《罗氏会约医镜》积聚的证治特色*

张璐砾，梁怡兰，魏嘉悦

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，广西 南宁 530200）

罗国纲（以下简称罗氏），字振占，号整斋，湖南湘乡人，著有《罗氏会约医镜》。该书现存清乾隆五年（1740年）大成堂刻本、清乾隆五十四年（1789年）翰林第刻本和清抄本[1]，共20卷，为综合性医书。《罗氏会约医镜》收集了《黄帝内经》及历代有关文献资料，并加以选择会要，使前人的丰富经验，由博返约地供读者借鉴，故名曰“会约医镜”[2]。罗氏根据长期临床实践，在书中提出了自己独特的学术见解，在脉法、治法、伤寒、温疫、内科杂病、妇科、儿科、本草等方面作了发挥。

积聚为中医病名，是腹内结块，或痛或胀的病证，相当于西医的肝硬化、肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病[3]。罗氏在《罗氏会约医镜》中专篇论述积聚，在继承前人的基础上，进一步发挥其奥义，析理精微，切合实用。笔者就该书记载的积聚证治特色，简述如下。

1 溯本求源，详辨积聚

积聚最早见于《黄帝内经》。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”[4]《难经·五十五难》云：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。”[5]朱丹溪的《格致余论》曰：“积聚久则形质成，依附肠胃回薄曲折处，以为栖泊之窠臼，阻碍津液气血，熏蒸燔灼成病”[6]。明代李中梓的《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”[7]明代张景岳的《景岳全书》曰：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之……故有形者为积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留”[8]。罗氏在前人的基础上进一步探讨了积聚的区别，扩展了积聚的分类。

1.1 明辨积与聚 罗氏认为积与聚的区别与阴阳、形质、脏腑、疼痛位置有关。他提出：“积者阴气也，五脏所生，上下左右，痛有定处，本有形也。聚者阳气也，六腑所成，上下左右，痛无常处，此无形也。”[9]109积由阴气所成，与五脏有关，全身均可发生，属于有形之物，疼痛位置固定。聚由阳气所成，与六腑有关，全身均可发生，属于无形之物，疼痛位置不固定。罗氏还阐述了积聚的病因：“有形者，或饮食脓血之类，渐积成块，属在血分，血有形而静也。无形者，或胀或痛，随触随发，属在气分，气无形而动也。夫饮食成积，因风寒而凝，虚邪中人，留于肠胃之外，募原之间。”[9]109罗氏认为，积，病位在血分，与饮食和血有关；聚，病位在气分，随触随发。罗氏还从脉象上对积聚进行分析，如“沉细附骨者积也。沉而有力为积。沉紧者为寒积，浮而牢者为积聚。浮大而长，脾有大积。”[9]109在预后方面，他强调：“坚强者生，虚弱者死”[9]109。罗氏从病因、症状、脉象和预后方面进一步充实和完善了积聚诊断的理论和方法。

1.2 积聚的分类 明代之后，医家对积聚的认识不断深入，其分类颇为详细。如明代王肯堂将积分为食积、酒积、气积、涎积、痰积、癖积、水积、血积、肉积共9种类型，明代李中梓进一步研究将积分为酒积、气积、血积、痰积、水积、茶积、癖积、谷积、肉积、蛋积、菜积、面积、鱼鳖积、狗肉积、虫积、疟积共16种类型。罗氏在李中梓的基础上，将积分为酒积、气积、血积、痰积、水积、茶积、疟积、癖积、果积、谷食积、肉积、面积、鱼鳖积、狗肉积、蛋积、虫积共16种类型，并将李中梓的谷积、菜积合为谷食积，另外增列果积。由此可知，清代民众生活水平较明代有所改善，饮食品种丰富，水果已成为了日常饮食的一部分。可见，随着清代社会和医学的发展，罗氏与时俱进，不断深化对积聚的认识，将积聚的分类更切实际，以满足时代所需。

另外，罗氏还提出五脏之积和产后积聚。产后积聚自金元时期开始，愈来愈得到医家重视。罗氏对产后积聚的论述着眼于产妇的生理病理特点，提出“积者阴气也，五脏所生；聚者阳气也，六腑所成。阴性沉伏，故痛不离其部；阳性浮动，故痛无常处。瘕块者，谓浮假成形，无定处也。皆由气血虚弱，风冷所乘，搏于脏腑，与气血相结而成者也”[9]229。罗氏认为产后积聚是由于气血虚弱，风寒侵体所致。另外，他还强调：“又有产后恶露未尽，补涩太甚，不用活血去瘀之剂，以致败血停留，久而结聚成块，依附子宫，为害不小”[9]229。罗氏已意识到产后一味尽补会导致产后血液瘀积子宫出现肿块，在临床上亦为常见。

