慢性偏头痛及其针刺治疗的临床研究概况*

刘 庆，罗月红，高 山，何振曦，赵 凌

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都 610075）

慢性偏头痛是一种难以治愈的疾病，对其诊断和治疗的把握很重要，随着对慢性偏头痛研究的深入，在其流行病学、诊断、治疗方面均有了新的认识。针灸作为传统中医特色疗法，治疗慢性偏头痛具有显著而持久的效果，且副作用极少，值得深入研究。因此，本文将从慢性偏头痛的流行病学、病理生理机制、诱发因素、中西医治疗这几个方面进行梳理，并总结了目前针刺治疗慢性偏头痛的临床研究进展情况，以期为今后的临床研究工作提供更多的方向。

1 流行病学

偏头痛是一种常见的原发性头痛，以发作时呈中重度、搏动样头痛为主要表现，可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，头痛部位多为单侧，一般持续4～72h，日常活动可导致加重[1]。根据发作频率，偏头痛可分为阵发性偏头痛和慢性偏头痛。每年约有3%的发作性偏头痛转变为慢性偏头痛[2]。全球慢性偏头痛的患病率估计在1.4%～2.2%[3]。与发作性偏头痛相比，未得到充分治疗的头痛和相关的合并症均会给慢性偏头痛带来更大的疾病负担。

2 病理生理机制

目前慢性偏头痛的病理生理机制还不是很明确，可能与以下几个方面有关：①大脑结构与功能的改变。最近的神经生理学和影像学研究发现，慢性偏头痛可能与某些脑区的结构和功能改变有关，特别是大脑皮层的过度兴奋和脑干功能障碍[4]。还有证据表明，慢性偏头痛与丘脑皮质通路上广泛的功能和结构改变有关，丘脑皮质通路是涉及痛觉、中枢敏化和疾病进展的病理途径[5]。②分子机制。降钙素基因相关肽（CGRP）等神经血管活性肽的大量释放引起的神经源性炎症也可能与慢性偏头痛有关[6]。最近一项研究发现，与无偏头痛的参与者相比，偏头痛患者在偏头痛发作间歇期的CGRP浓度升高，慢性偏头痛患者的CGRP浓度高于发作性偏头痛患者[7]。③三叉神经系统。三叉神经系统的敏化也起着至关重要的作用，因痛觉过敏在慢性偏头痛患者中相当常见[8]。在偏头痛期间，面部皮肤异常性疼痛很可能是三叉神经尾侧核水平敏化的临床表现[9]。

3 诱发因素

据调查，在发作性偏头痛患者中，头痛频率最高的患者发展成慢性偏头痛的几率比头痛频率最低的患者高约25倍[10]。慢性偏头痛的发生还与某些药物的过度使用有关，特别是阿片类药物和巴比妥酸盐，以及5-羟色胺受体激动剂和非甾体抗炎药。同时，患慢性偏头痛的风险取决于用药的频率和类型[11]，急性药使用的天数越多，发生慢性偏头痛的风险就越高。对于非甾体抗炎药，偏头痛慢性化的风险仅限于头痛天数大于10天及以上的患者。此外，重大的生活变化，如离婚、结婚或改变就业状况，也会增加转化为慢性偏头痛的风险[12]。临床医生必须意识到与慢性偏头痛的发展相关的可改变的危险因素，尤其是药物过度使用，尽量使患者避免这些危险因素[6]。

4 中西医治疗

偏头痛在中医对应的病名可属“偏头风”，病因不外乎外感和内伤。目前，中医临床多从风、火、痰、瘀着手[13]，其治疗当遵循中医基本理论，通过理、法、方、药进行诊治。通过文献回顾发现，中医内治法治疗慢性偏头痛主要有以下几种方式：①辨证分型论治；②成方治疗；③自拟方治疗；④经验方治疗。中药治疗慢性偏头痛有其优势，相对西医治疗来说副作用小、复发率低，但也存在一定的局限，如中药质量把控不够、便利度欠缺、受众接受度不高等。中医外治法包括中药的外用、针灸、推拿、运动疗法、五音疗法等，研究报道[14]这些外治疗法有良好的临床疗效，但其中一些外治法尚未形成系统的理论体系，多依靠医者的主观经验，还需要进一步的研究与发展。慢性偏头痛的西医治疗首要目标是降低疾病对患者生活质量的影响，包括控制危险因素，避免偏头痛发作的诱因，予以药物和非药物预防和中止偏头痛的发作[6]。标准的预防药物有抗抑郁药、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和抗惊厥药，可以减少大约50%的发作频率，但也伴随着让人无法忍受的副作用[15]。非药物疗法主要是神经调节，如枕大神经阻滞、经颅磁刺激。然而，由于昂贵的成本及不可避免的副作用而限制了其广泛使用，因此慢性偏头痛患者亟需一种新的或互补的治疗方式[16]。

