巨刺法对脑卒中后上肢痉挛性偏瘫的研究进展*

贺帅，周鸿飞

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110033）

脑卒中是神经内科高发疾病之一，而脑卒中后痉挛偏瘫状态是本病康复治疗过程中的一大难题，是脑卒中后最常见的后遗症状之一，主要表现为肢体持续的肌张力增高、肌力减弱、关节屈伸不利等[1]，甚至可导致永久性关节挛缩，严重影响患者的日常生活自理能力，直接影响到康复过程的进度和结果。由于上肢在大脑皮质投影区域中所占范围大，故而其功能损伤及痉挛性偏瘫程度相比于下肢更为严重。痉挛状态持续时间越长，越不利于痉挛性瘫痪的恢复及神经功能的建立[2]，因此如何有效缓解痉挛状态、抑制痉挛模式的发展，缩短其康复进程已成为临床治疗的重中之重。一直以来，针灸治疗作为中医治疗本病最常用的手段，在临床治疗中取得了不错的效果，推动了康复疗效的进一步提升，现将针灸巨刺法联合其它治疗方法改善脑卒中后上肢痉挛性偏瘫的文献综述如下。

1 现代医学中脑卒中后上肢痉挛性偏瘫的概况

脑卒中是当今全世界人类健康中面临的一个严峻问题，已发展成世界上三大危险性疾病之一，是由于脑血管破裂或堵塞等多种原因引起血流供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧而发生坏死的临床脑血管疾病症候群。可根据发病的机制分为缺血性和出血性两大类，且缺血性多于出血性，男性发病率多于女性[3]。已有相关研究表明[4-5]，中风是中国人患病死亡率中的主要原因，而痉挛偏瘫状态是脑卒中后最常见的主要后遗症和患者康复时的主要障碍。偏瘫痉挛状态又称上运动神经元瘫痪，可出现异常运动模式，主要表现为病灶对侧的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌肌张力增高，即典型的Wernicke-Mann氏体位。由于上肢在大脑皮层投影区域中所占范围较下肢大，故而其功能损伤及痉挛状态比下肢严重[6]。现已有大量文献研究表明[7-8]，上肢痉挛性偏瘫的发病率比下肢更高，且其康复难度、恢复程度均困难于下肢。

如今，西医对脑卒中后上肢痉挛性偏瘫机制及其治疗还未明确，正处于研究当中，现已有治疗方法包括药物、手术干预和物理治疗等。其中主要以中枢性及周围性肌松剂、解痉药、神经肌肉阻断药等药物及物理康复治疗为主，但广泛认为治疗痉挛性偏瘫最为有用的方法是细胞渗透修复疗法。因药物副作用较大、价格的昂贵和治疗的不确定性多，治疗也多局限于对症治疗、运动康复、营养神经等，且其治疗手段也有限，恢复效果不尽人意。鉴于当前对脑卒中后痉挛性偏瘫治疗的局限性，探索高效、经济的替代治疗方案成为中外医学界一直努力的方向。针灸作为古老中医的重要组成部分，拥有着悠久的历史，一直应用于脑卒中后遗症的治疗，且疗效显著，近年来在西方国家愈来愈流行[9]。现代研究证明，针灸可以增强免疫力，改善脑循环，促进神经恢复，抑制兴奋性氨基酸释放减少对脑细胞的损害，从而促进肢体运动功能使其恢复[10-12]。

2 中医学中脑卒中后上肢痉挛性偏瘫的概况

中医学中脑卒中称为“中风”，多发病于中老年人群，由于中老年人各脏腑经脉功能退化，易患脑血管疾病，而脑为髓海，元神之府，脑与全身脏腑经脉之间联系紧密，故脑络受损后，髓海失养，经络失去正常的调控而出现异常运动模式，呈现出痉挛性偏瘫，表现为上肢屈肌呈现痉挛状，而下肢伸肌肌张力增高。又因中老年人在生长壮老已等自然规律下，身体机能生理性衰退，故而阴阳虚损，附加风、瘀、痰、火等致病邪气，邪气随经络气血运行于周身，滞留于肢体、筋络、关节等各处时，则加重了机体的阴阳失调，导致肢体痉挛的发生。《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”。《景岳全书》曰：“凡属阴虚血少则筋脉失养，搐拘僵仆……如中风之有此者。”这都说明了肝肾亏虚、筋脉失养、阴阳失调导致了中风后肢体痉挛性偏瘫。

