曹烨民治疗下肢丹毒及继发淋巴水肿经验撷英*

姚晓兵曹烨民

1 上海中医药大学附属上海市第七人民医院 上海 200120

2 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院 上海 200080

丹毒（erysipelas）是皮肤及其网状淋巴被β-溶血性链球菌（beta hemolytic streptococcus）从皮肤的细小伤口侵入而引起的急性感染性疾病。丹毒的发病率高，尤其是易发于老龄人群，而且具有高达10%～30%的复发率。若治疗不及时或处理不当，丹毒反复发作会造成淋巴管功能损害，导致淋巴回流障碍引起周围组织内蛋白质和体液潴留；若潴留超过淋巴系统的运转能力导致失代偿则形成慢性淋巴水肿。慢性淋巴水肿的高蛋白淤积又反过来为细菌的生长繁殖提供了适宜的内环境，使得丹毒复发，由此形成恶性循环，两者反复交替发作可导致象皮肿，最终严重可导致患者下肢运动功能障碍。因此丹毒及由此继发的慢性淋巴水肿可以看作是同一疾病的不同进展阶段。随着中国社会人口的老龄化，丹毒已经成为威胁老年人健康和生活质量的重要疾病，丹毒治疗尤其是反复发作导致的重复治疗既给老龄人群造成了巨大的身心痛苦，也给国家和社会造成了极大的经济负担。

曹烨民教授是全国中医脉管病领域大家，为第六批全国名老中医传承工作指导老师、全国优秀中医临床人才、上海市区域名医、上海中医领军人才。他将丹毒分为急性期，亚急性期和慢性稳定期三期加以辨证论治，疗效显著且再发率低。笔者有幸跟诊曹师，特将老师经验学习总结如下。

急性期-湿热蕴肤-以清为要

丹毒初起，患者常先出现高热恶寒、恶心呕吐等全身症状，随即出现下肢皮肤色红如涂丹，皮肤紧张发亮，张力增高，患肢迅速肿胀，扪之肤温升高烫手的局部症状。舌诊多舌红苔黄腻脉象多滑数。曹师认为此为疾病急性期，主要病理矛盾为邪盛而正气未衰，正邪交争剧烈，正如内经所述“邪气盛则实”，因此临床表现出以上反应剧烈的“实性”症状。具体应为何种邪气盛呢？曹师结合丰富临床经验认为丹毒急性期患肢肿胀，局部肤温高，皮肤色红如涂丹，符合火（热）之邪易致肿疡的特征，严重者高热昏厥，也契合火热之邪“诸热瞀瘛，皆属于火”的致病特点，正如《诸病源候论》中所说“丹者，人身体突然赤，如涂丹之状……皆风热恶毒所为”，因此曹师认为火热之邪为丹毒发病中的重要邪气。曹师还观察到丹毒急性期患者肢体肿胀明显，患肢沉重疼痛，皮肤破损流出脓液，苔腻脉滑。内经中说“湿淫所胜，胕肿骨痛”，因此皆为湿邪浸淫，水湿停聚的表现，故湿邪为丹毒急性期致病的另一重要邪气。综上，湿热之邪流注肌肤，与人体正气剧烈交争，发为丹毒，故曹师秉承奚老“分病辨邪，分期辨证”的脉管病辨证方法，认为“湿热”为丹毒急性期主邪，将丹毒初起辨证为急性期湿热蕴肤证。治疗则以祛邪为主要着力点，以清热利湿为治疗原则，急性期“以清为要”及时运用“清脉祛湿”法治疗。该法治疗急性感染性疾病的疗效已经得到了临床和实验的广泛验证。曹师常用茵陈、栀子清热利湿；垂盆草、豨莶草、泽兰、土牛膝、土大黄、河白草等清热解毒消肿；蜀羊泉、白花蛇舌草泻火解毒，黄柏清热燥湿；热重者可加赤芍、丹皮清热凉血，石膏、生大黄、黄芩等清热解毒；湿重者可加车前子、生薏苡仁等清热利湿。代表方剂为陈兰花颗粒和复方茯苓皮消肿颗粒，总之以“清脉祛湿”立方以达到“能清除脉络一分湿，便增肢体三分安”的治疗目的。除此之外，曹师治疗脉管疾病时，强调内治外治结合，倡导“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”，丹毒急性活动期曹师常用清热解毒祛湿类药物局部外用以内外合治增强祛邪之力，如将军散（由大黄粉、元明粉、甘草粉等组成）外敷，芙蓉膏（芙蓉叶、赤小豆、商陆）外用，或外用一边黄洗剂（一枝黄花，半边莲、黄精）煎汤外洗，经临床检验常收到良好的效果。