5 针刺治疗

5.1 针刺治疗的优势 针灸是传统的中医特色疗法，已经流传了约2500余年，是治疗头痛疾患的优势非药物疗法。虽然目前其在慢性偏头痛预防治疗的临床证据仍有限，但已有研究表明，针刺是预防偏头痛的安全的治疗选择[17-18]，与预防偏头痛药物一样有效，甚至可能比预防偏头痛药物更有效。随后也有临床试验证实，针刺与A型肉毒毒素和托吡酯相比，针刺的疗效相似或更优[19]。因此有学者认为，针刺或许是更优选的治疗慢性偏头痛的方法。

5.2 临床研究进展

5.2.1 普通针刺法

5.2.1.1 常规取穴 常规取穴是根据慢性偏头痛的病位以局部取穴为主再配合远端取穴构成的一组固定穴位，治疗组的取穴方案基本相同，不随症加减。Yang CP等[20]对66例慢性偏头痛患者随机分组，针刺组取穴双侧攒竹、风池、太阳、印堂穴，治疗后针刺组每月平均中/重度头痛天数与对照组相比显著下降。还有学者[19]将155例慢性偏头痛患者随机分为针刺组、注射A型肉毒毒素组和丙戊酸钠药物组，经治疗后针刺组疼痛程度明显减轻，在减少偏头痛天数/月、用药次数方面较对照组更显著，且针刺组不良反应发生率显著低于A型肉毒毒素组。赵政等[21]在观察针刺预防性治疗慢性偏头痛的疗效中发现，采用针刺治疗的治疗组，对照采用氟桂利嗪治疗的对照组，两组病例治疗后及随访4周头痛发作天数及头痛持续时间减少，中度以上头痛天数较本组治疗前减少，头痛持续时间明显降低，且针刺组优于西药组。该结果表明针刺对慢性偏头痛患者头痛持续时间有明显改善，并且有一定的预防作用。

5.2.1.2 循经取穴 按照经络辨证理论，偏头痛的病变部位多归属于少阳经，故依据“经络所过，主治所及”及“循经取穴”的治疗原则，针刺治疗慢性偏头痛多选用少阳经腧穴。梁瑞华[22]研究针刺少阳经特定穴对慢性偏头痛患者脑神经元代谢的影响，发现针刺少阳经特定穴对照针刺非经非穴治疗后头痛程度减轻明显，可能是慢性偏头痛患者经针刺少阳经特定穴后中脑导水管周围灰质区存在神经元代谢活化，逆转了脑区异常减弱的疼痛抑制功能。后来沈茹丽等[23]也同样进行了此类研究，发现针刺少阳经特定穴治疗的方法可以使偏头痛患者的头痛程度得到有效缓解，实现PAG区内神经元代谢的活化，增强抑制疼痛的作用。近期，郑慧之[24]则采用了少阳经穴为主，兼顾经络、辨证取辅穴的方法，对比针刺和托吡酯预防慢性偏头痛的临床疗效及对生活质量影响，提出针刺治疗可以起到与托吡酯类似的改善慢性偏头痛预后的作用，且改善生活质量方面可能更优于托吡酯治疗。陈广等[25]探讨了慢性偏头痛针刺临床疗效及脑网络影像学研究，再次验证了针刺治疗的优势效应，并分析针刺可有效缓解患者头颅内外血管的痉挛收缩程度，调节颅内血流速度和血流量，减少头疼发作的频次，通过调节五羟色胺含量水平、CGRP的分泌进而起到镇痛、改善疼痛程度等的效果。

5.2.1.3 辨证取穴 辨证论治是中医诊治的基本原则，辨证取穴即根据中医理论对慢性偏头痛患者的不同证型选取不同的穴位配伍，这种因人而异、个性化的治疗方案有利于提高疗效。刘宝山[26]予治疗组辨证针刺治疗，主穴取百会、神庭及双侧率谷、风池、合谷、太冲，再根据证型辨证配穴，对照组予西药常规治疗。结果显示，治疗组、对照组临床总有效率分别为92.55%和84.88%，辨证针刺治疗慢性偏头痛的疗效满意，可显著缓解头痛。于明等[27]探讨针刺对慢性偏头痛患者CGRP、β-内啡肽和5-羟色胺的影响，将84例患者随机分为两组，针刺组随症加取穴位，药物组予盐酸氟桂利嗪胶囊口服，发现针刺组总有效率高于药物组，针灸组不良反应发生率低于药物组；与治疗前比较，两组治疗后CGRP水平降低，β-内啡肽和5-羟色胺水平增高。周子靖[28]采用滋补肝肾针刺法对比西药治疗，观察两者对肝肾阴虚型慢性偏头痛患者的临床疗效，发现治疗后偏头痛发作疼痛评分两组较治疗前均有改善，而随访2个月内偏头痛发作次数，针灸组改善程度优于西药组，说明针刺对慢性偏头痛患者的持续性效应较佳。樊素江[29]将104例肝肾阴虚型慢性偏头痛患者随机分组，对照组用氟桂利嗪治疗，观察组在对照组基础上加用针刺治疗。与对照组相比，观察组总有效率较高，治疗后与对照组相比，观察组偏头痛发作次数、视觉模拟评分法评分较低，差异有统计学意义。

