贾跃进调脾论治中风后遗症思路探析*

付璐，刘毅，苏志霞，王瑞敏，牛金宁，杨青婷

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省人民医院 山西太原 030012

中风属危重症，位列古代四大疑难杂症“风、劳、臌、膈”之首，发病急骤，病势危重，传变迅速。中风患者经急性期救治后，神志渐清，痰火渐平，但多遗留半身不遂、言语蹇涩、肢体痿软等症状，且恢复缓慢，严重影响患者正常生活，对其心理状态也产生负面影响。如何最大程度改善这一时期患者肢体、语言能力一直是医者的重要研究之一。

贾老是第6批全国名老中医药专家，悬壶济世数十载，对中风后遗症期治疗经验颇丰，其从脾论治收效显著，善调“脾”达补虚益气、养血通络、化痰祛瘀之功。现从病机角度出发浅析这一思想并介绍贾师的治疗经验。

中风后遗症之中医病机概述

中风后遗症期脏腑虚损，阴阳气血衰弱，痰瘀浊邪郁滞经络，病机颇为复杂，但整体以本虚标实为共性，虚之核心在脾虚，标实痰瘀最关键。

1 中风之本在其虚

中风为大病暴疾，邪气亢盛，脏腑大伤，正气虚羸。中风急性期阴阳失调，气血逆乱，至后期气血已衰，正气大量消耗，脏腑功能失调。此病患者以老年人群为主，存在阳气虚弱基础，且年岁愈高，阳气衰弱愈明显。《千金翼方养老大例》云：“人五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠懈。”《景岳全书》中提及中风“总由内伤气血也”，“总由气虚于上而然”，即气血虚弱是中风发病的内因，并认为“盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已，则偏枯颓废，渐至日增”，即后期肢体偏枯麻木也由气血虚引起。病程日久，阴阳、气血亏虚，正气虚衰无力抗邪，痰瘀毒邪稽留不去，凝聚渐深，正气日耗，造成虚损。

2 瘀痰滞络为标实

2.1 血瘀 血瘀痹阻脑络引发中风，《素问·生气通天论》载：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。大怒则气机上逆，血随气涌，壅阻脑窍而发中风，表现为突发头晕头痛、半身不遂甚至昏仆倒地、不省人事。瘀血不仅是中风关键的发病因素，还作为病理产物参与中风后遗症期多个病理过程。中风后期肌肤甲错，青筋显露，舌暗淡，脉细涩等表现，均是血瘀不去之象。清·王清任言：“中风半身不遂，偏身麻木，是由气虚血瘀而成。”即中风后遗症期的主要病机在气虚血瘀，王氏创制的补阳还五汤为益气活血通络之经典 方剂。

2.2 痰浊 痰郁化热引动肝风，痰浊是导致中风的又一重要病理因素。《丹溪心法·中风》云：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”喜食油腻辛辣、嗜酒过度或久居潮湿环境等均易生湿困脾。脾为湿困失于健运，气化失司，津聚成痰，痰郁化热，肝风受热邪引动而病中风。痰随气周流，致病广泛，朱丹溪言：“痰之为物，随气升降，无处不到”、“痰壅盛者，口眼㖞斜者，不能言也”、“半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血，在右属痰有热”。这些指出口眼㖞斜、言语謇涩均为痰涎壅盛所致，而中风之半身不遂应责之痰和瘀。

2.3 痰瘀互化 瘀血又可致痰浊，《血证论·瘀血》载“血积既久，亦能化为痰水。”瘀血阻滞脉道，水液代谢紊乱，津液不化而痰浊自生。痰瘀之间的转化联系，易催化痰瘀互结，从而使病机趋于复杂，病情迁延 难愈。

3 气滞络阻病易发

清·叶天士在《临证指南医案》中提出“初病在气，久则入血”，“经主气，络主血，久病血瘀”，成为中风久病入络的理论基础。痰瘀浊毒凝聚，气机阻滞，上侵脑窍，络脉痹阻。故疏调气机、祛邪通络应作为中风后期的基本治法之一。气滞络阻一方面是中风后遗症期的病机之一，一方面亦为中风病复发的关键环节。气机郁滞，脑络痹阻，气血不达，元神失养，轻则感觉运动失灵，重则神志昏聩，不省人事。这一点可类比缺血性卒中的形成机理，即脑部血液供应障碍导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损。

《内经》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”可见，气血上逆令气机骤然紊乱是病发中风的关键。而气机郁滞作为气机紊乱的一种，若得不到适时纠正则病情迁延难愈，严重者甚至猝然死亡。因此，维持气机正常是预防中风复发之重要准则，气滞络阻需调气通络，若气之上升太过则辅以平肝镇逆之法。