亚急性期-邪盛正虚-祛邪扶正

临床还有些患者在丹毒急性发作期拖延未治，接诊时已进入亚急性期。曹师临床观察到此类患者常无高热恶寒等剧烈症状，局部患肢肤温升高但不似急性期扪之灼手或者肤温正常，肢体皮色发红较正常组织深并伴有患肢肿胀，舌象多红或淡红苔黄或白腻脉数或滑，伴有乏力，胃纳差等表现。曹师认为此为丹毒亚急性期，不似邪正皆盛剧烈交争的急性发作期，此期的主要病理矛盾是邪气尚盛未退而正气已有亏损。正气亏损的原因一方面是由于邪正斗争的损耗，另一方面是由于大队“清脉祛湿”中药的使用有伤脾胃之阳。故正邪交争不似急性发作期剧烈，出现邪正胶着粘滞的病理状态。故此期的治疗既要注重祛邪又要注意固护正气，祛邪同时加以扶正，以助正气祛邪外出。治疗原则为祛邪扶正，祛邪以清热利湿为主。扶正则根据临床表现辨证论治，多以益气健脾为主，正如李东垣所说“卫气……胃气之别称也”，助脾胃运化水谷精微才能化生卫气固护肌表。曹师临床常用黄芪、白术、山药党参等益气扶正，若有畏寒肢冷，小便清长等阳虚之象常用熟附片、桂枝、细辛等温阳化气。同时配合使用马齿苋、马鞭草、土茯苓等清热祛湿之类兼清余邪；以达到扶正祛邪，标本同治 之效。

慢性期-脾肾亏虚-防治结合

临床还有一些患者平素体虚或合并其他疾病导致机体正气不足，丹毒常不能痊愈或病情迁延反复而进入慢性期。此期患者患肢肤温多已恢复正常，皮色正常或稍红，皮肤可见大小不一的色素沉着斑，有些患者丹毒反复发作淋巴管回流障碍导致下肢淋巴水肿肢体肿胀。曹师认为此为慢性稳定期，病理矛盾主要是邪气已祛而正气未复邪去正衰，肾气不足蒸腾气化无力，脾气虚弱无力运化水湿如《景岳全书》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。共同导致水液不能布散停聚于下肢而发生慢性淋巴水肿。因此临床以健脾益肾，利水消肿为治则。曹师临证常用炙黄芪、白术、淮山药益气健脾；益母草、威灵仙、茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮、生米仁等健脾利湿消肿。若有畏寒肢冷，小便清长等症则用熟附片、桂枝、细辛等助阳化气。配合桑枝、桑白皮、冬瓜皮等煎汤外洗消肿，临床常获奇效。

此外对于慢性稳定期的患者，曹师强调要未病先防，防止丹毒复发。慢性稳定期患者下肢水肿，淋巴回流障碍蛋白淤积已经为细菌滋生提供了良好的内环境，稍有不慎则丹毒复发死灰复燃又进入急性期造成恶性循环。反复发作可致淋巴管阻塞，蛋白质外渗，纤维增生，肢体肿胀局部皮肤增粗变厚发展成“象皮肿”，成为难治之症。因此曹师特别强调处于慢性稳定期的患者防重于治，首先局部皮肤要保持清洁干燥，必要时使用苯扎溴铵酊等外用皮肤消毒剂消毒；若有顽疾脚癣要积极使用复方透骨草液或复方酮康唑软膏等药物治疗脚癣，曹师临床经验及相关研究均证实脚癣余邪常为包括丹毒在内的诸多脉管病的促发因素导火索，脚癣不净丹毒常乘隙复发难以根治。其次日常生活中要穿着舒适透气的鞋子，谨慎预防皮肤外伤；还有要穿着合适的弹力袜以保持一定的局部压力促淋巴回流减轻水肿，再有要合理饮食控制体重，要经常进行游泳骑行步行等运动增强小腿肌肉力量。综合以上措施以阻断丹毒→慢性淋巴水肿→丹毒反复再发→象皮肿这一恶性循环，以求丹毒的彻底治愈。

