绝经激素治疗的诊疗管理

唐瑞怡，陈蓉

1 中国绝经管理现状

绝经是指女性卵巢功能衰竭，表现为月经永久性停止。40岁以上的女性末次月经后12个月仍无月经来潮，排除妊娠后可诊断为绝经。我国绝经女性人口众多，随着人类寿命的逐渐延长，女性30年左右在绝经后渡过。根据2020年人口普查数据，我国绝经人口数已达到2.2亿，预计在2030年，绝经人口数将达到2.8亿。绝经过程中伴随诸多症状，其发生率高达78.4%，其中，以乏力、易激动、失眠、骨关节和肌肉疼痛、潮热5种症状最为常见[1]；在一项最新的调查中，绝经生殖泌尿综合征的患病率也高达78.5%[2]。更年期症状持续时间长，美国全国妇女健康研究的数据显示，潮热持续时间长达7.4年，且持续时间存在种族差异，亚洲女性约5年，白人女性7年，西班牙裔女性9年，黑人女性长达10年[3]。来自北京协和医院的调查，协和生殖衰老队列的数据显示，83.4%的受试者在绝经过程中出现过潮热症状，潮热的中位持续时间达4.5年[4]。这些症状严重影响女性生活质量，导致出现一系列身心健康问题。更年期还是骨质疏松症、心血管疾病等老年退化性疾病萌芽的阶段，如不能恰当管理，绝经后发生这些疾病的风险会显著升高。

绝经管理是一项系统工程，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括合理饮食、恰当运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗(menopausal hormone therapy，MHT)，或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。

目前我国的绝经管理仍有很多不尽如人意之处。中国MHT的知晓率及使用率仍然很低，即使医生建议患者启动MHT治疗，但其接受率不高，实际治疗疗程短，坚持使用者更少。患者对MHT依从性差，可能受低教育水平、低收入、对MHT的认知少、缺少家庭支持、额外医疗费用、求医条件不便、不良反应等多种因素的影响[5]。有必要通过采取多方面举措提高患者对绝经及MHT的认知，促进长期管理。

2 如何促进绝经激素治疗长期管理

2.1 绝经激素治疗是医疗措施，需规范进行

MHT是以雌激素补充为核心的一种疗法，是唯一能够一揽子解决绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，还可以有效预防绝经相关的老年性退化性问题，如骨质疏松症等。2018年版中国绝经管理与绝经激素治疗指南[6]指出，MHT是一项医疗措施，启动MHT应在有适应证、无禁忌证、且绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始。MHT的适应证包括：绝经相关症状、生殖泌尿道萎缩的相关问题、低骨量及骨质疏松症；禁忌证包括：① 已知或可疑妊娠；② 原因不明的阴道流血；③ 已知或可疑患有乳腺癌；④ 已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；⑤ 最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；⑥ 严重肝肾功能不全；⑦ 血卟啉症、耳硬化症；⑧ 现患脑膜瘤(禁用孕激素)。

MHT治疗期间，有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素，以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素。治疗应当在出现低雌激素问题时尽早开始，年龄<60岁或绝经10年内应用MHT，缓解血管舒缩症状、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高。全身MHT是缓解更年期相关的血管舒缩症状最有效的方法，一项包括24项随机对照试验的Cochrane综述显示，单用雌激素或雌孕激素联合治疗可使每周潮热频率减少75%，严重程度下降87%[7]。

MHT治疗启动前，需要了解患者需求，进行充分医患沟通，向患者充分阐明MHT的利弊，MHT可以有效缓解绝经相关症状，改善皮肤状态，协助保持体型，坚持使用能在骨骼健康以及心血管疾病方面得到获益。一旦停药，则可能出现症状反复、骨骼健康和心血管疾病的获益消失。坚持使用MHT，可以延长健康预期寿命，使患者活得更久，活得更好。

更年期女性除了存在卵巢功能衰退，身体其他器官也可能发生疾病，绝经管理涉及内分泌科、妇科、内科、心血管科、精神科、神经科、骨科、老年科、康复科等临床多学科内容，绝经领域的医生需要有充分的知识储备，建议建立多学科诊疗团队，全面解决绝经的相关健康问题。MHT是绝经管理整体策略的一部分，所有接受MHT的女性应同时进行健康指导，包括每年健康体检、合理饮食、适当锻炼、戒烟限酒、增加社交及脑力活动、健康锻炼等，以维持更年期女性的健康[8]。如患者不宜使用MHT，不应放弃其治疗，可推荐其他适合且患者能接受的治疗。

2.2 规范化基础上个体化选择绝经激素治疗方案

规范化的基础上个体化是MHT的最重要原则之一。强调需根据女性个体的生活质量、健康优先和个体危险因素(如年龄、绝经年限、有无子宫，以及静脉血栓、卒中、缺血性心脏病和乳腺癌的风险)等以及从MHT的获益方面进行综合考量。根据症状需求、获益风险评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，制定个体化方案，选择患者最恰当的治疗方案、药物种类、药物途径、药物剂量及使用时间。

