临床药学服务沟通的基本技能与模型应用

卢盼攀 李海昕 曾锐峰 邓志玲 梁旭健 陆益婷 徐志杰

（1.台州市立医院全科医学科，浙江 台州， 318000；2.西安交通大学第一附属医院药学部，陕西 西安， 710061；3.广州市增城区荔城街社区卫生服务中心内科，广东 广州， 511300；4.中山大学附属第八医院全科医学科，广东 深圳， 518033；5.浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，浙江 杭州， 310016；6.同济大学医学院全科医学系，上海， 200092；7.浙江大学医学院附属第二医院全科医学科，浙江 杭州， 310009）

临床药学服务是药学人员（特别是临床药师），利用其临床药学知识和临床药物治疗经验，直接向患者提供以优化药物治疗、改善健康状况和生活状态以及预防疾病为目标的一类服务[1-2]。临床药学服务旨在推进药物合理使用，提高人们的健康水平，节约卫生资源，其服务对象为整个社会群体[3]；同时也对药师沟通能力提出了较高的要求。研究表明，良好的药师-患者沟通（以下简称“药患沟通”）对临床药学服务提高患者用药依从性、建立和谐医患关系与改善治疗结局具有重要意义[4-7]。然而，多数涉及药患沟通的研究仅涉及沟通技巧及意义的叙述，仅有少数学者使用模型构建临床药学服务的有效沟通模式[8-9]。

本文通过阐述临床药学服务沟通的基本技能以及药物相关咨询框架（Medication-related consultation framework，MRCF）在临床药物服务中的应用，旨在为提升临床药学服务人员沟通的技能水平提供借鉴。

1 临床药学服务中沟通的价值

1.1 指导患者合理用药

随着药品种类的增加和药物在人群中使用增多，药物不良事件的发生率也逐渐升高[10-11]。药物不良事件的发生不仅直接损害了患者的身体健康，还可能导致患者用药依从性的下降。临床药师对于合理选择使用药物、有效地发挥治疗作用以及降低药物使用不当产生的风险具有重要的作用[12]。药师一般通过收集药物安全性、疗效等信息提供用药咨询和教育服务，在沟通过程中向患者充分说明用药过程中可能遇到的所有问题。药师通过与患者的沟通提供用药咨询和教育服务，保障了患者用药的安全性、有效性及适宜性。

1.2 提高患者用药依从性

不同的病史、年龄、性别、性格、文化层次及生活环境等均会影响患者对疾病和药物的认知，因此临床药师需对患者具体化分析，开展有针对性的沟通和指导，提高患者依从性。部分患者因缺乏对药物的正确认识，过分夸大药物不良反应而自行停药或减量，导致病情迁延。药师通过用药教育，向患者反复强调药物治疗疗程的重要意义，同时告知患者用药期间可能出现的不良反应及应对措施，使患者对疾病及治疗方案有准确的认识，更积极主动地配合医生的治疗，提高用药依从性。

1.3 建立和谐的药患关系

“生物-心理-社会”医学模式要求把人看成一个多层次的完整连续体，兼顾人的自然属性和社会属性，在药物治疗过程中，处理疾病本身的同时也要关注患者的心理和情绪，保护患者的尊严、权利及情感不受伤害。药物治疗主要是帮助患者恢复正态，适当的沟通交流可平和患者心态，帮助患者稳定情绪。调查表明，多数医患矛盾源于沟通不畅[13]。临床药师在与患者的交流中可以及时发现患者对治疗的预期及其疑虑和不满，并及时解决问题和安抚患者情绪，从而建立和谐稳定的药患关系[14]。

2 沟通的基本技能

2.1 建立良好的信任关系

在患者自愿求医就医、医务人员主动负责的诊治过程中，双方形成了一种信任委托的契约关系，建立良好的药患关系有利于患者用药依从性的提高。患者进入药学门诊后，临床药师可介绍在场人员，非紧急的情况下可以适当的询问一些非医疗的问题，当患者对药师产生足够的信任，也会将理解和宽容带到治疗过程中，配合与支持药师的诊疗决策及宣教，同时也帮助患者提升治疗信心，促进患者配合治疗[15]。