验案举隅

1 丹毒急性发作期

朱某，男，52岁，2021年4月28日来诊。自诉1周前劳累后出现高热39.1℃，伴咽干口渴，头晕头痛，未及时就医，既往有足癣、类风湿性关节炎病史；1天后发现右下肢红肿发烫，至外院就诊，诊断为丹毒，予“青霉素”静滴3天后体温稍退，但下肢红肿如前故来就诊。查体：右下肢自足背至膝关节处大片红肿，色红如涂丹，与正常组织分界清楚，皮肤紧张光亮，毛孔增粗；扪之皮肤温较高，触痛明显，肿胀压之不凹，未扪及硬节条索，腓肠肌压痛（-），右腿较左腿明显增粗，47cm。刻下：体温38.6℃，右下肢红肿疼痛，口干，胃纳差不欲食，夜寐可，舌红苔黄腻，脉滑数。诊断为丹毒，证属急性期湿热蕴肤证，治宜清热祛湿解毒。处方：生地30g，赤芍15g，生栀15g，苦参15g，垂盆草30g，豨莶草30g，益母草30g，蜀羊泉30g，白花蛇舌草30g，熟大黄12g，茶树根15g，生甘草9g，丹皮15g，紫草15g，石膏30g。7剂，水煎服，日二服。将军散（甘草粉100g、大黄粉100g、玄明粉100g）面粉水调和外敷。7日后复诊，已无发热但觉四肢困重，神疲无力，不欲饮食，右下肢皮肤色淡红光亮，尚有肿胀，扪之皮肤温不高，压痛（-），腿围45cm，舌淡红苔白腻脉滑。辨证为亚急性期脾虚湿阻证，治宜健脾祛湿兼清余邪。处方：生地30g，赤芍30g，垂盆草30g，黄芪30g，白术30g，薏苡仁30g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，甘草9g。7剂，水煎服，日二服。嘱多休息，抬高患肢，穿弹力袜。随访服药3天后肿胀已消退去如常。

按

：此例患者初诊为丹毒急性发作期，故以清热利湿解毒祛邪为主要治则，用大剂量生地、赤芍、丹皮、石膏、大黄等药清热凉血直折病势，用垂盆草、豨莶草、益母草、蛇舌草等专科清脉要药祛除脉管中湿热之邪。更兼外用将军散内外同治，增强效力，故收效较快。二诊时皮温已退皮色稍红综合舌脉和全身症状辨证为亚急性期脾虚湿阻证，为邪盛而正虚之候因此祛邪同时也要扶正，一方面用垂盆草、赤芍等清热祛邪，另一方面用黄芪、白术、薏苡仁诸药健脾配合冬瓜皮、茯苓皮等利水消肿，辨证精确处方精当故患者恢复较快。

2 慢性淋巴肿期

徐某，女，78岁，2020年5月16日就诊。自诉1月前无明显原因出现左下肢皮肤红肿疼痛，无发热恶寒，因既往丹毒基本每年发作1次，故习以为常未及时就诊欲居家待其自愈。1周后患肢皮温正常红斑消退但患肢肿胀更加严重不能行走，拖延至今未见消退故今来就诊。查体左下肢较右侧严重肿胀小腿围48cm（右侧37cm），患肢皮肤色白肿胀光亮局部伴暗褐色色素沉着斑，无红肿溃疡，无静脉曲张，趾间糜烂，触诊肤温正常，未扪及条索，水肿压之凹陷。舌胖大苔白腻脉沉缓。下肢血管超声未见明显异常。患者自觉近来神疲乏力，时时欲睡，怕冷欲多加衣物欲饮热水，自觉肢体沉重无力，腰酸痛不适，胃纳差不欲饮食小便清长大便稀薄。曹师辨证为丹毒慢性稳定期下肢淋巴水肿脾肾阳虚证，治宜温补脾肾、利水消肿。处方：地黄30g，益母草30g，炙黄芪30g，白术15g，薏苡仁30g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，桑白皮15g，牛膝15g，熟附片12g，桂枝12g，细辛6g。14剂，水煎服，日二服。嘱弹力袜加压包扎，局部皮肤外用苯扎溴铵酊涂擦预防感染，外用复方酮康唑软膏治疗脚癣，静养休息。回访服药10剂患肢水肿已退，后遵医嘱长期使用弹力袜包扎，随访至今未再复发。

按

：此例患者为反复发作丹毒以致慢性淋巴水肿的患者。局部和整体结合辨证为慢性缓解期脾肾阳虚证，因此运用黄芪、白术、薏苡仁等药健脾气，用熟附片、桂枝、细辛等药温振脾肾之阳，阳气振则水湿除。更应注意的是丹毒反复发作患者多伴有脚癣顽疾，因此要彻底治愈脚癣，日常弹力袜包扎。如此才能彻底治愈丹毒，不再复发。

总 结

曹师传承奚九一老先生“分期辨证，分病辨邪”的脉管病辨证思想和“因邪致瘀，祛邪为先”的脉管病治疗理论，并在临证中灵活运用，继承创新。将丹毒分为急性期湿热蕴肤、亚急性期邪盛正虚和慢性稳定期脾肾亏虚三期，根据不同期临床特点辨证论治，准确揭示了丹毒发病过程中邪正斗争的演变本质，并且防治结合，重视未病先防。因此对该病疗效显著，为我们学习理解中医理论和临床治疗提供了宝贵的经验。