全膝关节置换术后患者进行不同冷疗护理方案的效果

李玉红 汪星

上海市长海医院骨科 200438

人工关节置换术作为治疗膝关节终末疾病的最有效手段之一，能够有效利用人工膝关节假体取代已损坏或失去正常功能的膝关节表面，但术后疼痛、肿胀及活动障碍等问题普遍存在，阻碍患者术后膝关节功能恢复进程〔1〕。有调查显示〔2〕，全膝关节置换术患者1年内预后及假体生存率较差，仍有10%～35%患者存在长期术后疼痛，严重影响患者术后早期康复的开展。如何降低术后不良并发症发生，减轻患者痛苦提高术后康复质量，已成为当前临床亟待解决和重视的护理问题。冷冻疗法又称冷疗，是通过降低机体组织温度以达到减轻局部组织充血、疼痛及肿胀的目的，有利于医护人员快速开展系统性康复治疗〔3〕，现已被广泛应用临床。根据有关研究显示〔4〕，冷疗其目的是通过促进毛细血管收缩，降低微血管通透性，通过降低神经传导速度，麻痹局部末梢神经，减缓组织代谢及炎症反应等，以达到镇痛、消肿的目的。基于此，本研究旨在探讨不同的冷疗护理方案，对全膝关节置换术患者临床中的应用效果，以期为临床寻求最佳干预方案，提供理论借鉴依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年3月在该院行全膝关节置换术患者118例为研究对象，纳入标准：年龄>18岁；在该院行全膝关节置换术者；认知功能正常且能够配合各项调查者；膝关节活动时有骨摩擦音；无其他代谢性疾病；家属及患者均为自愿参与该研究且签署知情同意书者。排除标准：有心理障碍者或精神疾病史者；接受过类似研究者；合并有严重的心、肝、肺等脏器质性病变者；局部血液循环障碍，对冷冻治疗过敏者；合并有神经肌肉缺陷疾病者；临床资料不齐全或拒绝配合调查者。根据治疗先后顺序法将其分为对照组和观察组各59例。对照组中男34例，女25例；年龄18～79岁，平均年龄(56.37±15.29)岁；疾病类型：类风湿关节炎27例，膝关节骨性关节炎32例；体重指数18.5～26.5 kg/m2，平均体重指数(22.04±2.13)kg/m2。观察组中男35例，女24例；年龄18～80岁，平均年龄(57.38±15.09)岁；疾病类型：类风湿关节炎28例，膝关节骨性关节炎31例；体重指数18～26 kg/m2，平均体重指数(22.15±2.07)kg/m2。两组患者在性别、年龄、疾病类型及体重指数等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施常规护理干预，包括术前常规健康教育、患肢护理、心电监护、术后镇痛、并发症预防处理及早期功能锻炼等，观察组患者在此基础上给予不同方式的冷疗护理干预，具体如下。

1.2.1循环加压冷疗 采用循环加压冷疗系统进行治疗，按照2∶1比例在冰通内放入水和冰块，将冰桶放于患者床边，保持与患肢高度一致，并将冰桶与冰囊连接一起，将冰桶抬高连接电源线及泵，接通电源后开放压力阀，将冰桶内的水注入冰囊，把冰囊准确放置于患者患肢上，以60 s为1 w期进行脉冲加压冷疗，控制皮肤温度为10～15℃。期间注意观察患者面部表情变化，定时记录疼痛评分和监测冰敷关节处的肤色、温度及张力变化情况。

1.2.2盐袋配合加压冷疗 在患者患肢两侧放置盐水冰块，将500 ml氯化钠溶液与盐水冰块混合装入塑料瓶中，通过冷冻后再其外侧包裹毛巾，并纵向放置于患肢两侧。盐水冰块对膝关节两侧进行支撑，冰块没4 h进行更换1次，持续使用时间控制为3 h，冰敷过程中密切关注患者主诉感觉，并适时调整冰块与皮肤间的剧烈，对盐袋位置及弹力绷带松紧程度进行调整。

1.2.3加压冷疗配合八珍汤 将冷冻后的2个装有250 ml生理盐水软袋放置于膝关节内外侧的膝周，并围成一圈，用弹力绷带进行固定，保持松紧适宜，2次/d，25～30 min/次，持续1 w。同时术后给予中药方剂八珍汤加减颗粒配方，将人参、茯苓、炒白术各20 g，甘草、牛膝、泽泻、干姜、桂枝各15 g，炒白芍、熟地、当归各12 g，川芎9 g和黄氏30 g捣成药剂溶于200 ml清水进行口服，1剂/d，2次/d，持续1 w。

1.2.4持续冷疗 持续冷疗可有效延长小血管痉挛，减少局部炎症及出血，缓解疼痛。可将软毛巾包裹10%生理盐水冰袋放置于患肢两侧，进行持续24 h冰敷，冰袋放置后每30 min进行一次膝关节温度测量。冰袋温度变暖后应立即更换，并配合早期康复锻炼及气压泵辅助治疗。

1.2.5间断冷疗 间断冷疗冰敷时间为3 h，间断时间为30 min，直至术后72 h，每日2次冰敷，保持温度为10～15℃，冷疗部位包括膝关节上、下、内及外侧膝周，当患者出现感觉麻木、冰冷异常时，应立即停止冷疗。

1.2.6术后早期康复方案 术后1～2 d，可指导患者进行踝泵翻转练习、股四头肌肌肉收缩训练和膝关节被动屈伸训练，幅度以患者接受为宜，时间控制为15～20 min；术后3～7 d可协助患者进行直腿抬高训练和主动膝关节屈伸练习，动作幅度从小到大，循序渐进，时间控制为30～35 min；术后8～15 d可指导患者进行主动膝关节屈伸练习和负重辅助行走锻炼，时间控制为30～45 min，以患者不感觉疼痛为宜。