在五脏之积方面，罗氏提出：“肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯，令人呕逆；或痛引小腹，足寒转筋”；“肺之积，名曰息贲，在右胁下如覆杯，气逆背痛，久则喘咳”；“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久则令人烦心”；“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心，若奔豚状，上下无定，久则喘逆，骨萎，少气”；“脾之积，名曰痞气，在胃脘，大如覆杯，痞蹇吐泄，久则饮食不扶肌肉”[9]111。罗氏不仅列举了五脏之积的别名，还详细论述了五脏之积的发病症状与体征，更有利于临床的鉴别与诊断。

2 治宜精一

积聚是临床上比较常见的一类病证。罗氏经过长期的临床实践，对积聚的治疗积累了丰富的经验，并在此基础上形成了具有自身特色的治疗方法，提出治疗积聚应尊崇治宜精一的原则。罗氏认为：“精一者，圣道之本。而医道，亦须精一以为之本，故《内经》曰：治病必求其本。盖以病之变态虽多，其本则一。或寒或热，或虚或实，既得其要，但得一味二味，便可拔除。即或多味，亦不过于此而辅佐之，而其意则一。此余之数数然也。”[9]36“精一”出自《尚书·大禹谟》：“人心惟微，道心惟微。惟精惟一，允执厥中。”[10]这是我国古代治国之“十六字心传”，罗氏认为治国之法即治病之法，应根据疾病的本质，灵活精纯专一的方法和药物，达到治疗疾病的目的。同时，罗氏还列举了医之不精的危害，“若医之不精者，必不能一。凡遇一证，毫无定见，欲用热而复制之以寒，恐热之为害；欲用补而复制之以消，恐补之为害。若此者，其何以拨乱而反正乎？即使偶愈，亦不知其热之之功，寒之之功也；若其不愈，亦不知其热之为害，寒之为害也。彼病浅者，或无大害；若安危所系，即用药虽善，而不敢猛用，则药不及病，尚恐弗济，矧执两端而妄投者，其害更将何如？为医者先求其精，乃知其本，而能一之，不可以人而试药也”[9]36。再次强调了医者必须掌握疾病的本质，而不可以人而试药，草菅人命。罗氏根据治病精一的思想，提出：“凡治积者，审之何经受病、何物成积，见之既确，发直入之兵以讨之，不用群队之药以分其势，何患不愈。至于补后攻，攻后补，因时制宜可也”[9]111。积聚的治疗应根据不同的病因，不同的经络，因时制宜，审时度势，采用或攻或补的治疗方法，直达病所，治愈疾病。

3 养正则邪自除

罗氏在金元时期易水学派张元素“养正则积自除”的基础上，提出“养正则邪自除”的观点，他认为：“凡积聚未久，元气未损者，速速攻之，缓则养成其势，反为难制。若积聚久而元气虚，先补脾胃，后用攻伐。且不论其积去多少，又补又攻。若积去半，纯用甘温调养，使脾土健运，则余积自消矣。至于正气亏弱，惟有补之一法，或稍加破积之味，以渐收功。经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病。故知养正则邪自除”[9]109。罗氏以积聚为例，尤其积聚久而元气虚的患者，采用甘温调养脾土的方法，使得余积自消，探讨了养正则邪自除的观点，这与《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”的思想一致，即通过调养人体的正气，正气抗邪，使得人体邪气自然去除。这是对张元素思想的进一步拓展和发挥。

气血是人体的根本，在人体生命活动中占据着很重要的地位。罗氏还强调治疗积聚过程中药保护人体的真气和阴血，“治者，当治所留，不可发散以伤真气。又不得纯用辛热，使阴血干涸，以郁火得助而愈热矣”[9]109。治疗中，攻其邪散其积，常常中病即止，禁止滥用攻法，“若愈攻则愈虚，是不死于积而死于攻，非善治者也”[9]109。他还重视扶助人体的正气，“凡脾肾不足，多有积聚。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化。无论有形无形，但以正气为主，则邪自除。如虚在脾胃者，宜归脾汤之类，肾虚者，宜八味地黄丸。若肝肾虚寒，用暖肝煎”[9]110。可见，罗氏在治疗中，注意观察患者气血耗损的情况，辨证施治以求正气足而邪气去。