从临床症状表现来看，中风后上肢痉挛性偏瘫可归为中医“痉证”、“拘挛”、“筋痹”等范畴，正如《素问·调经论》云“手屈而不伸者，其病在筋”，《素问·生气通天论》云“阳气开合失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯矣。此阳气所伤，不能柔筋之验”；常表现为肢体偏瘫、筋脉拘挛、屈伸不利，可能同时还伴有关节畸形、活动度下降、疼痛等。本病多属阳缓阴急，阳虚阴盛之证[13]，因此中医认为治疗应以恢复机体的“阴平阳秘”，缓急止痛、舒筋活络为目的。

3 巨刺法在脑卒中后上肢痉挛性偏瘫的作用

3.1 中医学中的作用机制 巨刺疗法属于“九刺”法之一，也称“互刺”，早在《灵枢·官针》中就有过记载：“凡刺有九……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左。”《素问·调经论篇》中也有所记载：“痛（病）在于左而右脉病者，巨刺之。”这些文献记载均可以将巨刺法理解为一种左右交叉取穴，左侧取穴以治疗右病、右侧取穴治疗左侧病变的一种针刺疗法[14]。根据中医经络理论，循行于人体左右两侧对称的经脉，通过经别、络脉、奇经八脉和脏腑相互连接左右交叉运行，因而左右两侧的经络在生理、病理上可相互影响、相互调节，故在治疗上也可以用来相互调整对侧肢体的阴阳失衡状态。中风后邪气易滞留在骨节、筋络等处，以致筋脉失濡、不得屈伸，病灶对侧肢体呈现挛痛及关节僵硬的状态。人体左右经脉之气相互贯通流注，此时针刺健侧腧穴来激发对侧经脉的经气，驱除滞留在患侧痉挛肢体内的邪气，起到疏通经络、活血化瘀、调整阴阳的作用，使拘挛的筋脉舒展，以便于患肢拘急、挛痛、关节屈伸不利等症状的改善，提高患肢运动功能和恢复。《针灸大成·治症总要》谓：“先针无病手足，后针有病手足。”因此，巨刺法对于中风后上肢痉挛性偏瘫体起效的中医机理，主要在于针取健侧腧穴，通过补虚泻实的针刺手法，改善人体阴阳失调、经脉失衡的状态，从而解决肢体拘挛之证[15]，达到治疗疾病的最终目的。

3.2 西医学中的现代机制 从神经生理学角度分析，巨刺疗法治疗的机制在于针刺患病对侧，可通过抑制前角γ运动神经元的反射，使肌电图F波的波幅明显降低，从而使痉挛肌群的兴奋性降低，而提高兴奋阈值，让痉挛的肌肉较长时间内处于某种程度的兴奋状态，缓解肌肉在低兴奋值下过度牵拉，从而帮助肢体运动的康复，建立起正常的运动模式[16]。从神经解剖学角度看，巨刺效应主要是依赖大脑皮层、脊髓、丘脑非特异性投射系统、脑干网状结构等，然后由各级中枢整合产生一系列的感觉和运动功能[17]。两侧躯体的感觉区和运动区之间均拥有着大量的交叉联系的纤维，因此大脑两个半球的信息几乎是同位性联系，针刺信号也是如此，当信号进入到脊髓后根纤维时，可通过中间桥梁神经元跨过中线的轴突或侧支，来调节对侧同节段或上下几个节段感觉或运动神经元的活动，从而调节对侧相同水平或上下节段的感觉或运动功能[18]。从免疫炎性反应来分析，炎性反应是脑卒中发生的重要因素，炎性因子白细胞介素（IL）-1β、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α过度的沉积将加重脑梗死再灌注过程中的缺氧损伤。而巨刺法治疗可使血清炎性因子IL-1和TNF-α等降低，从而改善局部组织水肿、渗出、痉挛等病理变化，进而改善肢体运动功能，促进其恢复，提高生活质量[6]。