2.2 表达同理心

药师耐心地倾听患者诉说自己的感受和问题，准确分析和把握患者表述的信息，适当地表达同理心。常见的表达同理心的技巧包括反馈、理解、尊重和支持等[16]。在患者讲述的过程中，对于某些信息做出合适的、及时的响应和反馈，提升患者被认同的感觉，有助于药患沟通顺利进行。在一些情况下，患者难以用语言表达出自己当时的感受，药师可通过换位思考，体会患者的情绪及想法，理解其立场及感受，并且适当地给予患者鼓励和支持，从而获得患者信任。

2.3 口头语言技能

语言是建立良好药患关系的主要载体，临床药师需善于运用语言技巧，熟练掌握医疗性语言、鼓励或安慰性语言、劝导语言及朋友性语言等。在指导患者使用药物或回答关于药物等问题时，尽量避免使用专业术语，多使用日常语言，加深患者对药物的认知[17]。除医疗性语言外，其他语言在沟通中也至关重要。如第一次与患者见面，适当选择礼貌用语与陈述语介绍自己。在沟通过程中可以适当地加入表达肯定的用语，让患者知道药师在认真倾听。

2.4 肢体语言技能

除语言外，非语言行为，特别是肢体语言也是重要的沟通方式，包括人们的动作、姿势、表情等。药师的肢体语言传达自己的态度及状态，比如当面对患者倾诉时，前倾的坐姿和适当的眼神交流等肢体表现可以透露药师对患者的关心以及表达对倾诉内容的兴趣；患者在诉说过程中，点头可以表示赞同；患者在讲述时，通过眼神交流向患者传达专注倾听等。反之，患者的表情和肢体动作也可以给药师以启发。例如患者坐立不安、东张西望时，提示当前的沟通效果不佳，药师应考虑调整沟通策略或及时终止交流[18]。

2.5 书面沟通技能

书面沟通是对当面沟通的一种补充，一般可用于向患者提供专业性较强、内容较多，患者无法理解或无法快速找到信息上，有助于减少患者因记忆差错而导致用药错误。药师可将说明书中的核心内容高度概括，形成用药指导说明，通过短信或社交媒体等渠道传达给患者[19]。对于记忆力、理解力不好或需要通过家属朋友转述用药方式的患者需要运用书面交流方式。

3 药物相关咨询框架

药物相关咨询框架是在多种沟通模型的基础上，融合了临床药学服务相关的组成部分，通过与专家协商并不断完善最终形成，具有良好的信效度[20]。该沟通模型由“场景设置”“资料收集和问题识别”“行动和解决方案”“沟通结束”以及“沟通行为”5个部分组成，共包含31个沟通注意事项（见图1，其中部分内容已合并）。前4部分侧重于具体的沟通步骤及过程，“沟通行为”则贯穿于前4步沟通过程中的具体沟通行为。药物相关咨询框架为药师提供了一个以患者为中心的沟通模型，不仅可用于识别患者药物相关的需求和潜在的支持治疗，还可以评估药师的沟通质量。

图1 药物相关咨询框架流程图Fig. 1 Flow chart of Medication-related consultation framework

3.1 场景设置

场景设置是临床药师与患者接触的第一个阶段，其目的是让患者与药师之间建立起良好的医疗关系。首先，药师需要保持周围环境的舒适性和相对私密性。药师应主动介绍自己、在场人的角色，确认患者的姓名和身份，介绍本次会面的主要目的和过程安排，告知患者目前可能存在的限制因素，询问患者有关其健康和用药方面的问题；此外，药师可以适当提出一些非医疗问题，比如饮食与近况等。最后，药师和患者协商和确认临床药学服务所涉及的事项，使患者明确自己的角色、享有的权利和需要配合临床药师的义务。

3.2 信息收集和问题识别

信息收集和问题识别是药师确认患者临床药学服务需求的核心环节。用药史是药师在该环节中首先向患者了解的信息。对于多重用药的共病患者，其用药史相对复杂，药师需询问患者不同种类药物的使用情况，并完整记录各类处方药、非处方药、中草药及其他膳食补充剂及其具体用法用量等。在记录患者客观用药情况后，药师应询问患者对于其所使用药物和所患疾病的认知情况，以便评估患者是否按医嘱正确地使用药物，以及按医嘱用药的意愿及主观层面的阻碍因素。

