基于血与火的关系探讨调火治血法治疗恶性肿瘤*

罗钺，黄蓉，王璐瑶，张培彤

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

恶性肿瘤仍然是难以攻克的重大疾病。据统计，2020年全球新发癌症约1 929万例，癌症死亡约996万例[1]。现代医学认为，恶性肿瘤是细胞异常快速增殖的结果，且可发生扩散转移。中医学认为，恶性肿瘤是内、外因素影响，正不胜邪导致气、痰、瘀、毒交结而形成的有形质[2]。中医药防治癌症在治未病干预、控制肿瘤进展、提高疗效、提高生存质量、减轻治疗相关不良反应等方面有独特且明显的优势[3]。血与火的相互作用变化与恶性肿瘤的发生发展有明显关联，血瘀贯穿了肿瘤成形和进展的过程，火衰为肿瘤生长提供了阳虚气化不及、阴物易成的环境，火亢则促使肿瘤妄生妄行。血和火两者的密切关系与肿瘤病程的转变密切相关。恶性肿瘤的治疗可根据患者不同情况通过益火、清火、引火、化瘀等调火治血法控制恶性肿瘤的发生和发展。

1 血与火的生理、病理关系

在生理、病理的情况下，血与火的盛衰虚实变化往往相互影响，既可相互化生、制约，又可相互损伤、牵动。

1.1 相互化生、制约 互根互用、对立制约属于阴阳的基本关系。火为阳、血为阴，在生理状态下，血与火可互生互制。早在《黄帝内经》中便用取类比象的方法将“血”引入“火”的系统概念中，如《素问·阴阳应象大论篇》[4]云：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”。心主血脉，五行属火，心火化赤为血，可见血火携行。火与血的关系也体现在人生长之初。陈言在《三因极一病证方论·君火论》[5]中说：“至于君火，乃二气之本源，万物之所资始。人之初生，必投生于父精母血之中而成形。”唐宗海在《血证论·阴阳水火气血论》[6]中说：“水即化气，火即化血”，“火为阳而生血之阴，即赖阴血以养火，故火不上炎”，“血下注于血海之中，心火随之下济，故血盛而火不亢烈”，对血火关系理论发展有重要推进作用。火与血有着阴阳维系、互生互制的密切关系。火与血不亢不衰，循阴阳平和之道，则温煦滋养、行达周身。

1.2 相互损伤、牵动 阴阳性质偏盛或偏衰，都会出现病理状态。在病理状态下，火与血可互损互牵。唐宗海认为“火病即血病，血病即火病”，火病可致血病，血病可致火病。这种病理状态主要分为两个方面，其一为双方皆偏盛或偏衰，其二为一方偏盛、另一方偏衰。血、火皆偏盛时，火亢可入血分致血热，血热随火妄行、不循血道。《景岳全书·血证》[7]曰：“血本阴精，不宜动也……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行。”火亢致血热郁积加之煎熬血液则瘀血内生，同时瘀血亦可郁滞日久而化火。若血、火皆偏衰，火衰阳虚，则阳损及阴，阴血无以化生出现血虚；血虚阴亏，则阴损及阳，火无所载，从而出现火衰。

若血、火盛衰不一，火衰可致血瘀，阳虚之时寒易客居，可使局部血凝而使瘀血内生，如王清任在《医林改错》中[8]所言：“血受寒则凝结成块”。火亢日久耗气伤津致血虚，如李杲在《内外伤辨惑论》[9]中所言：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减”。脾虚而生阴火，此火盛而伏于血中，可耗伤气血，血虚可使阳无所附而阳盛火动。

2 血与火的关系变化在恶性肿瘤发生发展中的表现

2.1 血与火的盛衰虚实变化 血与火的盛衰虚实变化贯穿了恶性肿瘤发生发展的整个过程。血的变化主要为血瘀，火的变化主要为整体火衰、局部火亢。

2.1.1 血瘀 唐宗海在《血证论》[6]中言：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”血瘀是贯穿恶性肿瘤发展过程的重要因素[10]。肿瘤亦为“血肉有情之形”，在肿瘤发生发展过程中血的变化多为血瘀。笔者认为主要体现在3个方面：一从肿瘤局部考虑，异常瘤体主要为聚集的有形病理产物，在水液则为湿为痰，在血则为瘀（血）；二从肿瘤周围环境考虑，缺氧是肿瘤微环境的一大特点，而“血瘀”的病理生理本质便是氧供障碍[11]；三从机体整体考虑，叶天士在《临证指南医案》[12]中认为“久病血瘀”，恶性肿瘤患者往往患病日久、脏腑功能受损，故体内易生瘀血。血液高凝状态与血瘀高度相关，恶性肿瘤患者普遍有血液高凝倾向，并且在稳定期发展至转移期时，血小板计数会呈明显升高的趋势[13-16]。