MHT治疗方案包括单用孕激素、单用雌激素、雌孕激素序贯、雌孕激素联合或替勃龙治疗，需要根据患者的年龄、绝经年限和出血意愿进行选择。① 单用孕激素治疗适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中的月经问题，治疗的主要目的是调整月经周期，保护子宫内膜。一般在月经或撤退性出血的第14天开始，口服微粒化黄体酮或地屈孕酮10～14天；也可考虑宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统[9]。② 单用雌激素适用于已切除子宫的女性，通常连续应用，用药途径有口服和经皮两种，常用的口服药物包括戊酸雌二醇、17β雌二醇或结合雌激素，经皮药物包括半水合雌二醇贴或雌二醇凝胶。③ 雌孕激素序贯疗法适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的女性。分为连续序贯及周期序贯治疗。④ 雌孕激素连续联合疗法适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的女性。药物选择方面，推荐选用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素，即天然黄体酮或地屈孕酮。

近年来MHT的用药途径受到关注。雌激素的给药途径包括系统性用药及局部用药。系统性用药主要包括口服及经皮用药途径：口服是最经典的用药方式，MHT的主要资料来源于该种途径用药，符合大部分人的用药习惯，依从性较高，但存在肝脏首过效应，可能增加血栓风险和胆囊疾病风险；经皮用药途径的优势在于避免了肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响，对于有静脉血栓栓塞或缺血性卒中风险的女性安全性更高，而且避免了消化道反应，改善性欲的作用更优[10]。此外，对于只有泌尿生殖系统症状的女性，建议使用局部阴道激素治疗。如果患者同时存在全身症状和泌尿生殖道局部症状时，首先选择系统用药；当口服或经皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗，这样既能有效全面缓解症状，又可以适当降低系统用药的剂量，以减少不良反应。

MHT的用药剂量应当在综合考虑绝经相关具体症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量，而且可考虑应用较现有标准用法更低的治疗。目前看来，没有必要对MHT持续时间进行限制，定期评估(至少每年1次)，只要受益大于风险，即可继续给予MHT，可显著提高后续生活质量。如在MHT期间出现了MHT禁忌证，应立即停药。

2.3 提高患者依从性是绝经激素治疗疗效的保证

MHT需要长期管理，需要良好的诊疗管理体系，以提高患者的依从性。药物依从性是指患者的行为与医护人员提供的建议相符合的程度。医生在绝经管理过程中，对提高患者依从性发挥重要作用。一方面，临床医生应当不断提高自己学术水平，完善知识体系，掌握诊疗最新进展，学习与更年期女性进行沟通的技巧以及如何正确进行绝经管理。另一方面，需要建立良好的医患关系，结合科学行为，运用沟通技巧，了解患者对于健康的关注点，在用药前进行充分的沟通，使患者内心对MHT高度认可，可改善患者依从性。医生可以为患者树立榜样，比如以医生自身正在使用等真实案例正向引导，改变患者消极心理，提高依从性。从用药时限的角度，可以为患者预设一个长期使用年限的案例，引导患者延长使用时间。医患沟通中，还可以以患者为中心，充分解释治疗的性质，获悉她们的担忧并帮助其自主服药，引导其实现自我管理。从药物方案选择的角度上，应该尽量选取简单易行的方案，如各种复方制剂；考虑到非预期出血、乳房胀痛是MHT停药的常见原因，应尽量选择不良作用小的药物。

从诊疗管理体系上看，良好的MHT管理需要便捷的复诊系统，除了医院定期复诊，线上诊疗的便捷性也有助于患者管理。我国于21世纪初开始兴起和全面发展健康管理，健康管理是采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。其目的是以最小投入获取最大的健康效果。健康管理的实施包括开展健康信息收集和健康体检，了解和掌握健康；开展健康风险评价和健康评估，关心和评价健康；开展健康风险干预和健康促进，干预和促进健康。MHT的长期管理很适合使用健康管理模式，可引入专业的管理机构，设计管理软件，协助应用MHT的患者长期自我管理，例如定时提醒服药、提醒患者定期复诊、定期推送科普文章等，以提高患者依从性，让绝经管理更专业、更安心。

科普教育在绝经管理中有重要意义。人们对于更年期管理和治疗存在很多误区，比如害怕激素、恐癌、担心长胖、认为绝经相关症状熬一熬就过去了等等。绝经相关症状及绝经带来的危害还没有得到大家的充分重视，仍需要加强宣传力度。随着人们自我保健意识日益提高，多数人愿意接受健康教育。通过科普可以使患者走出误区，正确认识更年期及MHT。目前互联网已经成为获得健康信息的最主要渠道，90%以上用户通过看健康科普视频或科普文章来获得相关知识。医生或其他健康教育工作者可以充分利用互联网平台，通过短视频、科普漫画、科普文章等形式开展科普教育，让公众听得到、听得懂、听得进。在这一过程中，也有利于医生打造自我品牌，提高个人影响力。

3 总结

总之，绝经对女性生活质量有重要影响，应当重视MHT的长期管理。为了促进MHT长期管理，应在有适应证、无禁忌证、且患者本人有意愿的前提下规范进行MHT，根据症状、获益风险评估、治疗期望等，个体化选择MHT方案，并通过科学的策略提高患者依从性，提高患者依从性不仅需要良好的医患沟通、方便的诊疗体系，科普宣教在其中也起到了不容忽视的作用。