4 巨刺法治疗脑卒中后上肢痉挛性偏瘫的疗效

4.1 单纯巨刺法治疗 袁昌杰等[19]、殷玉鹏等[20]采用“巨刺者，左取右，右取左”的方法治上肢疗痉挛性偏瘫，以手阳明经腧穴为主，取患肢对侧肩髃、臂臑、曲池、偏历、合谷、手三里、二间、三间等穴采用巨刺法，针刺以得气为度，采用提插补法，每天针刺1次，留针30min，每周6次，治疗4周。治疗后治疗组总有效率为93.11%～95.00%。《素问·阴阳应象大论》云：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右。”经络系统将人体交织成网状，其经络之气上下左右相互贯通循环，故一侧经脉疾病，可选取对侧经脉的相关腧穴进行对症治疗。黄靖宇等[21]证实，应用巨刺法可使中风后上肢痉挛程度得以减轻，效果显著。针刺健侧经脉上的穴位对患侧经脉的气血具有调节作用，可激发正气，从而调节人体阴阳平衡，使气血调和，拘挛的筋脉得以舒展，提高患肢运动功能和恢复。

4.2 巨刺法联合抗痉挛康复训练治疗 张艳等[22]将符合病例收录标准的60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，均给予对症治疗和抗痉挛康复训练。治疗组取水沟、内关、尺泽、完骨并配合巨刺法取健侧手三里、肩髃、曲池、二间、外关、八邪、合谷；对照组除结合巨刺法外，余治疗同治疗组。治疗4周后，治疗组总有效率为95.4%，显著优于对照组的72.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。王素香[23]同样采取巨法刺结合抗痉挛康复训练运用于中风后痉挛性偏瘫的治疗，其研究结果同张艳一致，治疗组效果显著。郭克勤[24]对中风偏瘫痉挛状态的患者运用巨刺法针刺患病对侧阳明经上腧穴，配合拮抗肌康复训练治疗来抑制上肢屈肌、下肢伸肌的痉挛，促进患者正常运动模式的建立。治疗4周后，治疗组总有效率为92.1%，显著优于对照组的70.7%。

4.3 巨刺法结合中药治疗 伏升文等[25]将符合诊断标准的90例上肢痉挛性偏瘫患者以随机的方式分成对照组与治疗组各45例，对对照组实施单一的中药治疗，而对治疗组实施中药和巨刺法结合治疗；治疗1个疗程4周后，研究组治疗总有效率为91.6%，显著高于对照组的70.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。杨文文[26]将96例中风偏瘫患者作为研究对象，按照随机原则将其均分为对照组与研究组各48例。对照组予补阳还五汤治疗，研究组在此基础上实施巨刺法，疗程均为4周。结果：研究组总有效率为89.88%，显著高于对照组的70.83%，差异有统计学意义（P＜0.05）。武文渊[27]口服钩藤龙牡汤联合巨刺法治疗符合中风偏瘫诊断标准的60例患者，治疗1个疗程4周后，研究组治疗总有效率87.5%高于对照组的70.1%，表明联合使用可有效降低肌肉神经的兴奋性，从而减轻肢体的痉挛程度。

4.4 巨刺法联合眼针治疗 李智等[28]将66例患者依据随机分组方式分为对照组和治疗组各33例。对照组给予脑卒中后常规治疗，包括营养神经、抗凝及康复训练等；治疗组在对照组的治疗基础上采用巨刺法联合眼针治疗，眼针取健侧眼部肝区、肾区、上焦区、下焦区，以眶外横刺法进针，得气后对肝区、肾区行捻转补法，上焦区、下焦区行捻转泻法，行针2min，留针30min，1次/天；巨刺法取健侧臂臑、肩髃、合谷、二间、外关、八邪、曲池等穴，得气后诸穴行提插泻法，每穴行针3min，留针30min，1次/天，两组患者均治疗4周。结果：治疗组临床总有效率为87.85%，对照组临床总有效率为66.03%，治疗组较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。荆思琪[29]以双侧肝、肾及上焦区的眼穴为针刺主穴，并联合巨刺疗法治疗35例中风后上肢痉挛偏瘫患者，对照组35例予单纯巨刺法治疗。结果显示研究组有效率为88.57%，优于对照组的68.57%，巨刺法联合眼针疗效显著。

