中医多角度辨治结直肠癌*

窦晓鑫，王方园，杨玉莹，孟静岩

天津中医药大学，天津 301617

结直肠癌(Colorectal Cancer，CRC)是以腹痛、腹部包块、大便性状或习惯发生改变等为主要临床表现的常见消化道癌症。据国际癌症研究机构2020年统计[1]，在全球范围内，CRC的诊断率为10.0%，排名第三，仅次于乳腺癌和肺癌；其死亡率是9.4%，排名第二，仅次于肺癌。近年来，随着生活水平的提高和社会节奏的加快，人们的生活习惯变得不规律，加上现代结直肠癌筛查方法的多样化，CRC的确诊率在逐年提高[2]。目前，西医治疗CRC主要采用手术治疗、放疗、化疗，以及生物靶向治疗等，常用的药物有5-氟尿嘧啶、西妥昔单抗、贝伐单抗、广谱激酶抑制剂等，然而多数患者对这些药物首用无效或产生继发性耐药[3]。CRC属于中医“肠风”“肠蕈”“脏毒”“锁肛痔”等范畴[4]。中医药在治疗和预防结直肠癌方面，有极佳的临床疗效。中医不只运用辨证论治，还从病因、病机、病性、病位、临床分期、证候、体质、经络等方面进行综合性、多维度的思考。将“整体观念”“审证求因”等中医思维运用于临床，有助于提高CRC患者的生活质量。

1 辨因论治

病因，是导致疾病发生的原因，亦称为致病因素、病原、病邪等，古人称之为“病源”[5]。辨因论治是探求疾病的病因论治的一个过程。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”《景岳全书》也对此有所论述：“凡先后天不足之人，多患积聚，盖正气不行而邪滞居之。”皆阐述了正气不足是CRC发病的前提。《素问· 举痛论》言：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……思则气结。”说明不良的情志刺激会导致脏腑阴阳气血的紊乱而影响疾病的发生发展。《灵枢·水胀》言：“ 肠覃何如? 寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶报乃起，息肉乃生……”说明CRC的发生与外感寒邪有关。《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”提到饮食过量，常能阻滞肠胃经脉气血的运行，影响全身气机，进而形成痰湿或瘀久化热，易发生CRC。《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”谈及嗜酒无度、过食肥甘厚味、过度劳累等，易于耗气伤津、酿生湿热，蕴毒流注于肠，乃致CRC。周岱翰[6]认为，大肠癌的发病多与饮食不节制，过食肥甘厚味，导致湿热蕴结；或多食生冷瓜果，中焦阳气被遏，寒湿阻滞于肠，致使脾失健运，日久湿热蕴毒下迫大肠，伤及肠腑脉络，聚而成CRC。《古今图书集成·医部全录》亦载：“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。由此发现，正气不足、饮食失宜、外邪侵袭、过度劳累、情志不畅等在CRC的发生和进展中扮演着重要的角色。在发病时辨因论治，可及时祛除病因，达到釜底抽薪之功；在未病之时，调饮食、畅情志、适劳动，可达到未病先防之功，正如《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄劳作。故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。

2 辨机论治

病机，是疾病发生、发展、变化和转归的机理，是认识疾病本质特点的关键，是邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液失常的基本变化规律。《素问·至真要大论》言：“谨守病机，各司其属”[5]。辨机论治，是根据疾病发生、发展、变化和转归的基本规律，进行辨机论治的过程。《神农本草经》曰：“凡欲疗病，先察其源，先候病机。”详察病机、因机遣方是辨机论治的核心。《中藏经·卷上》曰：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，或癥或瘕，其状各异……盖因内外相感，真邪相犯，气血熏搏，交合而成也。”论述CRC乃是五脏六腑真气不足，邪气客至，气血与之搏斗，气血虚损，并与邪气相合而成，明确其病机主要在于正虚邪盛。《外证医案》云：“正气虚则成岩。”《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”“壮者气行则已，怯者着而成病。”皆论到CRC的病机是因虚致积。《证治准绳·肠覃》言：“夫肠者以传导为事，乃肺之腑也。肺主卫，卫为气，得热则泄，得冷则凝。今寒客于肠，故卫气不荣，有所系止而结瘾在内贴着，其延久不已，是名肠覃也。”提出了CRC由寒邪客于肠，卫气不足，得冷而凝聚，日久化热，热毒结于肠中所致，其病机在于热毒蕴结于肠。尤松鑫[7]认为，脾胃虚弱之人，运化不济，阴阳失衡，五脏六腑皆不足，易感外来风、湿、热等之邪，内伤脏腑，久致湿热、瘀毒、肠燥、气血双亏、阴阳失衡等，发生CRC，强调脾胃虚损是CRC发生的关键病机。《景岳全书·积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之”。此外，CRC病程较长，病机复杂，在临床治疗中，应根据患者兼证病机之不同而辨机论治。