贾跃进调“脾”论治中风后遗症期

1 健脾补虚灌四旁

明代医家薛己以调理脾胃、培土补中作为中风的根本治法。贾老师认为中风后遗症虚之核心在脾，治疗应以补脾为要。脾居五脏中心，为气血生化之源，脾胃健旺是五脏气血阴阳充盛的保证。正如《素灵微蕴》载：“脾者，孤脏以灌四旁。”脾滋灌四旁以生心血，养肺气，柔肝血，滋肾精，从而精微得布，湿浊得化，脑窍得养，中风得愈。贾师临证常用黄芪、党参、山药、白术、茯苓等药，方以补中益气汤、归脾汤、四君子汤、地黄饮子等加减运用较多，脾胃生而他脏荣，健脾扶正补虚以收总揽五脏之效。

2 健脾补中祛痰瘀

中风后期痰浊瘀血多因虚所致，故贾师强调除化痰祛瘀外，结合益气健脾法方可祛邪根本。正如朱丹溪所言：“理脾如烈日当空，痰浊阴凝自散。”此期脾虚痰饮之象常见，贾师多以茯苓治疗，此药味甘，能健脾补中，且善于渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生，为健脾祛湿要药。“脾为生痰之源”，茯苓配伍半夏可增健脾化痰之效。贾师论治中风后遗症期强调以补为主，寓通于补的原则，临床上补阳还五汤加减运用频率很高，因此期多存在气虚血瘀病理，当根据患者临床表现、舌脉等综合论治，对症加减处方。此外，化痰还常用胆南星、郁金、竹茹、浙贝等药，祛瘀药物则当归、牛膝、川芎、桃仁、赤芍、红花等多用。

3 健脾通络养气血

络以通为用，通络不是单纯的活血化瘀，清·叶天士创“辛味通络”法治疗络病。贾师尊崇叶天士“络以辛为泄”的观点，临床上常用藤类药物首乌藤、络石藤、海风藤、鸡血藤等，根据患者病情轻重，酌情加减量。若症状顽固不解，考虑恶血瘀积脑络甚深，非峻猛虫类药不能除，需运用水蛭、全蝎、虻虫、僵蚕、蜈蚣、地龙等药物，以辛散透达，引药入络，破瘀通络。此时辅以益气养血健脾治法，一方面使气血生，脉道荣，气机畅而络脉自通，另一方面可对抗虫类药物的峻猛攻伐，使祛邪而不伤正。

4 脾胃升降调气机

贾师治疗中风非常注重气机的调畅，认为气机疏调则五脏元真通畅，生命活动得以恢复。脾胃居中，交通上下，为气机升降之枢纽。《读医随笔》载：“脾气升则肝肾亦升，故水木不郁；胃气降，则心肺亦降，故金火不滞……中气者和济水火之机，升降金木之 枢”。可见，疏调气机之核心在脾胃。脾胃气机条畅则五脏气机调达，气机复常则中风可愈。木香、枳壳、陈皮等为贾老师临床上常用理气药，一则疏调气机，二则助痰瘀消散。肝气冲和调达亦能促脾胃之气升降，贾师强调患者久病多忧愁焦虑，易肝郁气滞，故适当配伍玫瑰花、香附、佛手等疏肝解郁、理气和血，往往能更好提高临床疗效。贾师调畅脾胃气机基础上注重结合疏肝治法，是其肝脾同调思路之体现。

5 脾调健运濡四肢

中风后遗症期出现肢体萎软、屈伸无力、四肢不收等症状，是脾虚气血不足，肢体失濡的表现。脾在体合肉，主四肢。《素问·五藏生成》：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”脾调健运，气血旺盛，肢体肌肉得滋润濡养则强劲有力。

“麦芽”调脾论中风

历代医家将麦芽用于中风，多是发挥其顾护脾胃，疏肝解郁之功，化瘀功效少被提及。贾老师认为中风病程予生麦芽顾护中土，可促药物吸收助正气恢复。而更重要的是，贾老师强调发挥麦芽行气化瘀作用来提高临床疗效。其一，气滞血瘀作为中风后期重要的病理环节，运用麦芽契合病机。其二，麦芽可通过行气散瘀来达健运脾胃之功。

1 麦芽行气化瘀之理论溯源

张锡纯在一则瘀血短气案中，用生麦芽三钱送服广三七，治疗血不归肝瘀滞经络、阻塞气道之证，并论述“麦芽原为消食之品，生煮服之则善舒肝气，且亦能化瘀。”《药品化义》记载：“大麦芽，生用力猛，主消麦面食积，癥瘕气结，胸膈胀满，郁结痰涎，小儿伤乳，又能行上焦滞血。”于此，生麦芽能化瘀血消癥瘕，可见行气化瘀作用较强。此书又言：“若女人气血壮盛，或产后无儿饮乳，乳房胀痛，丹溪用此二两，炒香捣去皮为末，分作四服立消，其性气之锐，散血行气，迅速如此，勿轻视之。”乳汁乃由气血化生，妇人产后气血旺盛则乳汁分泌充足。若要回乳则需使气血不汇聚于乳，而行散于全身各部。此验案中炒麦芽回乳消胀作用甚佳，表明炒麦芽行气化瘀之力迅猛。对此，张锡纯言：“至妇人乳汁为血所化，因其善于消化，微兼破血之性，故又善回乳”，张氏不认为麦芽化瘀力强，而是稍具破血功效，在瘀血短气病案中用麦芽辅佐三七行气化瘀。

