输尿管镜内置不同管径输尿管导管引流在输尿管结石治疗中的应用

谢杰 王强东 董振佳 肖旭

经尿道输尿管镜碎石术(URL)是治疗输尿管结石常用方法之一，采用内置/旁置输尿管导管引流行输尿管镜钬激光碎石术具有手术时间短、术后并发症少等优点。袁秦波等[1-2]、谢杰等[3]应用输尿管镜内置4F输尿管导管治疗输尿管上段结石以及感染性输尿管结石，取得满意疗效。本研究纳入输尿管结石病人68例，分别采用内置4F输尿管导管与内置5F输尿管导管行输尿管镜碎石治疗，比较两组围手术期指标、结石清除率及术后并发症发生率。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2020年1月～2021年3月间我院治疗的结石病人68例，排除双侧输尿管结石、输尿管结石伴同侧肾结石。根据内置不同管径输尿管导管分为两组，4F组32例，5F组，36例。两组病人性别、年龄、结石最大径、合并尿路感染等比较，差异无统计学意义(表1)。病人均知情同意。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.内置4F输尿管导管(剪去头端)输尿管镜碎石术：病人取截石位，在3F输尿管导管引导下向患侧输尿管插入F8/9.8输尿管镜，抵达结石所在部位后，退出3F输尿管导管，将4F输尿管导管与200 μm激光并列插入输尿管镜操作通道。持续低压灌注下，设置钬激光功率(1.0 J，15 Hz)进行碎石。

2.内置5F输尿管导管(剪去头端)输尿管镜碎石术：病人取截石位，在3F输尿管导管引导下向患侧输尿管插入F8/9.8输尿管镜，抵达结石所在部位后，退出3F输尿管导管，将5F输尿管导管与200 μm激光并列插入输尿管镜操作通道。持续低压灌注下，设置钬激光功率(1.0 J*15 Hz)进行碎石。直视下将结石碎至2 mm以下，碎石结束后留置6F双J管。出院前查KUB，4周后复查评估碎石效果，双J管2～4周后拔除。术后预防性应用抗菌药物24小时，血、尿培养阳性者根据药敏结果适当延长抗菌药物应用时间。

三、统计学方法

结果

两组病例均成功碎石。5F组最高肾盂压力、输尿管导管引流液温度、堵管次数、结石最大位移距离低于4F组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间、结石清除率、发热率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后均无输尿管穿孔、黏膜撕脱发生。所有发热病人经积极抗感染治疗后均痊愈，结石上移病人进一步行输尿管软镜或PCNL术成功碎石，术后3～6个月复查结石无残留。见表2。

表2 两组手术相关比较

讨论

URL经自然腔道碎石，手术创伤小、住院时间短、术后快速康复，但存在术中肾盂压力高、碎石成功率偏低、术后易感染发热等[4-5]。目前临床上多采用头高臀低位、改良截石位[6]、应用结石封堵器、阻石篮等防止结石上移，提高碎石率，但阻石篮、结石封堵器等医疗耗材成本较高。

输尿管导管被广泛应用于各种输尿管镜检查和手术，价格低廉，操作便捷。我们应用内置4F输尿管导管联合200 μm激光治疗输尿管上段结石及感染性结石，与饶大庞等[7]等报道疗效相似。本研究应用的输尿管镜操作通道呈椭圆形，可以轻松并列置入5F输尿管导管和200μm激光光纤,而不影响输尿管镜进水，大管径输尿管导管引流使出水更加通畅，形成良好水循环，有助于保持更清晰视野，缩短手术时间，进一步降低术中肾盂压力。

术中、术后感染是URL手术常见并发症。研究表明，URL感染与术中最高肾盂压力及持续时间呈正相关[8-10]。有研究表明，感染与手术时间相关[11]。在传统输尿管镜手术中，为保持术中肾盂低压，常采用进水低压灌注的方法，但单纯低压灌注存在视野不清无法连续碎石、延长手术时间、碎石时结石周围局部温度升高易损伤输尿管等缺点。我们采用内置4F/5F导管持续引流，良好的水循环可保持进、出水平衡，灌注泵持续低压灌注进水，出水可将部分结石粉末冲出，始终保持清晰视野，缩短手术时间。因此，两组手术时间短、结石清除率均较高。但是，由于5F输尿管导管内径更粗，可减少结石粉末堵管次数，引流更加通畅，可保持更清晰视野下碎石，降低肾盂压力。在两组最高肾盂压力均低于35 mmHg返流界限值情况下，5F组术中最高肾盂压仅为(21.5±3.0)mmHg，明显低于4F组，差异有统计学意义，理论上可进一步减少术后感染发热可能。本研究结果表明，5F组术后发热率低于4F组，可能与两组手术时间较短、发热率均低、样本量较小有关。

输尿管狭窄是输尿管镜术后较为严重并发症，可造成肾盂积水、肾单位丢失，往往需要再次手术恢复输尿管通畅。输尿管狭窄可能与术中机械损伤、钬激光直接烧灼输尿管、输尿管镜碎石时产生高温损伤输尿管等因素有关，随着输尿管镜碎石技术的逐渐成熟，机械损伤、直接烧灼损伤越来越少。当人体内局部组织温度>60 ℃时，组织蛋白变性可造成不可逆性损害[12-13]。梁慧等[14]通过体外模型测定输尿管镜钬激光碎石时可迅速将水温升高至60 ℃以上，使局部水温过高导致输尿管黏膜损伤的理论进一步得到证实。我们采用内置4F/5F输尿管导管引流，持续通畅的进水、出水循环可将碎石时激光产生的热量带走，避免输尿管局部高温的产生。因此，术中需密切观察输尿管导管末端出水情况，一旦发生堵塞，立即采用冲洗或更换输尿管导管来解决。本研究采用温度记录仪测量两组输尿管导管末端引流液温度，虽然不能等同于结石周围局部水温，但是根据热传导原理，引流液温度差异根源于结石周围水温差异。研究结果显示，5F组输尿管导管管径更粗，输尿管导管堵管次数少于4F组，引流液温度低于4F组，且差异有统计学意义。因此，我们可以推断出5F组结石周围局部温度更低，有利于减少术中输尿管损伤可能，降低术后输尿管狭窄发生率。

结石移位至肾盂残留也是输尿管镜治疗输尿管结石特别是上段结石常见并发症之一[15]，往往需改行输尿管软镜或PCNL术进一步碎石。我们应用内置4F/5F输尿管导管持续引流，形成自身水循环，清晰视野下行原位碎石，减少结石上移，并根据输尿管导管刻度测量结石上移距离，以达到量化指标。术中测定两组结石上移距离均较小，由于5F组出水更为通畅，故5F组最大上移距离低于4F组，差异有统计学意义。此研究有助于明确距肾盂多远的上段结石适合本术式，即输尿管镜治疗输尿管上段结石至肾盂的最小安全距离。

综上所述，输尿管镜内置5F/4F输尿管导管钬激光碎石术治疗输尿管结石方法便捷、简单易行，手术安全性高，且不额外增加病人的经济负担。内置5F输尿管导管可取得更好视野，降低最高肾盂压力及输尿管导管引流液温度，减少结石上移可能。