4 勇创新方，随证用药

临证中还根据积聚的特点，不仅擅用名方，还致力于传承创新研制方药，尤其强调随证用药，以提高临床疗效。

4.1 擅用名方，勇创新方

4.1.1 擅用名方 秘方化滞丸最早见于明代方广的《丹溪心法附余》[11]。罗氏化滞丸由秘方化滞丸灵活化裁而成。罗氏结合自身的临床经验，认为化滞丸能使“久涸者磨之自消，暴滞者导之自去”，通治一切积聚。化滞丸组成及用法用量：“南木香、丁香、青皮、橘红、黄连各一二分，莪术（煨）、三棱各二钱半，半夏钱半。八味共研细末，后用巴豆去壳，滚水泡去心膜，以醋浸少顷，慢火熬至醋干，用二钱；次用乌梅肉三钱以慢火熬成膏，再用白面四钱滚水调发，合前药末捣为丸，萝卜子大，每服五七丸，五更空心用陈皮汤下”[9]109。方中木香、丁香、青皮行气止痛；三棱、莪术破气消积；橘红、半夏化痰和胃；黄连清积滞之郁热；巴豆攻逐积滞；乌梅涩肠止泻，又可防巴豆之攻下太过[12]。罗氏还详细的阐述了丸药的熬制方法，并将化滞丸组方中的陈皮改为橘红。明代贾所学《药品化义》记载：“橘红味辛带苦，辛能横行散结，苦能直行下降，为利气要药。盖治痰须理气，气利痰自愈，故用入肺脾，主一切痰病，功居诸痰药之上。”[13]橘红增强了理气化痰的功效。

在服药方法上，罗氏强调“五更空心用陈皮汤下”，要求凌晨（03:00:00—05:00:00）空腹，用陈皮煎汤送服用化滞丸，将陈皮从丸剂入药改为汤剂，更能发挥陈皮理气和中、芳香醒脾、降泄胃气的作用。在临床使用上，罗氏还强调根据积聚的性质，采用不同汤药的送服方法，进一步拓宽了化滞丸的应用范围，如：“若知积系何物，取本物汁冷下。停食饱闷，枳壳汤下。吐食，以津咽下即止。妇人血气积痛，当归汤下。赤痢，甘草汤下。白痢，冷干姜汤下。心痛，石菖蒲汤下。诸气痛，生姜陈皮汤下。肠气痛，茴香汤下。若欲推荡积滞，加三五丸，热姜汤下。利多不止，饮冷水一二口即止。此药得热则行，得冷则止。小儿疳积，量儿大小，白汤下。孕妇勿服。加沉香、檀香、砂仁、香附更效”[9]109。可见，罗氏临床经验丰富，对化滞丸化裁颇具心法，运用灵活，疗效倍加。

4.1.2 勇创新方 罗氏创制了益气养荣汤用于治疗产后气血虚弱，风冷所乘，搏于脏腑的积聚患者，即“人参、当归四钱，香附（醋炒）钱二，干漆（捶碎，炒令烟尽）钱半，干姜（炒）、肉桂各一钱，陈皮（去白）七分。水煎服。如无参者，加黄芪（蜜炒）三、五钱。如坚结不能化者，加三棱（醋炒）钱半，莪术（火炮）钱半”[9]229。本方为攻补兼施之方，以补为主。方中人参大补元气，以振中土生机；当归既能补血，又能活血，专功血虚血滞之病证；二药合用共为主药以补后天；辅以干姜、肉桂温里散寒以助气血运行；香附理气行滞；干漆破血消积；陈皮健脾和胃[14]。益气养荣汤具有益气养血、破瘀消瘀的功效，补而不滞，行而不散，阴阳兼顾。罗氏认为坚结不能化者，虽为产后，临床还亦建议应用三棱、莪术，以增强破瘀消癥的功效。同时，罗氏还考虑到患者的经济情况，若无力购买人参者，建议用蜜黄芪替代人参。

而对于使用益气养荣汤效果不佳的患者，罗氏提出用丸剂治疗，达到“积块坚结，渐磨自化”的功效。罗氏研制的丸药处方如下：“熟地、香附（醋炒）、归身各二两，枣皮、肉桂、川芎、三棱（煅，醋炒）、莪术（醋炒）、鳖甲（醋炙）、桃仁（去皮）、元胡、补骨脂各一两，五灵脂两半，广木香六钱，丹皮两半。共为末，蜜丸。用去白陈皮汤下五十丸。”[9]229方中熟地黄、当归补血活血；香附、木香疏肝理气通经；川芎、延胡索活血行气止痛；三棱、莪术、五灵脂、桃仁破瘀散结；牡丹皮、鳖甲滋阴清热；补骨脂生用以生发肾气；枣皮即山茱萸[15]，以补肝益肾；肉桂引火归元助阳行气以化瘀散结；诸药合用共奏养血活血、滋补肝肾、化瘀散结之功效；而方中三棱、莪术药力竣猛，入丸药，减缓药力，更适合产妇服用。同时组方配以养血活血、滋阴补肾、温阳补虚的药物，更适合产妇服用。

