心脏康复APN发展现状与研究进展

沈荣荣 白艳 周文琴

上海中医药大学附属龙华医院护理部，上海 200030

据报道，2017年我国心血管病负担已超过8500万，是我国居民死亡和疾病负担的首要病因［1］。研究表明心脏康复能使冠心病患者5年病死率降低25%～46%，非致命性心肌梗死的再发生率降低31%［2］。高怀燕等［3］发现针对冠心病患者开展心脏康复策略可有效改善其心肌酶谱及心室重塑状态，减少心血管事件发生，病情控制良好，值得推广。然而，随着心血管疾病治疗技术提高和临床病床周转率加快，患者住院天数减少，心脏没有得到良好的康复时便出院，后期康复中，没有医护人员等专业人士指导，患者极易出现不良状况，导致患者再住院率增高和生活质量水平下降［4］。因此，帮助患者进行心脏康复的自我管理指导和训练，对提升心脏功能尤为重要［5］。

《心血管风险管理计划指南》中指出，高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）是支持患者发展自我管理康复技能的指定专业人员［6］。研究表明APN领导的支持自我管理的干预措施，在心血管疾病患者中显示出积极结果［7］。但目前我国对心脏康复APN培养模式还未建立，因此本文围绕心脏康复APN在国内外发展现状及其未来培养发展等展开综述，旨在为我国心脏康复APN地发展提供借鉴。

心脏康复APN发展现状

1、APN定义

文献统计发现，全球70多个国家设有APN的职位［8］。国际护士理事会对APN定义为：高级执业护士是一名注册护士，入门级推荐硕士学位，拥有专业知识、复杂的决策技能和临床能力，可以扩展执业范围。此外，国际护士理事会阐述了APN实践中应遵循的规章制度、护理实践内容和应具备的教育经历等。其中APN护理实践的核心是接受监管，如只有获得护理监管机构颁发的APN许可证以及经批准的APN告知执业资格才能进行护理实践。教育经历必须达到更高的水平（最好是硕士水平），同时要求获得认证（护理管理局或同等机构认证）［9］。

2、心脏康复APN的国外进展

大量的循证医学证据表明心脏康复为患者及社会带来了巨大效益。在发达国家，如日本、美国等，心脏康复体系已十分成熟并且纳入医保［10］。但讫今为止，国外对APN在心脏康复二级预防实践策略的培训水平尚未明确。目前，在没有医生授权情况下，各国对APN可以进行哪些独立护理实践的规定不同。许多国家的APN有权诊断和治疗高脂血症、高血压和心绞痛。APN可以为病人提供心脏康复服务。与美国和澳大利亚不同，新加坡的APN仅拥有有限的处方权。在门诊和社区，APN可以管理慢性病，为虚弱的老年人服务，协调医院与社区的护理实践［11］。此外，要求APN具备能力，包括管理入院、协调护理和出院计划，不断学习应用先进的知识协调医生、护士、药剂师和其他人员的工作。多项研究结果表明APN在帮助患者遵守治疗建议相关领域比医生发挥的作用更有效［12］。与普通护理相比，由APN领导的二级预防护理被证明能够提高患者对二级预防策略的坚持程度，为慢性病的高质量管理做出了贡献。

3、心脏康复APN的国内进展

我国不同城市及地区间医疗资源及技术水平存在较大的差异，心脏康复的理念和水平也参差不齐［13］。胡大一［14］将现代心脏康复的具体内容归纳为：生活方式地改变、双心健康、循证用药、生活质量的评价以及职业康复，每一项均涵盖了护理工作的相关内容，护士在其中发挥了重要的作用。为规范心脏康复管理，应尽快明确心脏康复中护士的工作角色及工作内容。目前，我国护士在接受短期培训而不是正式的研究生教育后，扮演部分或全部心脏康复APN的角色，这些护士被称为专科护士。与国外APN角色不同的是，国内APN没有处方权［11］。