2.1.2 整体火衰、局部火亢 恶性肿瘤的总病机是“整体为虚，瘤部为实”[17]。就火的变化而言，张景岳认为“火得其正，即为阳气，此火之不可无，亦不可衰，衰则阳气之虚也。火失其正，是以邪热，此火之不可有”[7]。肿瘤患者表现出了机体整体生理之火衰，瘤体局部病理之火亢。对于机体整体火衰阳虚，现代临床研究认为阳虚体质人群更易罹患肿瘤[18]，且阳虚质人群免疫功能相关基因表达下调[19]。阳不及则阴易成，且“邪之所凑，其气必虚”[4]，阳气不充、正气不足则易患肿瘤。对于肿瘤局部火亢，火本为生命活动的动力，由于瘤体为异变而成，其内在增殖失控的动力便为失常之妄火。朱丹溪认为“火起于妄，变化莫测”[20]。妄火为不安本位之火，有肆意乱窜、升降乖戾的特点[21]，其带动了瘤体的妄生妄行（增殖、浸润、转移等），且此妄火亦具耗气之性，能加重肿瘤微环境的乏氧状态。

2.2 血与火的相互作用变化 血与火的相互作用变化可导致肿瘤发生发展。火衰血瘀促进肿瘤发生，火亢血瘀促使肿瘤发展。

2.2.1 火衰血瘀 恶性肿瘤的发生阶段病机主要以火衰血瘀为主。肿瘤在古代医书中被称为“瘤”“癥瘕”“积聚”等。有学者统计分析了历代文献中有关癥瘕、积聚辨证论治的条目1 206条，发现古代医家认为癥瘕、积聚的主要病因病机为脏腑亏损、阳气虚衰，寒邪、瘀血等病邪内结，在治法上更注重散寒化瘀，温补消积[22]。王清任云：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。”[8]此可通过《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”的理论来诠释肿瘤发生的病机特点。机体阳虚火衰，化气不足可致瘤体之阴（瘀、痰等）过度成形或复发（再形成），而机体阳气亏虚之处，血瘀阻络更甚。因正气不足、脉络不通，瘤体更易转移后停滞于此，从而种植成形。

火衰血瘀促使肿瘤发生的过程分为2个方面：一方面是火衰导致血瘀。血于脉中流动濡养周身，由于火虚动力不足、阳虚气化不及，致寒邪易侵、新血无法化生，使有形之阴血停滞成瘀。另一方面为血瘀加重火衰。血能载气，血瘀阻络后气机不畅、脉络不通、阳气不达，血虚无以载阳，加剧了火衰，导致生理之火流走不利、亏虚于内，不能行使化生气血、布散温煦的功能，导致体内的痰浊、毒邪等“产物”难以运化排出。

2.2.2 火亢血瘀 恶性肿瘤发展阶段病机主要以火亢血瘀为主。妄火亢于内，使瘤体具有攻窜流走之势，致使带有癌毒之血不循常道、局部瘀血阻滞，鼓动瘤体妄行发展。肿瘤血管生成与血、火相关。阳气是体内能量代谢的主导。有研究表明，能量代谢产物腺苷可促进血管内皮细胞的增殖和迁移，促进新毛细血管网络的形成[23]，阳过盛（火亢）可促使肿瘤血络异常增生。肿瘤血管的形态结构异常（相互交错、分支增多等），局部血流或紊乱或停滞，导致肿瘤微环境异常（如缺氧），进一步促进其异常增生，最终加剧肿瘤的进展、转移[24-25]。

火亢血瘀促使肿瘤发展的过程分为2个方面：一方面是火亢导致的血瘀，如何廉臣在《重订广温热论》[26]中说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”。血本流于脉中，然火亢致血热，炼灼阴血致瘀血内生，甚则使血不循其道，继生血络供养于肿瘤局部、转移处，促使肿瘤局部的生长和转移。另一方面为血瘀加重火亢。张秉成述“血瘀之处，必有伏阳”[27]，朱丹溪述“气有余便是火”[20]。阴血瘀滞或阻塞，导致阳气失于通达流转，阳郁于内继而化火，火邪亢盛而妄行，加剧了恶性肿瘤的增长、传舍及流注。