3 辨性论治

病性，是指疾病当前病理变化的本质属性[8]。辨性论治，是对四诊所收集的资料进行分析、归纳，辨别疾病当前病证性质的方法。《医宗金鉴》谓：“此病有内外阴阳之别，发于外者，由醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴注于肛门，两旁肿实，形如桃李，大便秘结，小水短赤，甚者肛门重坠紧闭，下气不通，刺痛如赘……发于内者，兼阴虚湿热下注肛门，内结蕴肿，刺痛如椎。”指出CRC的病性有阳虚证和阴虚证之别。《医家必读》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”明确提到CRC的病性乃是气虚证。《证治准绳·诸血门》谓：“脏毒腹内略疼，浊血兼花红脓并下，或肝门肿胀，或大肠头突出，大便难通。”因CRC患者以疼痛、出血、瘀血等症状为主，故其病性属血瘀证。《症因脉治》言：“脾阴既伤，则转输失职，日饮水谷，不能运化，停积肠胃之中，气至其处则凝，血流其处则涩，气凝血涩，与稽留之水谷互相胶固，则脾家壅滞，而贼邪传肾之症作矣。”《证治要诀·积聚》谓：“多饮人，结成酒癖，腹肚结块，胀急疼痛。”湿热壅滞肠中，气机受阻，传导失司，可见腹痛腹胀、里急后重、或泻或秘；湿热熏灼肠道，脉络受损，瘀毒内结，则见下痢赤白相杂，或见脓血，患者以疼痛、出血、腹胀为主，皆指出CRC病性属于气滞血瘀证[9]。CRC的病性随疾病的发展变化多端，临证时要细审病性而遣方用药。正如《素问·至真要大论》所言：“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则开”。

4 辨位论治

病位，分为空间性病位和时间性病位，脏腑和经络的病位属于空间性病位，六经、卫气营血和三焦等的病位既是空间性病位，又是时间性病位[8]。辨位论治，是指依据临床所收集的四诊资料，综合分析后判断疾病的病变部位，进行辨治用药的过程。邱佳信[10]认为，CRC的病位在脾，“脾虚、生痰、化浊、成瘕”贯穿于肿瘤起始、进展、复发和转移的全程，提出了CRC治法为健脾益气、涤痰消浊。《灵枢·五变》曰：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起。”亦明确提出CRC的病位关键是在脾。郭勇[11]认为，CRC的病位在大肠，清热化湿是CRC的重要治法。舒琦瑾[12]认为，CRC的病位是肠，其在治疗此病时擅于运用“通”法，即益气、生津法。曹波[13]从“苗医理论”角度认为，CRC病位在结肠，善于运用“补惠攻毒”之法。《医学入门》谓：“伤风犯胃，泄久湿毒成癖，注入大肠。”指出CRC的病位亦在大肠，因风邪伤及脾胃，泄泻日久而成湿毒，湿毒流注于大肠而发病。总而言之，CRC的关键病位在脾和肠，但因其病机变化无常，辨位论治能更好的直击病变场所，具有较好的临床疗效。

5 辨期论治

辨期论治，是指针对CRC的疾病发展特点进行的分层次辨证论治的过程。《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中根据大肠癌的病理分型，将其分为：Dukes A、Dukes B、Dukes C、和Dukes D四期。有研究发现，CRC患者在不同的病理阶段，其邪正盛衰皆有所不同，机体的素质和临床表现也不同，所以此分期与中医证型有联系，陈黎莉等[14]在实验中证实Dukes A期患者虚证较多，Dukes B 、Dukes C和Dukes D期患者实证较多。张宗兰[15]研究发现，CRC的TNM分期与中医证型密切相关，Ⅰ-Ⅱ期和Ⅲ期患者多见于气滞血瘀证、湿热蕴结证，其中 Ⅰ-Ⅱ期患者更多见于湿热蕴结证，Ⅲ期患者中气滞血瘀型比例较高。马科[16]认为，CRC早期以实证为主，中晚期以虚实夹杂证为主，证型多见痰热蕴毒证、瘀毒内阻证、气血双亏证和脾肾阳虚证。张爱萍[17]根据多年临床经验认为，CRC早期患者以湿热型为主，中、晚期患者以瘀毒型为主；晚期患者以脾肾亏虚型为主。胡志敏[18]认为，CRC早期多属于湿热证、瘀毒偏盛证，晚期多属于脾肾阴阳气血俱虚证。综上所言，CRC早期以实为主，中晚期以虚实夹杂多见，且临床各期病证复杂，治疗时应辨期随证而治之。

6 辨病论治

病是疾病发展全过程的概括。辨病论治是根据疾病发展过程中临床症状的主要矛盾，进行辨病治疗的过程[8]。《医书全集》言：“欲治病者，必先识病之名……而后求其病之所由生”。张仲景在《伤寒杂病论》中“辨某病脉证并治”都是以病为纲，如太阳病、阳明病、百合病等，可见辨病论治之重要性。中医对CRC的临床症状有着丰富的描述，和当今临床表现相一致，如《诸病源候论》言：“癥者，寒温失节，致脏腑气血虚弱而饮食不消，聚结在内，逐渐生长块段。盘牢不可动者，是癥也。”《肘后备急方·卷四·治卒心腹癥坚方》曰：“凡癥坚之起，多以渐生，如有卒觉便牢大，自难治也。腹中癥有结积，便害饮食，转羸瘦。”《外科大成·论痔漏》言：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水……”《仁斋直指附遗方论·卷二十二·发癌方论》曰：“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里……”《血证论》曰：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流水”。但现代医学有与传统医学所描述症状不一致的情况，在实验室检查和影像学诊断中，发现了一类完全没有任何自觉症状的CRC患者[19]。故在临床诊治中，需结合现代医学的临床诊断方法，同时发挥中医药的特色优势，及早发现，尽早辨病施治。

