马桂琴从“痹痿同病”论治风湿病*

马迪，张亚男，马桂琴

1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 2.北京市石景山区中医医院，北京 100043； 3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

马桂琴教授是澳门科技大学博士，中国中医科学院广安门医院风湿病科主任医师，国医大师薛伯寿、首都国医名师冯兴华学术传承人，京津廊810协作项目国医大师薛伯寿工作站廊坊分站指导专家，薛伯寿名医工程团队核心成员，任世界中医药学会联合会风湿病专业委员会秘书长，中华中医药学会风湿病分会常委，北京中西医结合学会风湿病分会常委，对类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风等风湿病有较深入的研究，对食物与风湿病的发病有深入理解。临床中将肢体疼痛为主的证候归为“痹证”“痹病”范畴，与西医学风湿免疫病相互借鉴，亦可称风湿痹病。痿是痿弱，痿软无力，临床中将肢体痿弱无力或有肌肉萎缩的证候归属于痿证范畴。一般而言，痹与痿不同，痿属内因致病，痹属风寒湿三气侵入而成，是感受外邪起病，但在风湿病中常可见到“因痹成痿”和“因痿成痹”者，痹痿二者兼夹致病非常常见[1]。下面就痿痹的源流，病因病机做相应的分析，并举马教授诊治风湿病的验案来探讨“痹痿同病”的治法。

1 源流

痿痹同病之病名首见于《素问·气交变大论》，“腹痛暴挛痿痹，足不任身”。《诸病源候论·虚劳病诸候》[2]云：“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为。”《医方考·痿痹门》[3]曰：“痿痹，二病也。今详《内经》，亦有称痹为痿者，故合而为一。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿，宜此方主之。肾主督脉，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举，六味地黄汤加黄柏知母主之。”可见，痹病多痛，痿病无痛，二者可以同病，名曰“痹痿”。《证治准绳·痿痹门》[4]记载：“留着之邪，与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹。若不干其流行出入之道则不痛，但痿痹耳。”《辨证录·痿证门》[5]记载：“痿病兼湿重者，必筋缓而软；痿病兼热多者，必筋急而痛，是痿症未尝无痛也。苟不祛湿以清火，而反助湿以动热，则痿症不能痊，转增添其痛矣。”《临证指南医案·痹》[6]记载：“宋病者长夏霉天奔走，内踝重坠发斑，下焦痛起，继而筋掣，及于腰窝左臂……此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣……考古圣‘治痿痹独取阳明’，惟通则留邪可拔耳”。

可见，在医学的演变中，由痹、痿不同为病的二分说，到痿痹转化，再到痹痿转化，再到痹痿同病，说明临床对这一类病证病因病机认识的逐渐深入和发展。

2 病因病机

痹证、痿证均可由内外合邪致病，导致全身肌肉失于充养，均可出现四肢不用、痿软乏力、拘急疼痛等症状。《医宗金鉴·杂病心法要诀》[7]记载：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分……始晓虚实别有因。”说明痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛，痿多虚，痹多实，而所因有别也。

先痹后痿者一般是外感六淫之邪，营卫不和而发病，久病阴血耗伤或感受热毒之邪，或外感寒湿之邪，随阴虚体质热化，阴血亏虚，肢节濡养不利。先痿后痹者总以湿邪侵袭居多，或久处湿地，或涉水淋雨，致经络筋脉阻滞，久羁致筋脉骨节失养，而致因痹成痿，如《医学入门·痹风》[8]云：“痹者，气闭塞不通流也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱，与痿相类。”如湿邪渐积，郁而生热，浸淫筋络，以致关节肿痛，日久筋脉缓迟不用，成为痿痹。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。最终造成邪气留注筋络骨节，致气血不畅疼痛，筋脉肌肉失养，故身体疼痛与筋骨痿枯并存，即痹痿同病，两者结局是相同的，兼痿证必然有肾虚虚火内灼的因素在内，《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿”。

马教授认为，痰瘀胶结伤筋损骨，筋伤则筋纵不能收持，骨伤则骨痿是风湿病痹痿同病的根本病机。

3 辨证论治

3.1 因痿致痹以补为要，因痹致痿以通为要《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸。凡痹之类，遇寒则急，逢热则纵。”临床中风湿病痹痿同病者，除了肢节、肌肉疼痛外，也常见沉重、无力，久病患者可见肌肉萎缩，这类患者多为湿热证，病程较久，但阴血暗耗在内，须标本同治；因痹者邪闭不通，这类患者疼痛较重，因痛而出现萎，发病急骤，病程较短须急则治标，通络止痛为先，或活血止痛，或祛风止痛，或破血止痛，或散结止痛[9]。马教授认为，痹痿同病可见肝肾不足、脾胃虚弱、气血两亏，均应补虚扶正，补脾益肾以固根本。