在此过程中，药师还应鼓励患者说出自己关于药物治疗的担忧和诉求，可使用先开放后封闭的提问技巧，让患者阐述疾病的发生、进展、转归以及用药后的感受等。对于药物的治疗效果可从患者主诉及临床表现分析，询问患者对于原治疗方案及疗效的满意程度，从中了解患者本次就诊的诉求，便于后期更好地调整及改进治疗方案。同时，药师还需要进一步完善患者其他病历资料，如个人史、食物与药物过敏史、既往病史以及家族史等信息。在信息收集的过程中，应注意使用开放式的提问引导患者表达观点。

在问题识别环节，药师重点询问患者未按医嘱服用药物的频率，并了解其原由。如部分患者担心药物不良反应的影响而减少或拒绝服用药物，药师可需围绕不良反应的持续时间、严重程度、部位、疼痛的放射部位、加重及缓解因素等询问。例如：“您什么时候吃的药？这种不舒服的感觉是您吃了多久的药开始出现的？”“药停了以后不舒服的感觉会有缓解吗？”通过以上的沟通过程，药师可以确定患者本次前来希望解决的主要问题和经过药师评估后发现的其他问题，并找出需要优先解决的重要问题。

3.3 行动和解决方案

在行动和解决方案这一过程中，药师与患者针对发现的用药相关问题，共同制订患者愿意接受的治疗方案。药师首先围绕具体的疾病向患者说明药物治疗的预期获益和潜在风险。在沟通时药师应尽量覆盖每一选择的利弊以及治疗可能需要付出的费用，告知患者不积极治疗和随访的后果[15]。药师与患者共同制订药物治疗管理的方案，方案可涉及患者用药教育、药物治疗方案调整、提供或建议疫苗接种、进一步检查或转诊等多个方面的内容。

对于药师和患者认可的药物治疗管理方案，药师下一步向患者说明其中有关患者药物使用方面的信息，并向其提供指导建议，如用药的方式、时机与疗程长短，同时与患者协商随访安排。交流过程中，药师应根据患者的反馈评估实施药物治疗方案的能力，排查是否存在阻碍因素，并提供应对策略和处理措施。在方案中涉及到非药物治疗的内容时，如定期复查，药师应向患者建议在合适的时间前往相应的专科接受医疗服务。

3.4 沟通结束

在沟通结束环节中，药师与患者协商确保药物治疗管理方案得以良好实施的策略。由于患者在用药时可能面临潜在的复杂因素影响，药师对常见的影响因素要有预见性，向患者提供应对未来潜在阻碍因素的策略。药师在该环节中与患者约定下次见面的时间以及联系方式，确保药物治疗管理的连续性。面对因轻视药物治疗重要性的患者，药师可再次与患者强调疾病的严重性、用药治疗的预后以及不按医嘱用药的后果，以引起患者的重视。药师应确认患者本次前来的担忧及困扰已得到全部解决，并可向患者表达理解与信任。

3.5 沟通行为

沟通行为是贯穿于药物相关咨询框架的一些实用沟通技巧，帮助药师实行更良好的沟通效果。具体而言，药师在与患者沟通过程中要善于倾听，鼓励患者完整地表述自己的想法和疑问，不轻易打断或刻意地引导患者思考，注意观察患者语言性和非语言性的信息传递，特别是肢体动作和面部表情等。在态度上接受患者，始终向其表达尊重，不歧视、不评价患者，用同理心理解与体会患者目前的感受与处境，根据语境表达理解、尊重与支持。

药师要鼓励患者表达自身的想法与顾虑，例如：“我现在想的是我们或许可以尝试新的药物，但是可能会有一定的不良反应，你怎么看？”灵活、合理地使用开放式和封闭式的问题向患者了解相关信息，必要时可使用书面语言技能，如图表、模型、书面信息和说明等加深患者对疾病及用药的理解，尽量少用药学专业术语，或在有必要使用时向其做好充分的解释说明。在沟通过程中药师要向患者表达共情，始终向患者传递自己能够提供帮助的价值。