2007年卫生部颁布《专科护理领域护士培训大纲》指导各地规范开展专科护理领域护士的培训工作，但一直未对心血管疾病专科护士的培养对象、目标、内容做出规定［12，15］。所以我国心血管疾病专科护士培训工作一直在探索中发展，多以参加ICU专科护士培训作为替代途径。卫生部2011年公布的《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015年）》提出对临床专科护士的规范化培训［16］。周丽娟等［17］提出心血管疾病专科护士准入标准为大专及以上学历，专科护理工作2年以上或从事其他专科护理工作4年以上的注册护士。与ICU、急诊、手术室、肿瘤等领域的专科护士准入标准基本相同。目前，护士开展的心脏康复研究多集中于对急性心肌梗死患者康复过程地干预，且总体康复护理干预手段尚不规范，不仅没有对患者康复过程中的系统评估，还缺乏客观指标对效果进行评价。

心脏康复APN发展的临床价值

1、对医疗系统的价值

随着新技术的开展及心血管疾病患者瞬息万变的病情，危重、疑难病例持续增加，对临床医护人员提出了更高的要求［13］。王庆梅和黎宁［18］报道心脏康复APN在临床实践中不仅能有效缓解科室工作任务重、压力大问题，还在临床决策能力方面表现十分突出。对心脏康复APN工作进程研究发现患者与APN的咨询时间比与初级保健医生的咨询时间长39%［19］。较长的咨询时间可充分对患者进行整体评估，发展治疗性护患关系，便于解决整个持续治疗过程中的复杂问题［20］。

2、对患者的价值

慢性心血管疾病患者有着复杂的护理需求，需要专业人员（如APN）对其需求进行全面评估、互动交流。一项对心力衰竭老年患者研究发现，由APN指导的3个月综合性过渡期护理干预减少了患者再入院和病死率，并降低了医疗成本［21］。患者从APN主导地改善健康服务中获益增多，对以APN为主导的服务需求也将越来越多。

3、对临床研究的价值

患者康复依从性低影响着中国心脏康复地发展［22］。与Lear SA等［23］报道由医生招募心脏康复受试者的较低招募率和高脱落率相比，一项由APN主导提供综合生活方式干预研究中，获得了较高受试者招募率和低脱落率［24］。以及在另外两项类似的APN主导的二级预防研究报告中均获得的较高的受试者招募率（在70%的范围内），且APN对心血管病患者的血管危险因素的随访管理比普通随访1年的患者更好［25-26］。可见APN主导的二级预防干预是进行临床研究的一个理想选择［27］。同时，APN作为本领域的护理专家，需要参与专业指南编制等工作中，引领心脏康复护理事业地革新［28］。

心脏康复APN发展的主要阻碍

1、传统固有观念

由于APN的很多工作涉及到进行医学访谈、临床检查及讨论患者地治疗等。大多数患者认为APN是对医生角色地补充，其承担了以前只由医生完成的任务。患者对APN的片面认识，强化了他们对医生的偏好。在一项探讨心血管疾病患者对APN作用的定性研究发现，大多数患者缺乏对APN资格和培训的认识，以及APN在门诊治疗中所起的特殊作用，患者无法将APN与其他医护人员区分开。因此，为提高患者对APN的认可度，APN在工作中要学会介绍和解释他们在患者护理中所扮演的角色［29］。

2、职权限制

目前国内心脏康复APN没有处方权，且APN在咨询结束时提出的建议处方需得到医生批准后才能生效，过程较为繁琐。患者会认为，咨询医生更方便，自己可以直接与医生确认处方。职权限制阻碍了患者进一步接受APN主导的医疗服务。

我国心脏康复APN的未来和发展建议

1、完善各项相关制度

制定我国心脏康复APN实践标准是护士学术和临床服务的基础。同时，可以借鉴美国心脏康复专业的认证经验，对心脏康复APN的资质进行评估和审核，间接提高APN专业素养，保障中国心脏康复事业的可持续发展［30］。在认证计划中，可以建立APN绩效评估体系，同时心脏康复APN地培养要加快纳入已经形成的临床职业阶梯，使APN角色期望和能力保持一致。此外，现行法律在APN发展上还未成熟。因此，相关法律需要完善，以保护APN的护理实践［31］。