7 辨证论治

证，是指能反映疾病某一阶段或某一类型病理变化本质的反映[5]。辨证论治是指通过分析和辨别患者的四诊信息如症状、体征，并确定治疗原则和方法的过程。《素问·玉版论要》云：“余闻揆度奇恒，所指不同，用之奈何? ”“揆度者，度病之浅深也。”《伤寒杂病论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”皆言明辨证论治在中医临证中的核心地位。《中医肛肠科常见病诊疗指南》(2012版)中[20]，将结肠癌分为湿热蕴结证、气滞血瘀证、气血两虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证；将直肠癌分为湿热蕴结证、肠道瘀滞证、气血两虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证。而在《中华中医药学会标准·肿瘤中医诊疗指南》(2008版)中，将[21]CRC统分为脾虚气滞证、湿热蕴结证、瘀毒内阻证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证和气血两虚证。此外，现代不同医家在CRC的辨证论治中各有所侧重。刘沈林[22]认为，CRC常见于正气虚衰证、正虚瘀毒证、正虚毒侵证、阴虚肠燥证、腑气不通证五种证型，在临证时首先辨虚实、辨分期；治疗时以补虚为本，尤重脾胃，同时消积散结，抗癌解毒。辨证论治是中医治疗疾病的核心要素，临证时只有正确抓住疾病在每个阶段的病机变化，随证用药，方可标本兼治。

8 辨体论治

体质，是指人类个体在生命活动过程中与自然和社会环境相适应，表现在形态结构、生理功能和心理状态三个方面综合的、相对稳定的特质[8]。辨体论治，是指通过对患者体质的辨析，探究其体质在所患疾病病因病机中的影响，从而为疾病的治疗和预防提供依据，进而确立相应治法的过程，即“因人制宜”。《素问·三部九候论》言：“必先度其肥瘦、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”《灵枢·阴阳二十五人》载：“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣。”说明在《黄帝内经》时代，人们就已经认识到体质这一特性，并在诊治过程中注重个体差异因素在疾病发展中的影响。现代医家在古人认识的基础上，又有所发挥。潘茹茹等[23]发现，CRC患者常见气虚质、阳虚质、湿热质、痰湿质和血瘀质这五种体质类型，并在临床上辨体选法用药，分别施以补气健脾、温补脾肾、清热利湿、健脾化痰、活血化瘀之法。张继玲等[24]研究发现，CRC最常见的体质类型为气虚质、湿热质和气郁质，同时体质分布与TNM分期也有一定关系。体质因素在疾病的发生和转归中起到重要作用。不同体质的人患同一种病，由于机体的反应不同，所表现的临床证候亦不同，故而所用的治法方药也有所差异。

9 辨经论治

经络，是指经脉和络脉的总称[8]。辨经论治，是根据某部位出现的病候来判断疾病所属经络，进行选方配穴治疗的过程。正如《灵枢·官能》言：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”。手阳明大肠经、手太阴肺经均与大肠有直接络属关系[25]，而结肠和直肠属于大肠，《灵枢·经脉》言：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……属大肠”“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……”《灵枢·本输》云：“肺合大肠”，说明手阳明大肠经和手太阴肺经互为表里。大肠与胃同属阳明经，手阳明大肠经的经气流注于足阳明胃经，二经在鼻旁“迎香穴”交接，经脉相连，经气相通。因“腧穴所在，主治所在”，故而足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、任脉等经脉循行路线都从腹部经过，很多腧穴分布于此，直接或间接与结、直肠有联系。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“大肠合入于巨虚上廉，小肠合入于巨虚下廉”，上、下巨虚为大小肠之下合穴。足太阳膀胱经的背俞穴中有“大肠俞”。此皆说明诸多经络直接或间接与结、直肠有联系，在临床治疗CRC患者，常根据经络络属关系选方配穴，以提高疗效。梁遵孝等[26]研究证实，对直肠癌术后患者辅以针刺手三里、合谷、天枢、足三里和上巨虚，有助于CRC患者术后更早恢复健康。

10 结语

中医多角度辨治思维须贯彻CRC治疗和预防的始终。目前，CRC具有高发性、高致死性和高负担性的特点[27]，因此在临床预防和诊治CRC时，要从寻求病因、认识本质、探究性质、发现病位、明确分期、辨别证候、辨析体质等方面，多层次、多角度地进行分析，精准地找到疾病的切合点，以便于遣方用药。这将避免从某一个层次的辨治思维去证实中医药的有效性。医者要熟练地将中医多维度辨治思维运用到临床中，期待能更好地发挥临床药效，更大限度地降低放疗、化疗、靶向治疗等疗法的耐药性和不良反应，更好地提高患者生存质量。