1.3 观察指标

①采用膝关节功能评估量表(HSS)〔5〕对两组患者干预前后的膝关节功能进行评分比较，该量表包括膝关节疼痛、活动范围、功能、肌力、屈曲畸形及关节稳定性6个维度，总分值为100分，得分越高则表明膝关节功能越好。②采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)〔6〕对两组患者干预前后的疼痛评分进行比较，该量表总分值为0～10分，其中0分表示无疼痛感，1～3分表示有轻度疼痛，4～6分表示有中度疼痛，7～10分表示有重度疼痛。③采用生活质量量表(SF-36)〔7〕对两组患者干预前后的生活质量进行评分比较，该量表共计36个条目，采取0～3分4级评分制，总分为0～108分，得分越高则表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的HSS评分情况

干预后，观察组患者的HSS评分显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后的HSS评分情况比较(分，

2.2 两组患者干预前后的VAS评分情况

干预后，观察组患者的VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的VAS评分情况比较(分，

2.3 两组患者干预前后的SF-36评分情况

干预后，观察组患者的SF-36评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的SF-36评分情况比较(分，

3 讨论

全膝关节置换术主要应用于膝关节骨性关节炎、创伤性关节炎及类风湿关节炎等疾病的治疗中，能够有效根除膝关节疼痛，改善膝关节功能〔8〕。由于膝关节置换术具有较大创伤性，术后功能恢复通常会因疼痛及股四头肌痉挛等影响，使得关节活动能力受到限制，降低生活质量。根据有关研究显示〔9〕，疼痛、肿胀及出血是全膝关节置换术后常见并发症，加重患者术后疼痛和影响早期康复锻炼，延长其住院时间。也有研究表明〔10〕，全膝关节置换术患者会因术中损伤血管、患肢制动、血液高凝及血流缓慢等因素，增加术后深静脉血栓发生风险，影响术后康复和生活质量。因此，提高对全膝置换术患者术后愈合速度，降低不良并发症发生率对提升其康复进程和生活质量具有重要意义。

冷疗护理又称冷冻治疗或冰敷护理等，是应用低于人体体温的冰和水作用于人体皮肤，达到局部或全身稳定降低，减缓神经信号传递，降低炎性介质释放速度和各种生物酶活性，以达到止痛、消肿及止血效果〔11〕。有研究证实〔12〕，冷疗护理能够有效减轻手术部位炎症反应及术后早期疼痛，促进疾病的快速康复。循环加压冷疗系统是将冰桶、冰囊、泵、连接导管及电源组合，采取冰水混合物通过泵循环方式，使得冰囊内水温维持在10～15℃，能够保持恒定而持续的低温冷疗，产生的脉冲压在缓解局部肿胀时不影响其回流。有研究表明〔13〕，循环加压冷疗系统结合了局部加压和冷疗的双重作用，能够有效减少关节腔积血，缓解术后疼痛消除肿胀。盐袋压膝能够促使患者术后膝关节伸直位，减少出血风险，减小手术切口张力，对伤口愈合具有促进作用。盐袋加压冷疗可减少白细胞介素-1β，提供转化生长因子β1，对患者实施盐袋加压包扎后，会对其小淋巴管产生压闭现象，对淋巴液产生抑制作用，从而达到控制组织液渗出及减少损伤部位出血作用〔14〕。有研究表明〔15〕，盐袋加压冷疗可显著降低患者术后疼痛程度，减少术后出血及水肿发生。八珍汤具有气血双补之功效，与行气健脾相兼具，能够起到补血养气、消肿止痛及活血化瘀的作用，能够刺激造血功能，促进红细胞生成〔16〕。加压冷疗配合八珍汤治疗可对术后周围血管产生收缩，对患者术后红细胞比容及血红蛋白量的提升有促进作用，有效达到减少出血、缓解肿胀及改善循环等优势〔17〕。持续冷疗是连续对患膝处冷敷72 h，以降低血管通透性和肌肉电兴奋，以达到消肿止痛效果。有研究表明〔18〕，持续冷疗可有助于减少术后麻醉剂量消耗，减少术后早期疼痛和阴性出血量，促进关节功能恢复。间断冷疗通常间隔时间为30 min，通过结合患者主述不断调整，以降低患肢关节周长变化，减少术后引流量，增加术后早期活动角度，缩短住院时间。有研究表明〔19〕，短时间的冷敷能够使得人体小血管痉挛，以减少局部出血、充血及渗出风险，降低细胞代谢，缩短肿痛时间。本研究将不同冷疗护理干预方案应用于全膝关节置换术患者的临床护理中，根据患者实际病情需求及身体指征，采取以循环加压冷疗、盐袋配合加压冷疗、加压冷疗配合八珍汤、持续冷疗及间断冷疗等不同护理措施，并配合以早期功能康复锻炼，以达到减轻术后肿痛，促进快速康复的目的。本研究结果显示，观察组患者的HSS评分显著高于对照组；观察组患者的VAS评分显著低于对照组；观察组患者的SF-36评分显著高于对照组。此结果表明，不同冷疗护理措施对全膝关节置换术后患者术后康复均具有显著促进效果，能有效促进患者术后膝关节功能的恢复，降低术后早期肿痛时间，缩短住院时间，提高术后生活质量〔20〕。

综上所述，不同冷疗护理干预均能够有效降低全膝关置换术患者的新陈代谢及血液循环，促使毛细血管收缩，减慢神经传导速度，达到止痛消肿及减少出血的功效，促进膝关节功能的快速恢复，提高术后生存质量。

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