王忠民辨证论治卵巢放线菌病临床经验*

葛红雨，王忠民

1 天津市北辰区妇幼保健计划生育服务中心 天津 300400

2 天津市北辰医院 天津 300400

卵巢放线菌病是妇科临床误诊率很高的疑难病。本病系卵巢感染放线菌感染引发，是腹部肿块、阴道出血、便血、下腹胀痛、四肢乏力、贫血、消瘦、腹泻、发热等症状的一组症候群。该病有些症状、体征与恶性肿瘤相近，且为妇科临床罕见，很容易被误诊，被一些学者称为“最易误诊的疾病”。王忠民老师对该病有所临床研究。王老师系天津市中医传承工作室导师，硕士研究生导师，主任医师。从医40余年，在临床、科研、教学等方面成就显著，先后发表专业论文179篇，获得市政府、市科委科研成果奖4项，与他人合撰医学专著8部，独立著书9部，已有39种药物获得国家发明专利，在妇科疑难病临床研究方面经验尤为丰富。兹将王老师辨证论治卵巢放线菌病的经验整理如下，供同道临证参考。

诊断要点

放线菌为机会性致病菌。卵巢放线菌感染，多继发于肠道，但近年来多数学者认为与放置宫内节育器（IUD）是常见的诱因。本病也可因人工流产、子宫脱垂、阴道瘘等引发，少数由阑尾炎穿孔直接蔓延而发病[1]。

卵巢放线菌病大多发生在放置IUD后。IUD表面可能带有病原菌，可直接引发感染。IUD还作为一种异物，可导致宫内膜损伤，致使局部缺氧、变性，为放线菌等创造了发病条件。据有关临床资料显示，盆腹腔放线菌病约占所有放线菌病的20%～25%。患者多数无痛感，症状不具有特异性，病程隐匿，其临床表现类似各种不同的疾病[2]。目前我国临床检验放线菌，主要是以宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）和/或宫颈细胞图片，以显微镜进行观察确认。

本病多表现为腹部坚硬肿块，体积大小不等，而腹壁浸润程度轻，且伴有腹痛胀痛、腹泻、消瘦、贫血、便血、阴道出血、发热、四肢乏力等症状，甚至在检查CA125、CA19-9时也出现升高现象，因此常被诊断为附件囊肿包块（性质待定）、子宫腺肌症，盆腔肿物体积大者多被怀疑为恶性肿瘤、卵巢癌[3]。

部分放线菌病患者可伴有白细胞升高，贫血、红细胞沉降率加快。感染期与一般盆腔炎症状区别不大，具有长期发热、盗汗、血液沉降率增快、C反应蛋白轻度升高，阴道排液增多，有时为脓性分泌物，并伴有下腹部疼痛不适等[4]。

卵巢的放线菌脓肿，可形成窦道或炎症扩散，引起腹膜炎；如果向腹膜后扩散，则可累及输尿管，引起梗阻、狭窄、移位，进而造成肾积水；炎症累及肠管，则可导致肠梗阻；倘若全身播散，则可导致严重感染[5]。该病对卵巢功能是否存在影响，目前尚未有明确的结论与相关报道[6]。

由于本病的复杂性，临床诊断比较困难，常常在术后经病理切片后才得到正确诊断。对于高度怀疑盆腹腔占位性病变，但病程缓慢者，应考虑本病可能。本征应与子宫内膜异位症、宫外孕、慢性阑尾炎等相鉴别[7]。在IUD之后，如出现不明原因的盆腔包块患者，应在阴道B超或CT引导下，用细针穿刺活检有助于明确诊断[8]。仍然不宜确诊者，可借助CT或MR检查[9]，尽管不具有特异性诊断，但对判断肿块位置以及盆腹腔脏器的受累范围，具有一定的指导意义[10]。

中医病机

中医学中无此病名。根据本征所表现主症，王老师认为与中医“癥瘕”“腹泻”“崩漏”等病症有相似之处，可根据临床相关症状进行辨证施治。腹内之结块，临床以妇女为多见，正如《广韵》所言：“癥，腹病也。”《说文》则曰：“瘕，女病也。”癥瘕之成因，《中藏经·积聚癥瘕杂病论》曰：“积聚癥瘕杂病者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。”可见，罹患癥瘕主因在于五脏六腑真气不足与邪气侵扰有关。气血失常，瘀滞不通，易生病变。《灵枢》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，“汁沫与血相搏，则合并凝聚，不得散而成积矣”，癥瘕形成之始，多先有气血失常之因。

经期或产后，胞脉空虚，余血未尽之际，若外阴不洁，邪毒（放线菌）侵入，或房事不禁或不洁，感染湿热邪毒，入里化热病生，与血搏结，瘀阻冲任二脉，结于胞脉，日久不散而成癥瘕。或邪毒随胞宫手术侵入，形成盆腔感染之势，气血受扰，凝滞涩流，瘀阻成癥瘕。