3.2 调畅气血，通达三焦“痹痿同病”应散邪通络止痛治其痹，补肝肾清其虚热治其痿，但调畅三焦、阴阳、气机、气血也至关重要，是提高临床疗效的关键[10]。马教授继承了国医大师薛伯寿教授的学术思想，认为凡病不论病位浅深，病程长短，均有气血流通受阻，气血失和因素在内，疏其气血可提高疗效，既调畅三焦，又从六经运动的角度，调畅阴阳运动之枢机，提出治疗“痹痿同病”要擅用柴胡剂及四逆散。小柴胡汤本为和解表里之剂，疏表达里，既治外感杂病，又能调三焦舒畅气血津液。唐容川云：“方取参、枣、甘草以培养其胃，而用黄芩、半夏降其浊火；柴胡、生姜升其清阳，是以其气和畅，而腠理三焦罔不调治。”有肺经郁火，大小便不利，亦用此者；肝经郁火，亦用此，以能引肝气使之上达，则木不郁。胃为生血之主，治胃中是治血海之上源，血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解[11]。少阳和调枢机之方为小柴胡汤，少阴和调枢机之方为四逆散[12]，二者合用，既有和解少阳、宣通内外，调畅气血，又有通达上下、疏利三焦之功。

《医林改错·痹症有瘀血说》[13]中黄芪赤风汤可“治瘫腿……此方能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活”，该方由黄芪、赤芍、防风组成。黄芪大补元气，升举元气；赤芍活血化瘀，畅通精髓；防风辛散透达，载药上行。黄芪与赤芍配伍，使气充血行、营卫调和。黄芪与防风相配，使气血通畅，周流全身。此方可调气活血、通畅经络，当今社会多种疾病皆因气血不调所致，故皆可用之。

3.3 调和营卫柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》[14]曰：“桂枝汤，仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”桂枝汤虽为治伤寒太阳中风证，然其又名阳旦汤，取调和阴阳、调和营卫为其方义。方中桂枝助卫阳通经络、解肌发表祛风邪，白芍益阴敛营、敛固外泄之营阴，桂枝、芍药等量，散中有收，汗中寓补，表证得解，营卫自和。而痹者多营卫先虚，六淫之邪方能致痹，此亦为之本之另一含义。马教授治疗风湿病，还重视调和营卫，常运用桂枝汤。