2 麦芽行气散瘀亦健脾，中风后期显效奇

炒麦芽行气散瘀力强，而生麦芽化瘀效力平和。中风后遗症期虚象明显，多见气虚血瘀、气滞血瘀。贾师运用生麦芽缓缓以祛瘀，避免攻伐耗气，另外行气解郁可改善气滞症状。《本草述》谓：“第（麦芽）微咸能行上焦滞血，使营和而卫益畅，更能腐化水谷，且脾主湿，血和而湿行，湿行而脾运，尤非谷芽所可几 也。”麦芽行散瘀血使营卫和畅，瘀血消散可助湿浊运化，湿浊一去脾自健运。麦芽化瘀能助脾健运、调和滋腻，使养中有清，补而不滞。贾师运用生麦芽治疗中风，一般用量为30g，需配伍益气活血健脾之品，纳差重者酌情加量或加用炒莱菔子、焦神曲等。

现代研究发现，麦芽有降血糖作用，糖尿病正是脑卒中的高危因素之一，进一步说明麦芽治疗中风的合理性。生麦芽药性平和，不温不燥，补益脾胃而不滋腻；疏肝解郁协脾畅达全身气机；化瘀之功一则助血脉通利，二则助脾运化。中风后遗症期运用此药，可健脾护胃、化瘀活血、调畅气机，以达补虚泻实、标本兼顾之功。

病案举隅

患者，女，56岁，2020年8月31日初诊。主诉左侧肢体麻木乏力1年。该患者1年前确诊为急性脑梗死，住院治疗病情好转后出院。现左侧肢体麻木无力，口眼㖞斜，时头晕，身热多汗，多噩梦，易感冒，纳可，二便正常。舌暗淡有齿痕，舌苔腻，脉沉。中医诊断中风（后遗症期），辨证属气虚血瘀，瘀热阻滞。处方：生黄芪45g，赤芍12g，丹皮12g，郁金10g，僵蚕10g，清半夏9g，天麻10g，夏枯草20g，秦艽10g，夜交藤20g，黄芩10g，生麦芽30g，14剂，1剂/d，水煎分2次温服。

二诊：2020年9月15日。患者左侧肢体麻木有缓解，乏力口干、时头晕、胸闷，多汗，无身热，纳可，眠差，二便正常。舌暗淡有齿痕，舌苔腻，脉小滑。辨证属气阴两虚，痰瘀化热。原方基础上加地骨皮20g，浙贝母10g，14剂水煎服。

三诊：2020年9月30日。患者左侧肢体麻木明显好转，乏力头晕减轻，身热，出汗较前少，睡眠改善，纳可，二便调。继服二诊处方12剂以巩固疗效。

按

：患者初诊辨证属中风后遗症期气虚血瘀兼风阳痰热，处方补阳还五汤合半夏白术天麻汤加减以益气活血，化痰祛瘀。中风日久迁延不愈，气虚血滞，肌肤、筋脉失养，故见肢体麻木乏力。风、痰、瘀邪留滞经络，气血运行不畅，故言语蹇涩、口眼㖞斜，肝风夹痰上扰清窍故见头晕，痰、瘀、热互结可见多汗、身热、噩梦多。方中重用黄芪大补脾胃元气，促气血生化，气旺血行以治本，配伍赤芍、丹皮活血通络以治标，亦兼顾益卫固表治疗表虚自汗。半夏、天麻燥湿化痰，平息内风止眩晕。秦艽、僵蚕、夜交藤活血荣筋，祛风通络，三药相配用治肢体偏枯，另取夜交藤养血安神之效改善睡眠。生麦芽健脾和胃、行气化瘀、疏理肝气，助黄芪补益且兼顾运化，郁金疏肝解郁、活血祛瘀，两药调畅肝脾气机，使全方补而不滞。半夏得至阴之气生，夏枯草得至阳之气长，配合运用以平衡阴阳。黄芩苦寒泄热制全方温燥；二诊加地骨皮以清虚热，止消渴，加浙贝母清热化痰。诸药合用，益气活血，痰化热清，肝阳得潜，气机畅达，诸症渐愈。

小 结

贾跃进调“脾”论治中风后遗症思想从脾立论，以健脾论治，包括益气养血、化痰祛瘀、调气通络等内涵，其与病机逐一对应，是扶正祛邪标本兼顾治法的生动诠释。其适用范围广，可不拘于某一证型运用。

脾气健运，则气血旺盛，痰瘀自消，气机条达，络脉通畅，脑窍清灵。临床中充分应用麦芽健脾化瘀功效，或可辅佐全方发挥更好的疗效。