浅析《理虚元鉴》治未病思想对慢性肾衰竭防治的启示*

张弯，任克军，戴金枝，严云

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

目前，慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）在世界范围内的发病率均呈上升趋势，国内的相关流行病学资料也显示，慢性肾衰竭患者的发病率大约为100/百万人口[1]。面对日益上升的发病率，慢性肾衰竭的防治任务十分紧迫。慢性肾衰竭是慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降以及与之相关的代谢紊乱和一系列临床症状组成的综合征，临床表现主要为肾功能下降、代谢废物潴留、机体内环境失衡等。本病中医被称为“慢性肾衰”，病位主要在肾，可影响到其他脏腑。病理性质总属本虚标实[2]，病程早期常以一系列虚损表现为主，后期因虚致实，滋生湿、浊、瘀、毒等病理产物，又成为新的致病因素恶化病情。据其临床症状，可归属中医“虚劳”“水肿”等范畴。而明代医家汪绮石所著的《理虚元鉴》是一部中医虚劳证治专著[3]，其学术思想源自《内经》《难经》，在李杲、朱丹溪、薛己等前贤的基础上，对虚劳的病机认识、辨证、审脉、立法、制方、选药等提出独特见解，对现代临床仍有重要的指导意义。兹就《理虚元鉴》治未病学术思想对慢性肾衰竭防治的启示作用作一探析。

未病先防

《理虚元鉴》对治未病论述较精细，提出：“患虚劳者，若待其以成而后治之，病虽愈，亦是不经风浪，不堪辛苦的人”，强调虚劳证治应当注重其未成之前的防治，以防患于未然：①“调护于未病之先，或预服补药，或节养心力”，即通过药膳调养、修身养性等方式培护正气，或平素注意调节饮食起居，调摄精神情志，以防诱发疾病；②“审其现何机兆，中何病根，尔时即以要言一二语指示之，令其善为调摄，随用汤液十数剂，或用丸剂胶剂二三斤，以断其根”，即在疾病还未发生时，远离致病因素，当疾病出现先兆，要积极采取措施制止。其实，中医治未病思想源远流长，早在《黄帝内经》就有相关论述，如《素问·四季调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”；《素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时，精神内守，病安从来”等。这些理论为《理虚元鉴》治未病论述提供了支持。

就慢性肾衰竭而言，本病起病隐匿，早期症状常不明显，一经发现往往已进展至晚期。“冰冻三尺，非一日之寒”，健康长寿，亦不会一蹴而就。平素应强身健体，劳逸结合，保持心情舒畅，或针灸、推拿保健穴位，或服用药膳、膏方培补脾肾，顾护正气，正气盛则不易受邪。CRF的发生是一个长期、慢性过程，发病前必伴有体质的改变[4]，未病时就应及时预防和纠正偏颇体质，针对不同体质个体化调节，以平为期，阻断发病的苗头，如气虚质者多食粳米、扁豆、玉屏风散等补气食物或药物，阳虚质者予以当归羊肉汤、金匮肾气丸等温补肾阳，血瘀质者以三七、桃仁酒等活血通络。此外，本病好发于糖尿病、高血压、中老年人群、直系亲属有慢性肾衰竭病史者，免疫、感染、肾毒性药物、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、大气污染等因素和本病相关[5-6]，故在临床诊疗时，应避免和遏止促进慢性肾衰竭发生、发展的危险因素，密切监查高危人群的肾功能，避免使用可引发肾损害的药物和治疗手段，并积极治疗原发疾病。在日常生活中，还应居于舒适的环境，规律作息，保持低盐、低脂、低糖饮食，避免偏嗜，控制体重。这与《理虚元鉴》未病先防理论相一致。

既病早治

汪琦石重视疾病的早期诊治与控制，《理虚元鉴》中有多处散在表述，如：“此症大约……若不早治，肺金受伤之至，火盛血逆，成块成片，夹痰而出，有时无痰而出，轻则……甚则……不急治，则为薄厥，而病笃矣”；又如“心肾不交之初，火虽乘金，水能救母，金未大伤者，预当防维清肃之令，以杜其渐”。在控制病传上，尤其重视整体观念，借助五行生克乘侮等关系把握传变规律，溯源治本兼安他脏，以防传变，治法与治未病中的“先安未受邪之地”有异曲同工之妙，这对现代临床诸如慢性肾衰的治疗十分值得我们学习借鉴。若能早期中医药干预，可逆转肾纤维化，恢复部分肾功能，长期坚持治疗可以延缓疾病进程[7]，提高生活质量，减少心脑肝等并发症的出现，延长生存期。