2、专科护理门诊

一项APN门诊康复研究显示观察组经皮冠状动脉治疗术后康复效果、生活质量、康复知识知晓状况、治疗依从性均较对照组明显改善，心脏康复APN以专科护理门诊形式实施Ⅱ期心脏康复知识教育，一对一咨询，同时不断通过电话或视频会议等强化随访，可帮助患者提高预防及康复能力、治疗依从性［32］。启示我国要构建以接诊、评估、康复、评价、延伸为路径的心脏康复门诊。同时，建立医护康复小组评估管理制：评估、评测专人负责，避免让患者重复叙述病史，对患者每个康复周期前后均有精准的评估；根据患者康复运动反馈，APN主动和主管医生进行会商及时调整康复方案，做好安全把控；在每个心脏康复运动周期评估后，做好数据分析，及时更新康复目标。

3、培养方式创新

3.1、全面的专业化基础培训APN在整个心血管病患者的康复工作中最多最重要的任务就是进行健康教育和康复后续工作。要做到这一点，APN必须掌握基础专业技能，如咨询、教育、协作和临床专业知识。在护理患者与医疗团队合作时，还要重视运动医学、营养学、临床心理学等相关康复知识。APN需在跨专业团体之间协调病人的信息和教育。所提供的信息不仅必须是一致的，而且应当是基于可靠的证据，而不是个人经验或个人意见［33］。只有做到这些，才能更好地保证心脏康复护理工作。与注册护士不同，APN除了专业知识地培训外，还应加入人文关怀、人际沟通、医疗法律等更全面地培训。在适应医学发展、满足人们对健康地需求，提高专科疾病护理［34］。

3.2、培养循证思维APN的基础教育和继续教育应重视病因和预后。发现有关心脏症状和风险的可靠循证信息，能够纠正患者关于病情、预后和适当生活方式改变的普遍误解，认识到不同人群之间的差异。与患者互动时，及时评估患者接受治疗的不良反应并建议修改其治疗计划存在的一些潜在障碍。明确患者知识差距，提供满足其需求的教育方式和内容。研究表明，通过实施循证思维护理，APN指导地护理能够降低与疾病相关的发病率和病死率。

3.3、动机式访谈APN被视为最适合支持病人发展自我管理技能的人。动机式访谈是护士支持患者自我管理的有效工具，是一种以患者为中心的指导性方法［35］。通过帮助患者探索和解决期望行为和实际行为之间的矛盾，增强行为改变的内在动机［36］。美国心脏协会（American Heart Association）最近将动机式访谈确定为促进健康相关结果的有效干预措施，例如心血管风险人群的生活方式行为［37］。但APN缺乏在日常实践中应用所学技能的能力。APN应定期接受培训，以改变先前的咨询习惯。在与患者互动中让患者有机会对其行为进行反思，从而增加患者讨论自身需求的机会。

3.4、国内外交流学习模式 中澳院校联合培养心血管专科护士模式开辟了全新的护理人才培养途径。在心脏康复APN地培养中同样可以借鉴与国外高端护理院校建立合作培养关系，特别是联合院校的师资力量与临床培训基地的培训模式，一方面依托高等院校系统的理论研究与教学力量，一方面依托医疗中心丰富的临床师资队伍。整个培训采用医院和学校联合培养专科护士方法。同时医院层面能够制订护理专业人才中长期培养规划方案，设立人才培养专项资金账户，统筹护理人才培养［38］。

小结

国外对心脏康复APN地培养和实践探索研究中对其准入条件、工作职责能力要求等均有报告。我国目前还未形成对其系统的培养模式。但本文对未来我国心脏康复APN的未来培养提出关于其思维方式、专业学习、培养方式等几点建议。希望借鉴国外较为完善的体系和我国目前发展较为完善的其他专科APN，构建一套较为完善、科学且可操作的我国心脏康复APN的培养和实践模式。