甲状腺相关性眼病内镜微创减压术的历史与展望

涂云海 徐明娜 吴文灿

甲状腺相关性眼病（Thyroid associated ophthalmopathy,TAO）是成人最常见的眼眶疾病，目前发病机制不详。TAO临床表现多样，包括眼睑退缩、眼睑迟滞、眼球突出、限制性斜视、暴露性角膜病变等，病情严重者将导致视神经病变。由于发病机制不详，眶减压手术仍是TAO患者的重要治疗手段。随着技术的进步，眼眶减压手术方式、手术径路等在不断创新与发展。特别是近年来内窥镜技术因其直视、良好的照明、无颜面部疤痕以及关键解剖位置良好的显示度[1]，成为眶减压手术有效、安全的方式，引领眼眶减压手术进入全新微创时代[2-4]。

笔者结合内窥镜下眶减压手术的创新工作经验，重点介绍内窥镜下眶内侧壁、外侧壁以及下壁减压的手术技术进展以及并发症的预防和预处理。同时介绍甲状腺相关性眼病视神经病变的内窥镜下眶减压手术进展。

1 眶内壁减压

眶内侧壁减压手术径路经历着不断的发展与改良。早期的内侧壁经眶暴露通常经Lynch切口或冠状入路获得，因为较高的并发症发生率，现已基本被摈弃。而经泪阜入路、上颌窦入路及经结膜入路均可避免皮肤瘢痕形成，但由于手术操作的相对盲目性，限制了这些入路的开展。尽管有人利用内窥镜锁孔技术，提高这些径路的手术安全性与有效性，仍存在对眶尖减压不充分与不能重建鼻窦引流通道而继发鼻窦炎[5]等问题。而内窥镜下经筛径路眶内侧壁减压手术可以提供一条进入眶尖的直接路径，并且可以同时处理鼻窦引流的问题，目前已经成为内侧壁减压的首选方式[6-9]，且在几个关键问题上亦有技术的不断改善与提高。

1.1 眼球突出度的矫正

相比传统的手术方式，常规内窥镜下经筛径路眶内侧壁骨性减压在眼球突出的矫正上并没有优势，与传统的开眶径路报道相仿，眼球突出矫正程度为2.6～3.5 mm。但是笔者基于之前提到的这些限制，提出了经内窥镜下内侧壁减压联合使用带吸引的咬骨钳抽取肌锥内外脂肪减压治疗甲状腺相关性眼病，使得眼球突出度平均减少（8.2±1.8）mm[7]。Curragh和Selva[8]亦报道了类似的脂肪减压技术，结果显示眼球回退了（4.50±1.02）mm。这种差异可能源于眶内的脂肪抽除量。当然为达到更大的眼球突出矫正，可能需要联合多壁减压手术。

1.2 甲状腺相关性眼病视神经病变（Dysthyroid optic neuropathy，DON）的治疗

目前的主流观点认为DON的发病机制为眶尖拥挤，因此眶尖的充分减压是手术的关键。尽管激素冲击治疗对DON具有一定的疗效，但是眶减压手术仍是DON治疗的最有效方法，特别是内窥镜下经筛径路眶尖减压手术已经成为业界公认的有效治疗手段[4,6,10-12]。目前的焦点在于眶减压的骨性减压范围以及是否同时行视神经减压。既往认为眶减压术后存在一定的DON复发率，可能是由于疾病的病情复发加重或者眶尖减压的不充分。内侧壁眶减压术后存在内直肌普遍增粗[13]亦可能是术后DON复发加重的原因。因此，充分的眶尖减压是治疗DON与预防复发的关键。既往有学者建议通过多壁减压[14]或者联合脂肪减压的方法达到充分眶尖减压的目的。Schaefer等[15]报道了经筛径路联合经下睑结膜径路眶内下壁联合减压的方法治疗DON，结果显示89.3%的患者的视力得到改善。Mueller等[16]研究发现颚骨眶面是限制内窥镜下经筛径路眶尖暴露的主要因素，完整切除该部分结构可以额外增加约（0.36±0.42）cm3的内下方眶尖暴露。因此笔者在以上技术的基础上，考虑充分减压的目的，在通过经筛径路眶内壁减压的基础上进一步去除翼腭窝内壁（包含颚骨眶面）、前壁（上颌窦的后壁）以及部分眶下壁，并作前部视神经减压，术后93%的患者视力得到改善，仅4.05%（3/74）的患者出现术后视力下降，经激素冲击治疗后好转，无需二次减压手术[3]，显示良好的手术效果。