4 验案举隅

郭某，男，81岁，2018年10月10日初诊。主诉：双膝疼痛数年，双下肢无力沉重1年。双膝关节疼痛不甚，不红肿，拄杖而行，舌红，苔黄腻，脉弦滑。既往有糖尿病病史，规律注射胰岛素，血糖控制欠佳。西医诊断：骨关节炎；糖尿病。中医诊断：痿证，痹证。辨证：肝肾亏虚、湿热下注证。治法：清热利湿、补肝肾。予四妙丸、小柴胡汤、大补阴丸、封髓丹合方。处方：苍术15 g，黄柏12 g，怀牛膝 20 g，生薏苡仁 30 g，柴胡12 g，法半夏9 g，黄芩12 g，太子参10 g，炙甘草 8 g，生姜9 g，生地黄20 g，知母 10 g，砂仁(后下)6 g，生杜仲15 g，炒杜仲15 g，威灵仙10 g，千年健10 g，海金沙15 g，女贞子10 g，锁阳 8 g，炙龟板(先煎)20 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分2次温服。2018年10月16日二诊：双膝疼痛明显减轻，仍无力，夜尿频，每晚约3～4次，舌红苔黄腻，脉弦滑。上方加骨碎补15 g，桑螵蛸15 g，7剂，服法同前。2018年10月24日三诊：双膝疼痛消失，无力，腰酸，翻身腰痛，双下肢轻肿，尿急尿热，尿淋漓不尽，尿等待，舌红苔薄黄，舌根部稍腻，脉弦滑，尿糖(++)。补充诊断：淋证，热淋。上方去女贞子，加猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻 20 g，全蝎 6 g。7剂。2018年10月31日四诊：双膝无力减轻，尿急、尿热减轻，双下肢轻度水肿，二便调，舌淡，苔心黄腻，脉弦滑。予四妙丸、防己黄芪汤、四苓散、黄芪赤风汤，大补阴丸合方。处方：苍术15 g，黄柏12 g，怀牛膝 30 g，生薏苡仁 45 g，浙贝母15 g，竹茹10 g，龟板(先煎)30 g，砂仁(后下)6 g，生地黄30 g，白芍 20 g，知母10 g，熟地黄15 g，千年健15 g，土茯苓 30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，骨碎补15 g，威灵仙15 g，秦艽10 g，防风10 g，赤芍10 g，生黄芪 30 g，女贞子12 g，防己10 g，生甘草6 g，生姜6 g，7剂，水煎服，服法同前。2018年11月7日五诊：双膝无力减轻，尾骨及两大腿前侧酸痛，舌淡，苔黄腻，脉弦滑。上方去秦艽，加当归15 g，生杜仲15 g，地骨皮10 g，改生地黄20 g，熟地黄20 g。7剂，服法同前。2018年11月14日六诊：双下肢无力减轻约50%，尾骨、大腿前侧酸痛，伴腰骶部发凉，足心热，尿频，盗汗，血糖控制欠佳，舌质暗，脉弦滑。予四妙丸，大补阴丸，葛根芩连汤合方。处方：炙龟板(先煎)40 g，知母12 g，白芍20 g，黄柏12 g，生地黄 20 g，熟地黄20 g，砂仁(后下)6 g，千年健10 g，苍术15 g，怀牛膝20 g，生薏苡仁30 g，威灵仙10 g，骨碎补15 g，生黄芪15 g，女贞子10 g，菟丝子12 g，桑螵蛸15 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，土茯苓30 g，黄连8 g，黄芩10 g，葛根20 g，赤芍8 g，防风8 g，生姜6 g，14剂，服法同前。2018年12月2日七诊：双下肢无力减轻约70%，已弃杖行走，血糖控制尚可，仍足心热，盗汗，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。上方去女贞子，加茯苓15 g，地骨皮15 g，14剂，服法同前。2018年12月16日八诊：下肢痿软无力基本消失，偶有轻肿，空腹血糖6.4 mmol·L-1，偶有口干，盗汗减轻，舌淡，苔黄润，根略腻，脉滑。再进前法，调整处方：上方去黄芩、黄连、葛根，加山茱萸20 g，加茯苓15 g，地骨皮15 g，14剂以善后。

按语：《诸病源候论·风病诸侯上》[1]云：“风湿者……若经久，亦令人四肢缓纵不随。”湿邪聚于关节数年，留而不移，病程日久湿易化热，可致肌肉郁热，四肢缓弱，加之该患年逾八旬，肝肾精血渐亏，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，致筋骨失养，是为因痹致痿，痹痿同病。

该病例首诊予四妙丸、小柴胡汤、大补阴丸、封髓丹合方。其中，桂枝汤调和营卫，四逆散调畅气机；大补阴丸滋补真阴、潜阳降火，合方治以清热利湿为首，补益肝肾为本，共奏扶正祛邪之功。四妙丸见于《成方便读·卷三·利湿剂》[15]，“夫痿者萎也，有软弱不振之象。其病筋脉弛长，足不任地，步履歪斜，此皆湿热不攘，蕴留经络之中所致，然湿热之邪。”大补阴丸出自《丹溪心法·补损五十一》[16]，该方清上滋下，又有血肉有情之品填精补髓[17]。该患者一度肾封藏失司，又出现膀胱气化无力症状，下消症状明显，血糖控制差，故又合葛根芩连汤治疗，终取得很好疗效。

5 小结

临床中不论因痹成痿，或痿痹同见，均属疑难重症，病位较深，病程较长，虚实错杂，治疗困难，治疗贵在变通应用，又要全盘考虑。治痿或补其阳明，或滋其肾阴散其虚火，治痹或疏散外邪、流通气血，或调和营卫、调和气血阴阳[16-21]。二者同病既要补虚，又要散邪，把握二者关系十分重要，稍有不慎则会变证蜂起，甚至造成坏证。痹痿同病，病位在下焦肝肾，吴鞠通有言[22]：“治下焦如权，非重不沉”，所以治疗重症时投以重剂，不必拘泥于常理、常法。充分体现出辨治疑难病不仅要建立复杂多方位的立体思维，同时也要提升理论水平，剥茧抽丝以切病机，选方中的，才能效若桴鼓。