4.5 巨刺法结合电针治疗 唐鑫怡等[30]将90例符合诊断标准的中风后痉挛性偏瘫患者随机分为对照组与治疗组各45例，均进行常规药物治疗和康复训练，根据患者病情对症给予药物治疗，如脑梗死患者给予阿司匹林0.15g～0.30g，每日1次口服，营养神经给予胞磷胆碱钠片0.1～0.2g，每日3次口服。对照组采用取患侧穴位，仅单纯进行常规针刺而不使用电针治疗；治疗组采用巨刺法结合电针治疗，选穴包括百会、四神聪、合谷、肩髃、曲池、外关、八邪、后溪，取上述健侧穴位，进针后行提插捻转补法，得气后外关、合谷为1组，肩髃、曲池为1组，采用疏密波形，以患者能耐受的强度为度，留针30min，1次/天，每周5次。治疗4周后，结果：研究组总有效率为91.88%，优于对照组的70.12%，差异有统计学意义（P＜0.05）。滕以亮等[31]选取70例患者进行对照研究，对照组35例采用电针治疗，选取患侧上肢阳经穴，如肩髃、手三里、臂臑、曲池、阳池、外关，两穴一组，采用疏密波形，以患者能耐受的强度为度，留针30min；研究组35例在对照组基础上运用巨刺法针刺患病对侧阳明经腧穴，留针30min，1次/天，每周6次。治疗4周后，研究组治疗效果显著，有效率达90.2%。任媛媛等[32]选取符合诊断标准的180例患者进行对照研究，研究治疗脑卒中后上肢痉挛性偏瘫采用不同频率的电针配合巨刺法，结果表明效果显著优于单一治疗方法，并且在对脑卒中后痉挛性偏瘫患者改善肌张力方面，采用20Hz的电针频率效果优于其他频率。

5 结语

巨刺法首见于《素问·调经论》，所述为“病在于左，而右脉病者，巨刺之”，是我国传统针灸治法之一。在近现代有了长足的发展，在治疗不同科属的疾病中发挥出了独特的优势，特别是在中风后遗症的康复过程中起到了极大的作用。中医认为循行于人体的经脉，具有左右对称分布、经气相互交叉联系的特点，即激发健侧经脉可调动其经气濡灌、营养、疏通患侧经气的阻滞、不通，与现代解剖学所认知的神经分布方式即脑部神经对称成对分布于人体对应部位十分契合。这对于巨刺法有效改善患者的神经功能及治疗脑神经相关疾病具重要的指导意义[28]，且巨刺法操作相对简单、风险小、副作用少、价格低廉、效果显著，是一种绿色健康疗法，为临床治疗中风后痉挛性偏瘫的主要方法之一。

通过以上文献的归纳总结可知，巨刺法对于脑卒中后患者上肢痉挛性偏瘫的疗效显著且简便，相比较单一使用毫针常规针刺、中药、康复训练等治疗，与巨刺法联合应用更为高效，这是以后研究发展的趋势所在。但巨刺法联合各种疗法中何种治疗方法更为有效，尚无明确的临床研究和文献报道，且联合方法起效机制更需进一步的研究证实。

尽管目前运用巨刺法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的相关性研究较多，但仍有很多不明之处和问题，其中大部分文献为临床型研究，质量参差不齐，且缺乏相应的实验室研究支撑；对中风后痉挛性偏瘫肌张力的各个时期针刺治疗特点不够明确，作用机制也并未阐明透彻；手法操作时因受主观要素影响较大，且穴位选择、针刺角度、留针时间、观察指标也不统一。因此，在今后的各项研究中，大样本、多中心、科学的随机对照试验有着重要的意义；相应的实验室研究及多种联合方法之间的起效机制应更深层面地探索[5]；也应进一步加强巨刺法及结合其他疗法对痉挛性偏瘫机制研究，为临床治疗提供更为规范性的针刺治疗方案。