5.2.2 特殊针刺法 特殊针刺是医者总结自己的一些临床经验或文献积累而探索出的一种不同于传统针刺的特色针刺，有的是针具上的创新，也有的是对刺法的突破。王宁等[30]选取30例轻中度慢性偏头痛患者，予巨刺针法治疗，单侧发病者左病右取、右病左取。主穴（头线）：颞前线、外关、率谷、风池、翳风、中渚、阳陵泉、丘墟；双侧疼痛者则双侧取穴。配穴：肝阳上亢证取太溪、侠溪；痰湿上扰证取丰隆、足三里；瘀滞脑络证取血海、膈俞。结果显示近期总有效率高于远期总有效率，反映了巨刺针法治疗轻中度慢性偏头痛急性期效果良好。郑承浩[31]将60例慢性偏头痛患者随机分为两组，治疗组采用毫针透刺头穴配合少阳经腧穴，主穴：太阳透曲鬓、头维透率谷、率谷透角孙，再加少阳经腧穴悬颅、头临泣、风池、阳陵泉、足临泣等；配穴：风寒加风门，风热加曲池，风湿加阴陵泉，肝阳上亢加太冲，痰浊者加丰隆、阴陵泉，瘀血加血海、膈俞，血虚加膈俞、三阴交，肾虚加太溪、肾俞，症状重者加阿是穴。对照组予西比灵治疗，结果针灸组有效率显著优于西药组，说明透刺头穴配合少阳经腧穴针刺能够显著改善慢性偏头痛的临床症状，还能改善大脑基底动脉平均血流速度。

6 讨论

6.1 目前临床研究存在的问题 受慢性偏头痛的发病率和关注度的影响，现有的有关针刺治疗慢性偏头痛的临床研究特别少，方案设计也有很多不合理的地方，如样本数量小，质量把控不严谨，随访周期无或短，无法对长期疗效的进行评价；还有的评价指标缺乏统一标准，主观性强且过于单一等，导致了文献普遍质量低、可比性差，对临床的指导意义不大。

6.2 针刺治疗未来研究方向 从现有的文献来看，目前多是以针刺与常规西药治疗进行对比，由于针刺的一些因素及对照组设置的不合理，针刺治疗的优势还未得到足够的印证，也未能获得广泛认可。虽然已有一些关于针刺治疗慢性偏头痛效应机制的研究成果，包括神经元代谢、对大脑结构功能的影响等，但还需要大量的高质量临床或基础研究以提供更多的证据。在今后的临床研究中，针刺治疗慢性偏头痛还有很多值得挖掘的地方，由于针刺、经穴的效应特异性，进行真针刺与假针刺、经穴与非穴之间的对比是必要的。同时，取穴方式、针刺的手法、针刺的时机等因素对治疗的影响也还缺乏客观数据对其考量，这些均是在未来的临床研究中值得进一步进行研究与验证的。

6.3 针刺治疗或许是首选方式 目前已有不少临床试验证实针刺治疗慢性偏头痛疗效确切，并且相对药物治疗来说更具有优势，不良反应极低，这为推广针刺治疗慢性偏头痛提供了有力的支持。未来通过更多高质量的临床研究，对针刺治疗慢性偏头痛的疗效、作用机制等方面进行深入探索后，针刺或许可以成为一种优先考虑的治疗方式。

7 结语

对于偏头痛的研究一直是热点，但慢性偏头痛作为一种与偏头痛相关且有高度致残性的疾病，当前受到的关注度还不够。该疾病在诊断和治疗上均还存在不足，其病理生理机制也尚在探索中。国际上对慢性偏头痛诊断标准的不断优化和修改，是为了让更多符合这个严重疾病的患者被识别，以引起重视。准确把握慢性偏头痛的诊断标准，为患者制定个性化的治疗方案，非常有利于该疾病的诊治。同时，控制诱发偏头痛慢性化的危险因素也极为重要，临床医师更是要使患者意识到这些因素对疾病发展的影响。目前慢性偏头痛的西医治疗还是以预防性药物治疗为主，其中常用的药物为托吡酯和有高质量临床研究证据支持的A型肉毒毒素，但其治疗效果有限，还存在不少不良反应，可能诱发一些危险因素；近几年新兴的治疗方式如神经调节治疗、以降钙素基因相关肽为靶点的预防性治疗，仍处于探索阶段。针刺在这些治疗方式中彰显出来的优势，以及现有的一些临床研究结果的呈现，为今后慢性偏头痛的研究提供了新的引导，给临床科研人员带来了信心，也给慢性偏头痛患者带来了希望。