DON患者常没有明显的眼球突出问题，考虑到充分减压的手术风险如复视、视神经损伤以及脑脊液漏等并发症，Chu等[17]建议采用选择性眶减压手术即只减压眶尖部，但是报道的例数过少，并且5例患者中有1例需要再次手术。

目前以上方法均缺乏随机对照研究结果，各研究结果的研究基线、记录方法等存在明显的差异，无法进行手术效果的优劣比较，需要进一步的研究明确。但是笔者认为充分的眶尖减压肯定是DON手术治疗的关键。

至于是否实施视神经减压，存在一定的争议。Zah-Bi等[18]曾介绍一种眶尖减压联合视神经减压的方式治疗DON，显示了良好的术后效果。69.5%的病例术后视力提高，只有2名患者出现复发，提示视神经减压的重要性。该结果与笔者观点基本一致。但是由于存在视神经损伤的可能，笔者建议有条件的医师视个人能力合理实施。

1.3 并发症的预防与处理

对于经筛和经眶的内侧壁减压术，新发和复视恶化通常为10%～55%[19-21]，甚至有高达80%的报道[22]。降低复视发生率的方法包括保留内下壁的strut结构以及保留眶骨膜兜带等。近年来有人提出在内侧保留1 cm左右宽度的骨膜兜带限制内直肌，可以减少术后复视[23]。在随后的回顾性研究中，包括73名接受内窥镜下眶减压的患者，使用眼眶悬吊术与新发复视减少、复视解决可能性增加相关[9]。Finn等[24]在一项对26 名患者（45 侧眼眶）的回顾性研究中，评估了保留或不保留内下壁的strut结构的减压术后复视和眼球突出的结果，研究者发现保留内下壁的strut结构可能降低新发复视的发生率。Yao等[9]介绍了一种改良的内窥镜下内下壁的strut结构保留技术，即切除后下方strut结构而保留前半部分，同时保留内侧壁眶骨膜兜带。在对73名TAO患者（115眼）的内窥镜下经筛眶内侧壁联合外侧壁平衡减压的患者进行了回顾性研究后发现切除后下方strut结构有利于增加眼球突出的矫正程度，但是不增加术后复视的发生率。然而这些报道的缺点是没有区分眼外肌是否肥大以及纤维化的情况，按照笔者经验一般脂肪增生型患者较少发生术后斜视。

另外经筛径路手术，鼻腔手术并发症需要引起术者重视。虽然目前没有大样本的文章报道，但是鼻腔大出血（蝶腭动脉损伤），术后继发鼻窦炎等[25]均有报道。尽管目前内窥镜下经筛径路眶减压手术治疗TAO未报道一些严重并发症，如颅脑并发症、颈内动脉损伤、眼外肌甚至视神经眶内段的损伤，但是这些并发症在内窥镜下鼻窦手术中均有报道[26-30]，需要引起重视，并且需要在术中仔细辨认鼻腔解剖结构并细心操作。

