扩大至所有衰弱患者［25］。认知功能评估是指对患者的知觉、注意、记忆、语言、执行能力等方面进行的评价，区别于生理衰弱评估的是认知功能评估的量表数量繁多，对认知损害的定义也不尽相同，具有较强的异质性［26］。IANA-IGAA专家小组推荐使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简明精神状态量表（MMSE），阿尔茨海默病评定量表-认知量表（ADAS-Cog）和速度处理测试来识别认知衰弱［25］。在现阶段认知衰弱研究中，多侧重于使用MMSE、MoCA来进行认知功能评估［27］。MMSE量表共30题计30分，包括定向力、信息记忆、注意力、计算力、语言能力5个维度［28］。认知受损的判定标准为：文盲组<19分，小学组<22分，中学或以上组<26分［29］。MoCA量表共14题计30分，涵盖视空间、执行功能、语言流畅性、注意和计算、延迟记忆、抽象推理、定向力、命名等领域，认知功能障碍的判定标准为：文盲组为≤13分，小学组≤19分，初中及以上组≤24分［30-31］。

综上，目前仍需联合衰弱与认知功能2类评估工具来对认知衰弱进行评估，且不清楚准确识别认知衰弱的最佳工具组合，认知衰弱的评估存在一定的局限性。除此以外，仍缺少对不同疾病情况下认知衰弱的特异性测评工具。高血压作为认知衰弱的独立危险因素，会增加老年患者罹患认知衰弱的风险［32］。为了能够向高血压患者提供针对性的认知衰弱干预，还要进一步探讨更符合高血压患者的认知功能筛查和标准化测评工具。

高血压患者认知衰弱影响因素

1、人口、经济学因素

1.1、高龄 高龄在加速高血压进展的同时，对认知衰弱也起了重要的推进作用。研究显示，年龄≥80岁是高血压患者认知功能功能障碍的独立危险因素，且对于高血压患者来说，越高龄的老年人其认知衰弱的患病率也就越高［4，33］，可能与高龄老人身体机能、视听力、学习记忆力均显著降低，导致生理衰弱及认知功能持续降低有关。

1.2、低文化程度 越低文化程度的老年人存在认知衰弱的可能性更高［34］。国内外多项认知衰弱相关研究结果显示，低文化程度是认知衰弱的危险因素之一［35-36］。究其原因可能是文化程度较低的患者其疾病知识储备较少，疾病预防能力及治疗依从性均低于常人，导致其机体功能及认知水平也随之较差。

2、健康、行为因素

2.1、营养不良 营养状态与衰弱及认知功能有着较强的相关性，营养不良或有营养不良的风险与明显增加的衰弱风险及认知功能障碍有关［37-38］。有研究证实，营养不良为高血压患者认知衰弱的独立危险因素，在患有认知衰弱的高血压患者中观察到了异常高的营养不良发生率［4］。这可能是因为营养不良导致机体认知功能机体抵抗力下降，因此在同时伴有高血压等慢性疾病时，其罹患认知衰弱的风险也就更高。

2.2、多病共存 共病可以导致衰弱和认知损害的风险同时增加，因共病导致患者服药数量及药物种类、不良反应增加，对患者躯体功能和认知能力造成损害，继而形成恶性循环，导致认知衰弱的发生也随之升高［39-40］。研究显示，高血压合并认知衰弱的患者有更高的多重用药比例，提示我们多病共存对高血压合并认知衰弱有重要的负面影响［4］。

3、心理、社会因素

3.1、抑郁 心理健康状态较差的老年人更有可能罹患认知衰弱，当衰弱患者同时患有抑郁时会加速认知功能的下降，导致认知衰弱的发生［41］。研究显示，抑郁患者认知衰弱患病率是无抑郁者的5.2倍［40］。同时，我国学者Wang等［5］的研究表明，抑郁是老年高血压患者认知衰弱的危险因素，患有抑郁症的老年人高血压患者更容易患认知衰弱。可能是由于老年抑郁患者持续缺乏体育锻炼和人际交往，最终加剧认知能力下降和衰弱的发生。

3.2、低社会支持 个体在较低的社会支持环境中很难保持良好的身体活动与正向情绪，会增加其躯体衰弱及认知功能受损程度，增加罹患认知衰弱的风险。研究发现，社会支持度高是认知衰弱的保护因素，社会支持既可以改变人的情感思维，又可以通过生物机制、心理社会活动来影响人的躯体健康［42］。而社会支持较差的老年人社会活动较少，言语交流及体育活动量无法满足其身心需要，会增加认知衰弱的发生［43］。

小结与展望

综上所述，高血压患者认知衰弱的发病率较高，且随着年龄、营养不良程度、共病程度、抑郁程度、低社会支持程度等增加而增加，值得引起广泛关注。若能及时有效地进行认知衰弱识别，有利于早期纠正不良健康结局，有效改善老年高血压患者功能状态。然而，目前对于认知衰弱的评价尚无标准范式，且缺少针对高血压患者的特异性认知衰弱评估工具，此外，高血压患者认知衰弱的研究多局限于医院、社区内的横断面调查性研究，未来建议扩大研究范围至居家、养老机构等，并且针对高血压这一特定人群开展纵向追踪研究，更好地探索显著影响高血压患者认知衰弱的预测因素，为认知衰弱的早识别、早干预提供参考依据。