在沟通过程中注意语言的逻辑性，尽可能使用结构式的交谈，可使用明确的分类或指示，例如：“我想讨论3件重要的事情，第一……第二……第三……”“首先是药物使用剂量，再者是使用时间，其次是使用的注意事项”等。在沟通进入下一个环节或下一项内容前，对已经得到的信息做简要的总结，确认患者是否已经理解与赞同。药师应合理把握沟通的时间，始终良好地把控沟通的方向。对于患者提出的疑问和诉求，药师要做好记录和回应，以显示对患者的尊重及重视，必要时可反复确认以保证信息的准确性，如询问：“您和我讲述了很多内容，现在我们回顾一下，您确定一下有没有错误。”

4 反思与展望

在关于药患沟通的文献检索过程中，“以患者为中心”的临床药学服务正在逐步受到临床药师的重视和实践。为推动临床药学服务工作顺利开展，临床药师需要具备良好的专业沟通能力，在临床药学服务实践中使用适当的沟通原则和技巧。对于未来临床药学服务的发展以及更多的药患沟通模型在临床药学服务中的应用进行反思与展望。

4.1 加强临床药学工作的开展及临床药师的培养

既往研究表明，目前临床药师的大部分时间用于药品的分装工作而不是与患者的交流[21]，在临床知识储备、能力结构等方面有欠缺[22]，临床医学毕业生医患沟通能力整体水平不高[23]。在这种背景下，临床药师更需充分利用时间，优化工作流程，开发更好的管理和沟通渠道，切实落实临床药学服务的工作需要[24]。在转变临床药师职能和工作范围的同时，也需注意加强临床药学专业的建设以及高素质药学专业人才培养。重视在岗药师的继续教育以及药患沟通技能培训课程的开展，制订临床药师的工作规范，明确其职责权利与义务，强调药师需深入临床，面向患者提供切实的临床药学服务，加强药患沟通能力，从而提升临床药学服务质量。文中介绍的MRCF不仅涵盖了沟通技能，还展示了具体的药患沟通流程，还可用于沟通能力的评估，并针对不足之处提出改进建议。目前MRCF已被应用于医师培训，同时被全球十所高等教育机构用于药学研究生教学计划[20]。未来研究可进一步加强MRCF在药学教育中的应用，同时研发更多适合临床药师学习的工具。

4.2 研制更多适合临床药学服务的沟通模型

基于目前临床与初级医疗保健中健康促进的复杂性，同时面对患者多为慢性疾病，且常为多病共存的现状，更强调了药患实际沟通的重要性[25-26]。然而有研究表明，目前尚缺乏与患者就所有药物进行良好的沟通的方法[27]。且目前对于药患沟通的研究大多围绕沟通技巧及意义的叙述，以及从优化患者取药流程、提高药学专业技能、简化给药时间等角度改善药患沟通[28]。仅有少数的学者使用模型构建临床药学服务的有效沟通模式[8-9]。本研究中介绍的MRCF是在9种沟通模型的基础上总结与药学沟通相关的组成部分，通过与专家协商并不断完善最终形成，专门为药师开发。然而对于沟通模型在实际临床药学工作中的实用性仍有待考究，未来研究有待进一步改进并研制出更具通用性且适合于临床药学服务的沟通模型。

4.3 加强本土化的药学沟通模型的构建及使用

MRCF最初由英国的Abdel-Tawab等[20]为评估药师的职业技能于2011年开发研制，后被应用于临床药学服务的沟通流程及药师培训，该框架在当地被验证具有良好的信效度。本文也是目前国内在临床药学服务中首次引入该框架，本文对于该框架的流程及内容只是简单的翻译，未对该框架进行标准的本土化翻译。与此同时，基于我国目前人口基数大，临床中患者疾病差异性较大，药师与患者沟通时间有限等情况[28]，具体化的药患沟通流程所需要的时间也许无法匹配现实的医疗环境，以及无法对患者实行个体化的指导。未来需要结合我国国情及医疗现状，学习国外先进的沟通模型，同时自主开发并研制更多的适合我国广泛使用的本土化模型，进一步改善药患关系，提升我国临床药学服务的质量。

4.4 尝试沟通模型与多媒体的结合

在当前新冠疫情期间，部分地区面临一定的就医阻碍，远程医疗逐渐成为医患沟通的主要渠道[29]。有研究发现，医患沟通中使用多媒体技术能够改善医患知识不对称造成的困境，缓解患者不良的心理状况，提高其疾病认知程度、自护能力、用药依从性以及满意度[30]。未来研究有待研制出适合于多媒体环境下的沟通模型。