3 调火治血法

根据血与火在恶性肿瘤发生发展中的盛衰虚实变化，笔者提出“调火治血法”治疗恶性肿瘤，即以益火活血控制肿瘤的发生，以清火活血、引火活血控制肿瘤的发展。

3.1 益火活血 火衰血瘀可导致肿瘤形成，此过程是肿瘤发生的基本因素。“益火之源，以消阴翳”，在治疗上应注重益火活血，以助阳化瘀改善火衰血瘀的机体环境，控制肿瘤的发生。

益火活血治法主要分为2个阶段：（1）肿瘤的早期阶段。早期患者在术后、多次放化疗后易阳气耗损、血瘀内阻，阳虚血瘀环境可导致肿瘤转移灶易种植、易成形局部复发（再形成）情况。《素问·生气通天论篇》[4]中言：“凡阴阳之要，阳密乃固……因而和之，是谓圣度”，故需阴阳、血火合而调之。早期肿瘤的病机相对于中晚期较简单，临床辨治时阳虚重则侧重益火，血瘀重则侧重活血。（2）肿瘤的中晚期阶段。中晚期患者因久病耗损或接受了多阶段的治疗，往往阳气亏虚且多伴有血瘀证，治疗上不仅须改善患者生活质量，还须预防新病灶的形成。中晚期患者正气相对不充，瘀血阻络日久，治疗须侧重“益火”扶正以助阳除阴。王清任在《医林改错》中所使用的活血化瘀药物中，四气频率最高的为温性[28]，正如《血证论》[6]中所言：“温经汤以温药去瘀，乃能治积久之瘀”。临床应用中也有所佐证，如王沛在辨治恶性肿瘤骨转移疼痛时，强调采用“温阳攻毒化瘀”的治疗原则[29]。陈玉卿等[30]治疗素体阳虚或因各种抗肿瘤治疗导致的阳虚患者时，用温阳散寒、通络化瘀之法，疗效甚佳。临床上除了同用益火温阳类药和活血化瘀类药，还可使用性温的活血药，如当归、五灵脂、乳香等。

3.2 清火活血、引火活血 火亢血瘀可导致肿瘤的发展，为肿瘤发展的促发因素。治疗上应注重清火活血、引火活血，以宁火化瘀改善火亢血瘀的局部状态，控制肿瘤的发展。治疗根据病理之火的虚实不同分为2种情况：

一为实火，可因血瘀、痰浊凝滞郁而化火，也可为内生火邪和局部痰瘀搏结导致，此时须清火活血。《素问·生气通天论篇》[4]言：“阳强不能密，阴气乃绝。”故火亢可使血耗而化瘀或瘀血外泄。在肿瘤局部明显进展时，血、火皆盛，应注重清火活血，若患者体质较弱或处于中晚期，须注重扶正兼以清火活血。马力天等[31]发现由赤芍、牡丹皮、黄芩等组成的凉血活血方能够抑制宫颈癌SiHa细胞的增殖、促进其凋亡。清火活血临床用药以黄连、黄芩等清火药合桃仁、红花等活血药，或是用清火活血药（八月札、紫草等）为主。根据火和血的特性，火亢血瘀日久还可导致正气耗伤、新血不生，势必会加重病情，故治疗还须兼以益气、滋阴。

二为虚火，由于脾肾不足，枢机失司，土不伏火，水不济火，致离位之火不能归位。肿瘤患者素体脾肾亏虚，或久病耗损，经过多阶段治疗后伤及脾肾，从而产生虚火。《傅青主女科》[32]述：“以热招热，同气相求”，离位之火可与瘀血郁滞所生火邪相合致火亢，脾肾愈虚则火愈甚。虚火为脏腑不守位之阳，在治疗上不可清散，应引火归元使阳守位，亦使血不受扰，从而防止肿瘤的进展。在临证时，除了可使用治疗虚阳浮越的潜阳封髓丹加减，还可将引火归元类药（如肉桂、白芥子）配活血化瘀类药（如丹参、赤芍），再兼用补脾益肾类药（如山药、山萸肉），以补益脾肾、引降虚火，标本兼治以求效达。