七情所伤，肝气郁结日久不解，或暴怒伤肝，气逆血留脉络，气血运行受阻益重，滞于冲任胞宫，瘀阻结块积于少腹，则渐成癥瘕。《女科经纶·癥瘕痃癖证》认为，癥瘕“此证多兼七情亏损，五脏气血乖违而成。”或忧思伤脾，水湿运化失职，湿邪与内湿蕴结，日久化痰生变，阻滞气血，血滞存留日久，则形成瘀血，渐积成癥瘕。

或素体脾虚，体弱多病，抗病能力减弱，外邪乘虚而入；或饮食不洁，脾胃损伤失于健运，湿浊内停聚而为痰，痰湿下注冲任二脉，阻滞胞络致使痰血搏结，渐积成癥瘕。或饮食无度，清气不升，胃气不降，致使脾胃气弱，痰湿聚集成块，日渐生成，坚牢不移，成为癥瘕。脾气不足，精微物质转化不力，则致四肢疲乏，消瘦贫血；脾不统血，失于摄固，则便血、阴道出血。

本征之病机，主要表现具有多个方面，其内因为脏腑、气血虚弱，正气不足；或气滞血瘀，气血不能正常运行；或其外因为感受毒邪，留居体内，其结局为湿热博结下部感染泛滥成灾，气血搏结腹腔肿块应运而生。卵巢放线菌病之治，则宜调理气血，和谐脏腑，以冀活血化瘀，消除肿块；健脾益气，除湿化痰；清热解毒，利湿消肿；疏肝解郁，理气除滞。以此辨证施治，方可达到消除癥瘕目的。

辨证论治

1 气滞血瘀

素体不健，气血运行失常，脏腑功能失职，邪毒有入内为患之机，是疾病发生之要则。病症久留不去，局部气血凝滞，大多引发肿块之疾。肿块形成，与机体外感六淫，内伤七情，饮食不节，劳逸太过等多方因素所为，病态下长期作用，则易导致脏腑功能失调，气血津液代谢失常，最终聚结为病[11]，正如高锦庭《疡科心得集·辨瘰疬瘿瘤论》所云：“瘿瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏淤血浊气痰滞而成”。该类疾病之治，首调气血，气血运行如常，则脏腑滋润，淤血、浊气、痰滞等尽可除之。卵巢放线菌病之肿块，但见气滞血瘀脉证，临床运用上述方法，具有良效。

症见下腹部肿块，触之坚硬，发病日久，伴有腹部刺痛，拒按，时而作胀，肢体消瘦，面色无华，阴道出血色暗有块，或输尿管狭窄、梗阻、移位，或导致肾积水，舌质暗红，舌边有瘀斑或瘀点，脉沉涩。证属气滞血瘀，治宜活血化瘀，消肿除块。药用：丹参、益母草、桃仁、红花、月季花、威灵仙、川芎、赤芍、半枝莲、鬼箭羽、石见穿、当归。若伴有胸闷烦躁，精神抑郁，食欲不振，上方加柴胡、枳壳、炒麦芽；如肢体不温，腹部冷痛，大便不实，增桂枝、高良姜、茯苓；倘小便不利、白细胞升高、白带脓性，添萹蓄、瞿麦、苦参。

2 痰湿凝聚

痰之为病，系水湿变化而成。外感六淫，外来创伤，内伤七情，饮食劳倦，诸多因素均可导致脏腑功能失调，继而发生气机不畅、津液不布等病机。机体病态，水湿停滞，凝聚日久为痰；五志化火，邪热内盛，灼津日久为痰。肿块与痰之间具有密切的内在联系，正如丹溪所云，“痰之为物，随气升降，无处不到”，“凡人上、中、下有块者，多是痰”。临证可见，一些痰湿体质者，发生湿热、湿热下注、湿热成痰者颇为常见[12]。痰湿凝聚之症，其特点起病较为缓慢，与无声无息之中肿块日渐增大者，并伴有阴道排液增多，甚则脓性白带，均与痰湿凝聚下焦相关，应祛除痰湿为要。痰湿为阴邪，但见阳气不足者，可酌加通阳化气之品；而见瘀久化热之脉证，则宜增清热利湿药物。

症见身体肥胖，腹部作胀，查见包块，面色不华，头晕目眩，贫血较重，倦怠犯困，白带偏多，质地黏稠，阴道排液，或成脓性，或见盆腔积液，阴部作痒，大便黏稠，胃脘胀满，时而泛恶，舌质淡，苔厚腻，脉濡滑。证属痰湿凝聚，治宜健脾益气，除湿化痰。药用：姜半夏、陈皮、茯苓、苍术、姜厚朴、半枝莲、薏苡仁、萹蓄、瞿麦、苦参、枳壳、香橼。若伴有胸闷烦躁、情志不悦、精神紧张，上方加柴胡、佛手、青皮；如肢体乏力、沉重懒移、头重如裹，增党参、车前子、白芷；倘肌肤发热、或伴感染、小便热痛，添半枝莲、败酱草、白茅根。