4.2 随证用药，灵活多变

4.2.1 随证用药 罗氏在临证中，常常根据积聚的特点随证用药，以提高临床疗效，如：“酒积：轻者，葛根、神曲、黄连、白豆蔻；甚者，甘遂、牵牛。气积：轻者，木香、枳壳、厚朴、橘红；甚者，枳实、牵牛。血积：轻者，干漆、桃仁、归尾、赤芍、红花；甚者，大黄、虻虫、水蛭、穿山甲、花蕊石。痰积：轻者，半夏、瓜蒌；甚者，滚痰丸。老痰用海石（痰在皮里膜外用白芥子）。水积：轻者，五苓散；甚者，用商陆、甘遂、芫花。茶积：轻者，姜黄、芝麻；甚者，吴茱萸、椒姜。疟积：鳖甲、草果。癖积：轻者，三棱、莪术；甚者，巴霜、大黄。果积：丁香、肉桂、麝香。谷食积：轻者麦芽、谷芽、神曲、砂仁；甚者、鸡内金。肉积：轻者，山查、阿魏；甚者，硇砂、硝石。面积：萝卜子，姜酒煎。鱼鳖积：紫苏、橘皮、木香、姜汁。白马尿专治鳖瘕积，以鲜虾食之，不痛，乃鳖瘕。狗肉积：杏仁、山楂。蛋积：白豆蔻、橘红、豆豉、姜汁。虫积：雄黄，锡灰、槟榔、雷丸、芜荑、榧子、使君子、川楝子”[9]110-111。罗氏根据疾病的特点列举了16种积聚的常用药物，对积聚疾病的不同时期、不同证候和不同病位，还提供不同的用药指导，如：“痰积：轻者，半夏、瓜蒌；甚者，滚痰丸。老痰用海石（痰在皮里膜外用白芥子）”[9]110。罗氏认为痰积的治疗应关注病情的轻重，如较轻的痰积，选用半夏以燥湿化痰消痞散结，瓜蒌以润肺化痰散结；较重的实热痰积，选用滚痰丸以泻火逐痰；患病时间长的老痰选用海石，海石味咸，以达到咸能软坚、清肺化痰的功效；而对于病位在皮里膜外的痰积，选用白芥子以豁痰利气，散结通络。再如果积，“果积：丁香、肉桂、麝香”[9]110，由于水果性味多为寒凉之品，罗氏认为可以选用丁香温中降逆、补肾助阳，肉桂以散寒止痛、温通经脉，麝香以通诸窍、开经络、消瓜果食积[16]。

4.2.2 重视脏腑之积 罗氏还重视脏腑之积，尤其对五脏之积提供了选方用药的指导，如：肥气丸“治肝之积……柴胡二两，黄连七钱，厚朴五钱，川椒（炒）三两，甘草三钱，广荗（炮）、昆布、皂角（去皮、筋、子，煨）、人参各半钱，茯苓、川乌（炮）各钱半，干姜、巴霜各五分”[9]111；息贲丸“治肺之积……厚朴（姜炒）四钱，黄连六钱，干姜（炮）、人参、茯苓、川椒、紫芫各七分，桂枝、桔梗、三棱（炮）、天冬、陈皮、川乌（炮）、白豆蔻各五分，青皮、巴霜各三分。……积去大半，勿服丸，当服补药”[9]111；伏梁丸“治心之积……黄连七钱，人参、厚朴（姜炒）各二钱，黄芩钱半，肉桂、茯神、丹参各一钱，川乌（炮）、红豆、菖蒲、干姜（炒）、巴霜各三分”[9]111；奔豚丸“治肾之积……厚朴（姜炒）七钱，黄连五钱，苦楝子（酒炒）二钱，茯苓、泽泻、菖蒲各二钱，元胡钱半，附子、全蝎、独活各一钱，乌头（炮）、丁香各五分，巴霜四分，肉桂三分。……秋冬另加厚朴五钱”[9]111；痞气丸“治脾之积……厚朴（姜炒）五钱，黄连八钱，吴茱萸（炮）三钱，黄芩、白术各二钱，茵陈（酒炒）、砂仁、干姜（炒）各钱半，茯苓、人参、泽泻各一钱，川乌（炮）、川椒各五分，巴霜、肉桂各四分”[9]111。罗氏详细列举了五脏之积的治疗，明确了组方和用药，还提出了根据气候特点如奔豚丸“秋冬另加厚朴五钱”和病情变化如息贲丸“积去大半，勿服丸，当服补药”的服药注意事项，因此，对临床有一定的指导作用。

5 小结

罗氏博览群书，在继承前人经验或理论的基础上，结合自己长期临床实践，对积聚的进行了详细论述。在积聚的临证中，他强调明辨积与聚，提出了16种常见之积和脏腑之积。在治疗上，罗氏主张以治宜精一为原则，倡导养正则邪自除，不仅善用秘方化滞丸等名方，研制益气养荣汤等新方以治疗积聚，还重视随证用药，灵活多变。可见，罗国刚的学术经验理法严谨，切合实用，对当今临床的内科病，尤其是内科杂病的诊治，有一定的启示和借鉴。