3.3 放化疗期间清火、引火、活血 中医学认为放射治疗所采用的放射线为“火毒”之邪，部分化学治疗药亦属热（火）毒之品。《重订广温热论》[26]言：“毒热炽盛，蔽其气，凝其血。”火亢致瘀血形成或加重血瘀状态时，治疗上应注重清实火、引虚火、活瘀血以改善症状。（1）清实火、活瘀血：肿瘤患者接受放射治疗及部分化学治疗时，火热毒邪使体内热盛、瘀血内阻，故需清实火、活瘀血。如小细胞肺癌患者在放射治疗期间注重使用清火活血法（金银花、连翘、丹参、牡丹皮等），能明显改善相关症状[33]。（2）引虚火、活瘀血：患者经过多次放射治疗及化学治疗后可伤及脾肾，致虚火上浮、瘀血易生，治疗上应引虚火、活瘀血。有研究显示加味潜阳封髓丹治疗恶性肿瘤患者放射治疗及化学治疗后口腔溃疡临床疗效确切[34]。此外还可应用引火汤、地黄饮子、乌梅丸等引火类方剂合苏木、鸡血藤等活血药治疗。（3）清实火、引虚火、活瘀血三法结合：外来火邪侵袭可搏结内火（实火或虚火）使火愈亢、瘀愈重。此时可三法合用并根据具体情况有所侧重。若日久火亢伤阴、瘀久血不生，还须兼用滋阴药（如麦冬、生地黄等）。

4 病案举隅

患者，男，57岁，2021年5月10日就诊，主诉：干咳1年余。2020年3月29日患者因咳嗽于当地医院就诊，查胸部CT示左肺上叶占位，局部穿刺病理示：小细胞癌。完善相关检查示左锁骨上淋巴结转移，未见远处转移。2020年4—9月行6个周期化学治疗（依托泊苷+顺铂），目前口服靶向药（安罗替尼）治疗。刻下症见：干咳，咽痛，口干口苦，纳可，眠差，小便黄，大便黏。舌紫暗苔薄黄，舌下络脉粗，脉沉数。既往史：既往体健，否认过敏史。个人史：吸烟史30年余，每日约20支，已戒烟7个月；饮酒史20年，每月饮高度白酒约150 mL，已戒酒3年；平素脾气急躁。西医诊断：左肺上叶癌，小细胞癌局限期，T2aN2M0，Ⅲa期。中医诊断：肺癌。辨证：瘀热互结证。治法：清热散结，活血化瘀。处方：金银花12 g，野菊花g，黄连6 g，黄芩6 g，白花蛇舌草30 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，苏木10 g，鸡血藤15 g，生地黄10 g，五味子6 g，生甘草10 g，生黄芪30 g，生薏苡仁10 g，砂仁6 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2021年6月12日，干咳、咽痛、口干口苦较前缓解，气短，纳可，眠差，小便黄，大便不成形。舌紫暗苔薄黄，舌下络脉粗，脉沉数。前方生黄芪改60 g，加炮姜15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2021年7月12日，干咳较前明显缓解，无咽痛、口干，偶有气短、口苦，纳可，眠稍差，二便调。舌紫暗苔薄白，舌下络脉粗，脉沉数。前方减金银花、野菊花。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

患者至今（2021年11月3日）仍于门诊定期随诊，前方随证加减，症状较前明显改善，且近期复查未见明显进展。

按语：此患者为中年男性，平素嗜烟酒，伤及肺、脾，加之情绪易激动，气机失调，气血运行不畅，体内痰湿瘀阻，从而郁滞化火，瘀热互结，而患者经化学治疗、靶向治疗后加重了火亢血瘀，据症舌脉，辨为瘀热互结，治以清热活血。同时还需考虑癌毒、火亢、血瘀所致的耗气伤阴，故加以益气滋阴。火蒸于中上焦，故予金银花、野菊花清上焦之火，黄连、黄芩解中焦之热；瘀血内阻，故予牡丹皮、丹参、苏木、鸡血藤活血祛瘀；再予白花蛇舌草清热解毒抗癌，生薏苡仁健脾祛湿；气阴内伤，故予黄芪益气扶正，生地黄、五味子、生甘草养阴；砂仁意在反佐，一者防凉遏之弊，二者其通三焦以助湿祛瘀散。2诊时根据患者大便不成形的情况，加炮姜以防治寒药折伤中阳而大便稀溏。从血和火关系考虑，患者表现为火亢血瘀，故全方从清火活血的治疗思路入手，兼用扶正抗癌、益气养阴、健脾祛湿等治法以改善症状、控制病情，临床疗效佳。

5 结语

火衰血瘀可促进肿瘤发生，火亢血瘀可促使肿瘤发展，火之衰亢与血瘀的相互作用影响了肿瘤患者病程的变化。因此肿瘤治疗应注重包括益火、清火、引火兼化瘀在内的调火治血法的应用。今后可在以下几个方面进行深入探究：（1）结合“治未病”理论，探讨血与火关系变化在肿瘤不同发展阶段（癌前病变、原位癌、患病早期、中晚期等）的不同表现；（2）探讨调火治血法配合西医疗法治疗肿瘤的相关机制；（3）结合清热、温阳、化瘀中药可调控新型细胞死亡方式——细胞焦亡、铁死亡[35-36]的进展，继续深入相关研究。