3 湿热蕴结

邪毒（放线菌）入侵发病，其因有二，其一是致病菌大量侵入，具有致病性；其二为机体抗病能力低下而不足以抵抗邪毒，具有易感性。《女科经论》曰：“妇人阴痒，多属虫蚀所为，始因趁湿热不已”。机体虚弱、防御力低下发病[13]。发病者，则正气不足以清除邪毒，而正邪处于抗争阶段，由于脏腑、气血功能受到影响，其病程的决定因素为正邪交争的实力对比与治疗措施是否得当。放线菌感染卵巢，多具有湿热蕴结特征。湿为阴邪，重浊腻滞，病程较长。湿邪发病，既有外感亦可内生，治则应予兼顾。湿邪内停易碍阳气，影响脾气运化，影响气机流畅，湿邪日久不去，又易化热生变，形成湿热症候[14]。《素问·太阴阳明大论》云：“湿邪为病，下先受之”，其妇人感病多发下焦。

症见腹部肿块，体积大小不等，小腹疼痛明显，伴有发热，肿块腹壁浸润程度轻，阴道排液增多，有时呈脓性，四肢乏力，时有便血、阴道出血，检查血沉增快，C反应蛋白轻度升高，白细胞不同程度升高，CA125、CA19-9轻度升高，或出现排尿困难，或见肾积水，舌质红，苔黄腻，脉濡数。证属湿热蕴结，治宜清热解毒，利湿消肿。药用：半枝莲、半边莲、败酱草、白茅根、连翘、金银花、赤芍、瞿麦、萹蓄、薏苡仁、茯苓、猪苓。若伴有胸闷不舒、烦躁易怒、口苦口干，上方加黄芩、炒栀子、柴胡；若伴小腹刺痛，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，酌加丹参、泽兰、益母草。

4 肝郁气滞

气为构成人体、维持生命活动的基本物质，也是脏腑功能活动之总称。生理状态下，气升降出入顺畅，运行四肢百骸，气机以调达通畅为正常生理。忧思恼怒，精神抑郁，压力过大，心情不悦，均会影响气机正常运行，导致气机功能失调，最易形成脏腑气滞气郁。肝主疏泄而藏血，与气机条畅具有极其重要的内在的生理联系。“百病皆生于气”，是说气机条畅对身体健康具有极其重要的影响。疏肝解郁，令其气机畅达无阻；理气除滞，助其血液流通正常。如斯治疗，可使脏腑和谐，气机调达，血流顺畅，身体易于康复，肿块易于化解，诸症易于解除[15]。

症见胸闷不舒，精神抑郁，胁胀脘痞，嗳气频作，情志不悦，下腹胀痛，生气加重，查见肿块，压力颇大，或查见检查CA125、CA19-9轻度升高、贫血，心理压力显著，唯恐罹患癌症，睡眠不实，食欲不振，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。证属肝郁气滞，治宜疏肝解郁，理气除滞。药用：柴胡、枳壳、制香附、玄胡索、赤芍、郁金、夏枯草、香橼、丹参、玫瑰花、川芎、月季花。若伴有发热盗汗、血沉加快、白细胞升高，上方加半枝莲、知母、鳖甲；如肢体乏力、易于疲劳、头晕目眩，增炙黄芪、刺五加、红景天；倘食后腹胀、呃逆频作、大便秘结，添姜厚朴、降香、瓜蒌。

5 注意事项

卵巢放线菌病确诊尤其重要。王老师认为，诊断该病需要综合判断，首先应排除恶性疾病的可能，必要时应通过病例确定，以免贻误病情。

一旦确诊，运用中西医结合方法治疗，在静脉滴注青霉素的同时，按照辨证施治的原则服用中药，具有快速控制症状、消除肿块的良好效果。青霉素对放线菌具有良好效果[16]，可每次480万U，静脉滴注，每8h 1次，连续用药2周。症状未完全消失者，可适当延长用药时间。

中药治疗，应充分体现整体观念，运用辨证施治的方法，做到精准辨证、精准用药、精准治疗，如斯方可取得良好的效果。本病特征，虚实夹杂，虚为脏腑气血功能减弱属本，实为瘀滞下焦属标。

同时，如果查见盆腔积液，或有慢性盆腔炎指征，应进行宫颈黏液培养，以排除解脲支原体等感染可能。一旦阳性，应同时兼以用药治疗。

由于本病与IUD有关，一经确诊，则可考虑尽快取出。

结 语

卵巢放线菌病所引发的一系列症状与体征较为复杂，临床尚未有快速诊断与鉴别诊断方法。该病症状与体征均不够典型，与多种疾病具有一定的相似性，故极易导致临床误诊，本病属于妇科少见病、疑难病。到目前为止，尚未见到中医药治疗该病的相关报道。主任医师王忠民老师根据该病临床研究现状，就临床基础研究、诊断要点、中医病机等进行了论述；认为中医药辨证分型主要为气滞血瘀、肝郁气滞、痰湿凝聚、湿热蕴结四个方面，分别采用活血化瘀、消肿除块，疏肝解郁、理气除滞，健脾益气、除湿化痰，清热解毒、利湿消肿等法，临床观察具有良好效果。这些方法与观点，为中医药研究卵巢放线菌病提供了借鉴与参考，具有一定的现实与指导意义。