具体治疗上，汪琦石创造性地提出了治虚三本二统理论，强调肺脾肾三脏对于虚症的重要性，治虚的根本原则即治肺、治脾、治肾，平调三脏，治法有清金保肺、培土调中及金水相生之类，用药不可过于温燥、苦寒、滋腻，宜冲粹和美；对于虚劳之人，他执简驭繁将其划分为阴虚、阳虚两类，提出“阴虚之症统于肺，阳虚三夺统于脾”的观点，即从肺脾入手，清肺养营以滋肾阴，健脾益气以养肾阳，即所谓“专补肾水者，不如补肺以滋其源……专补命火者，不如补脾以建其中”。笔者认为治虚三本与治虚二统理论各有侧重，后者可作为前者的分支，而前者涵义更广，故下面不对后者加以详述。

1 宣肺祛邪以利肾

《理虚元鉴》谓：“肺为五脏之天，司治节之令，秉整肃之化，外输精于皮毛，内通调乎四渎”，又谓：“肺气一伤，百病蜂起”，强调肺脏在虚劳证治的重要地位。肺通调水道，水谷精微经肺宣发肃降，下行至肾，肾阴得以充养，全身津液得以充盈，这一过程又赖肾气推动、肾阳蒸腾；肺属金，肾属水，金生水，水亦可润金；此外，《灵枢·经脉篇》曰：“肾足少阴之脉……从肾，上贯肝、膈，入肺中”，说明肺肾两脏亦在经络上联系密切；现代研究[8]也发现肺、肾在病理上相互影响。由此可见肺肾协同，生理相用，病理相因。这对CRF的治疗颇有启发。临床上慢性肾衰患者往往有多系统症状，单一治法难以取效，肺肾同治，或从肺治肾，可取得满意效果。如刘润来等[9]通过麻黄、杏仁、大黄等中药宣肺发汗以排毒，宣肺利水以消肿，宣肺通腑以降浊，佐以足浴、灌肠等外治法，使浊毒有路可出，有效改善了CRF患者的症状.肾衰患者因免疫力较常人低下更易感邪，感冒常是病情加重的关键。王济生教授[10]认为肾衰患者因病程日久而内生蕴热，外感常呈现风热犯肺之象，多以银翘散或桑菊饮等辛凉宣肺之品加减，针对不同个体灵活辨证，效果立竿见影；王耀光教授[11]治疗外感，常采用补肾宣肺法，下病上治，提壶揭盖，既能减轻水肿，又免实邪羁留；对于合并喘证、胸水等症状者，他还分别总结了补肾敛肺、补肾泄肺治法，临床疗效颇佳。

2 健脾安胃以益肾

《理虚元鉴》云：“脾为百骸之母”，虚人“虽有夺精、夺火、夺气不一，而中气不守为最险”，而“有形之精血不能速生，无形之真气所宜急固……回衰甚之火者有相激之危，续清纯之气者有冲和之美”，治疗以急救中气为首要。脾作为后天之本，气血生化之源，不断将运化的水谷精微化生为肾中精气，为阳气的产生提供物质基础，补充先天，先天又可资生后天；肾主水，需要借助脾土的制约来维持全身水液平衡，脾运化水湿的功能亦需要肾气协助。而且，脾胃作为所有内服药物吸收利用的中枢，脾胃和则药到病除，脾胃弱则药打折扣，所以健脾安胃是补虚的前提。因而肾虚之人，亦不可拘泥于补肾。CRF的临床治疗上，很多医家重视脾肾的调理[12]，如韩莉等[13]以香砂六君子汤内服同时配合耳穴埋籽作为观察组，治疗慢性肾衰之早中期者，临床疗效及不良反应均胜于西医治疗组； 林启展教授[14]在治疗慢性肾衰竭的不同阶段，视邪正盛衰调整攻补力度，而健脾补肾始终为基本治疗法则，其经验获益了很多患者；黄春林教授[15]创制了调脾七法，结合不同时期患者不同证候特点，兼以补肾、活血，辨证选用，疗效显著。