2 眼眶外侧壁减压

“微创”一直是外科医师终身的追求，眼科医师亦一直致力于眶外壁减压的突眼矫正效果与美容效果。眶外侧壁减压术切口亦由原来的眶周皮肤切口逐渐向更微创的切口演变，如上睑皮肤皱褶切口[31]、联合外眦切开的结膜切口[32]，以及发际切口等[33]。骨性减压的范围亦由原来的前部减压向深部减压演变。为减少并发症的发生，近年来亦出现保留眶缘的眶外壁深部减压手术[34-36]，但是传统的眶外壁减压由于切除眶外侧壁骨壁，导致颞窝与眼眶之间相互沟通，从而出现术后振动幻视、颞窝凹陷等并发症。振动幻视是指患者在咀嚼或步行时由于颞肌的收缩力量传导导致眼球振动而出现周期性复视，明显影响患者的视觉质量，其发生率为5.1%～35%[37-40]。颞窝凹陷目前比较认可的原因包括减压区域的组织纤维化、颞肌和颞窝脂肪萎缩以及颞肌直接损伤等[41]，其发生率报道不一[34,38,42]，但曾有高达56%的报道[38]。Goldberg等[43]曾建议通过经眶面手术在眼眶与颞窝之间保留一层骨壁可以避免以上并发症。Siah等[44]通过在眶外壁植入修复材料的方法使得所有振动幻视消失，颞窝凹陷大部分获得改善，进一步支持了Goldberg等的观点，但是Liao等[45]通过上睑皮肤皱褶切口经眶手术，发现眶内脂肪疝出影响手术视野，并且存在眶上后方无法暴露等缺点。因此，笔者创新性地利用“内窥镜锁孔技术”经下睑结膜径路经眶实施眶外壁深部减压术，所有操作在骨膜下实施，可以清晰充分地暴露眶外壁手术区域实施眶外侧壁深部减压术，最后在眼眶与颞窝之间保留一层薄薄的骨壁，从而在根本上避免了上述的并发症[46]。

复视发生率低一直是眶外壁减压手术的优势之一，但仍有2.6%～16.7%的发生率[38,47-51]。但有研究在眶缘保留与去除的两种眶减压手术比较中发现，保留眶缘的眶外壁减压术后患者的新发复视率低于去除组患者[52]。因此，笔者分析认为术后复视可能与去除眼周骨质导致眼球移位有关，并建议眶外壁减压时尽量避免去除眼周骨质，笔者的研究结果亦显示保留眼球周围骨质的重要性[46]。眶周麻木是眶外壁减压手术的常见并发症之一，发生率报道不一[15,28-31,38]，主要原因与颧面神经的离断有关，这是眶外壁手术无法避免的结果，因此既往文献报道不一可能跟术者没有仔细记录有关，大部分患者能自行恢复，因此只需在术前告知患者即可。

眶外壁减压的突眼矫正效果报道不一，减压范围为2.6～ 4.9 mm[38-39,41,53-54]。眶减压的手术效果取决于眶容积与眶内容物，眶外壁减压效果差异主要取决于眶外壁骨壁磨除的范围和容积，特别是蝶骨大翼的容积[43]。蝶骨大翼的容积变异较大，变异范围为0.74～4.43 cm3[43,55-56]，因此，既往研究的眼球回退结果存在较大的差异可能也与蝶骨容积的差异有关，同时对于蝶窦大翼容积较小的患者，需要结合眶脂肪减压或者联合多壁减压手术以提高眼球突出度的矫正效果。

3 内窥镜下眶下壁减压手术

眶下壁减压手术常作为辅助的减压手术方式，在实施眶内外壁手术时联合实施。常规的方法是通过结膜径路或者上颌窦柯路氏入路来实施。为尽量减少手术切口，实现手术微创化结果。Bleier等[57]介绍了一种经鼻径路保留前部strut结构的眶下壁减压手术，该研究中通过采用角度镜结合特定的器械，实现对12例患者的眶下壁充分减压手术。这也丰富了内窥镜下经筛眶壁手术的手段，可以实现内窥镜下经筛径路多壁联合减压手术。另外笔者在实践中实施内窥镜下经下睑结膜穹窿径路眶外壁深部减压时，亦可同时行内窥镜下眶下壁减压手术，可提高眼球突出矫正的手术效果。由此可以实现经单径路内窥镜内下壁联合减压和外下壁联合减压，同时实践过程中可根据患者实际情况实现内窥镜下多壁联合减压手术，切实提高患者眼球突出矫正的程度。

当然术后复视、眼球移位以及眶下神经损伤仍是眶下壁减压手术的重要并发症需要引起足够的重视。但是目前缺乏单纯性内窥镜下眶下壁减压手术并发症的研究报道。

4 展望

精准化医疗是未来医疗的发展方向，在内窥镜下眶减压手术实现微创化发展的过程中，如何提高眶减压手术的精准性已经成为大家关注的焦点。因此，眶减压手术的个性化手术方案的制订与手术效果的精准预测，将成为未来眶减压手术的努力方向与奋斗目标。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明涂云海：参与选题；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。徐明娜：参与资料收集以及部分论文撰写。吴文灿：参与指导选题，修改论文中关键性结论，对编辑部的修改意见进行核修