3 平调阴阳以护肾

《理虚元鉴》言：“肾为性命之根”，“肾中真水，次第上生肝木，肝木又上生心火。肾中真火，次第上生脾土，脾土又上生肺金”，是五脏阴阳之本，人体水火之宅。治肾当以平调阴阳为要，具体治法因前贤论述详备未单独明言，而寓于调肝、安神、培土、清金治法之中。笔者受其启发，认为就慢性肾衰竭而言，其病理本质虽主要在于肾虚，却因病久部分肾脏受损严重而失用，一味补肾反致虚不受补，且纯补易敛邪，应据标本虚实以调为补，虚者为甚可参汪绮石治虚二统思想，阴虚者资肺阴以生肾阴，阳虚者健脾阳以壮肾阳，兼以益肾；湿、毒、瘀等邪实为甚者宜祛除致病因素，邪去而正安。本病虚实夹杂，可遵循“间者并行，甚者独行”原则，视标本缓急灵活采取治法，如樊均明教授[16]创立益气活血通肾络、软坚散结祛痰瘀之肾痿方，攻补兼施，化裁治疗CRF患者，患者症状、体征均得到明显改善；张笑平教授[17]治疗慢性肾衰竭合并尿路感染者，先予通淋止血、温肾通腑之方药，待尿路刺激症状解除再施以温肾健脾、清胃泄浊之方，标本兼顾，攻补兼施，随访5年患者病情未进展；高继宁教授[18]遵循“以肾为主，五脏同调”的原则，治疗慢性肾衰合并上呼吸道感染者，根据患者症状及缓急，先以益气养阴兼清热利咽法从肺治肾，再交通心肾治疗失眠兼证，继以健脾和胃、活血消癥之品以扶正祛邪，随访8月未见复发。

病后防复

汪绮石认为：“虚劳之人，其性情多有偏重之处”，“虚人再经不得一番伤寒，或一番痢疾”，“劳有浅深，治有定候”……对此《理虚元鉴》系统提出了六节、八防、二护、三候、二守、三禁、四难等调护原则，比如：“节嗜欲而养精，节烦恼而养神，节愤怒而养肝，节辛勤而养力，节悲哀而养肺，节思虑而养心”、“春防风，又防寒；夏防暑热，又防因暑取凉，而致感寒；长夏防湿；深秋防燥；冬防寒，又防风”，重视虚劳病从情志、饮食、时令、药禁等方面调养以防病情加重，这无疑与“治未病”思想的核心契合。笔者受其启发，认为慢性肾衰竭缓解阶段，仍需将固本及避邪贯穿调摄之始终，主要体现在“节”与“防”两方面。

1 节情志

持续或过激的情志变化，轻则影响气机运行，重则直接伤及脏腑，而且精、气、神作为养生三宝，彼此相关，安神亦可固精，CRF患者情志调摄实为必要。患者保持良好乐观的心态正视疾病，医生帮助患者消除精神负担，树立战胜病邪的信心，如此方能事半功倍。

2 节嗜欲

人以食为天，饮食调养在CRF的愈后也发挥着重要作用。肾病阴虚者平时宜食养阴清补的食物，如银耳、荸荠、莲藕，忌辛辣燥烈；阳虚者可以多食羊肉、牛肉、腰果等温肾助阳，忌食生冷油腻。CRF表现为水肿时，宜限水限盐；伴有高血压、冠心病，饮食应清淡少盐；兼糖尿病，需少食多餐，控糖控油；兼有紫癜，忌食“发物”……为减轻肾脏负担，还需限制蛋白质的摄入，以优质蛋白质为主，切不可贪一时口腹之欲，致功亏一篑。

肾为封藏之本，精气应持满而不应过多耗散[19]，健康人尚不可“欲竭其精，耗散其真，不知持满，不时御神”，肾衰患者，精气亏竭，更不应纵情恣欲，致使精元不固。所以CRF患者还需节制性欲，减少性生活，顾护肾气。

3 防外邪

感染、药邪是CRF急性加重的危险因素[20]。患者久病体虚，卫外不固，易受外感，病情常因感邪迅速加重，因此，患者应加强对六淫邪气的防御，顺应四时，时时留意气候变化，做好防护。此外，还应谨慎使用具有肾毒性的药物，避免毒邪伤肾。

4 防松懈

慢性肾衰竭病程绵长，服药、摄养皆需久守勿失，长期调治，不可半途而废。正如书中所云“勿躁急取效，勿惜费恣情，勿始勤终怠。”医者应提前给患者做好思想工作，告诫患者切不可见效缓慢而自行停药，甚至急于求成，乱用偏方。

结 语

慢性肾衰竭属于虚劳病范畴，现代医药技术并不能将CRF完全治愈，但中医药在其治疗上有独到之处。《理虚元鉴》不仅是一部虚劳专著，其治虚三本二统、预防调护等观念也是对“治未病”思想的延伸和补充。笔者将该书中肺脾肾之三本论、肺脾之二统论、预防调护之六节、八防等观念借鉴用于CRF的调治，在未病之时扶正避邪，调节体质，已患肾病之时根据标本虚实，辨证施治，肾病缓解之时通过心理、饮食等调养方式防止复发，多措并举，防治结合，期望为慢性肾衰竭的防治提供一种思路，指导临床实践，最终减少本病的发生、发展，改善预后。