Kappa角对高度近视白内障患者行区域折射MIOL植入术后视觉质量的影响

何唯 常鲁 赵卿荧 姜鹏飞 黄旭东 高婧

作者单位：潍坊市眼科医院，潍坊 261000

随着白内障超声乳化技术的不断发展和人工晶状体的不断更新，高度近视并发白内障的患者对术后的期望值越来越高，选择多焦点人工晶状体（Multi-focus intraocular lens，MIOL）的患者也相应增多，除视力以外，患者术后的视觉质量也成为了临床医师关注的重点。Kappa角是瞳孔轴与视轴之间的夹角，有研究认为Kappa角大小与术后眩光、光晕等视觉不良症状的发生有关，因此在最近的研究中Kappa角大小对MIOL植入术后视觉质量的影响也受到了白内障医师的关注。但目前对于Kappa角对高度近视并发白内障患者行MIOL植入术后视觉质量的影响研究鲜见报道。本研究对高度近视并发白内障植入区域折射型MIOL的患者术前进行Kappa角测定，评估Kappa角对该类患者术后视觉质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①晶状体核按LOCSⅢ分级标准为Ⅱ～Ⅲ级；②术前经IOLMaster700光学生物测量仪检测眼轴长度≥26 mm；③术前经Pentacam角膜地形图检测角膜散光＜1 D，且为规则散光，散光指数＜0.3；④患者各项检查资料齐全。排除标准：①合并眼底病变或其他眼部疾病患者；②术中MIOL未植入囊袋内；③术后随访过程中出现MIOL偏心或脱位；④不能完成复查随访者。本研究遵循赫尔辛基宣言，符合医学伦理学原则，经医院伦理委员会（批号：2021-院内伦审-01-01）审核通过。术前所有患者及家属均签署手术知情同意书。

收集2018年10月至2019年10月因高度近视并发白内障于潍坊眼科医院行白内障摘除联合区域折射MIOL（德国Oculentis公司）植入术的患者53例（53眼），年龄42～66（52.2±6.3）岁。该MIOL扇形区域附加视近+3 D。患者术前测量的Kappa角，以视轴与瞳孔中心的距离（r）表示，根据r将患者分为A组（0＜r≤0.182 mm）27例（27眼），B组（0.182 mm＜r≤0.5 mm）26例（26眼）。

1.2 术前检查

术前所有患者均进行视力、裂隙灯显微镜、眼压、眼底、角膜内皮细胞计数等检查。采用视功能分析仪（iTrace，美国Tracey Technologies公司）测量Kappa角；眼科光学生物测量仪（IOLMaster700，德国Car Zeiss公司）测量眼轴长度、角膜曲率；角膜地形图（Pentacam，德国Oculus公司）分析患者角膜规则系数；客观视觉质量分析仪（OQASII，英国Visiometrics公司）评估患者视觉质量；运用SRK/T公式计算人工晶状体（IOL）度数，设计术后屈光状态为-0.5～0 D。

1.3 手术方法

所有手术均由同一位经验丰富的主任医师完成。术前30 min复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉。11：00 及2：00 位分别做透明角膜主切口(2.2 mm)及辅助切口，前房内注入黏弹剂，环形撕囊(直径5 mm)，十字劈核，水分离、分层，超声乳化吸除晶状体核，I/A清除晶状体皮质，植入区域折射型MIOL于囊袋内，并调整至位正且鼻下方视近。

1.4 术后评估

1.4.1 远中近视力 记录患者术后3个月的裸眼远视力（Uncorrected distant visual acuity,UCDVA）、最佳矫正远视力（Best corrected distant visual acuity,BCDVA），80 cm裸眼中距离视力（Uncorrected intermediate visual acuity,UCIVA）、最佳矫正中距离视力（Best corrected intermediate visual acuity,BCIVA）以及40 cm裸眼近距离视力（Uncorrected near visual acuity,UCNVA）、最佳矫正近距离视力（Best corrected near visual acuity,BCNVA），并转换为LogMAR视力进行统计分析。

1.4.2 客观视觉质量分析 术后3个月，通过OQASⅡ客观视觉质量分析仪测量所有患者术后视觉质量。告知患者在暗室环境中适应5 min以使瞳孔大于4 mm，随后嘱患者注视视标并调整探头距离，记录客观散射指数（Objective scattering index,OSI）、调制传递函数截止频率（Modulation transfer function cut off frequency,MTF cutoff）以及3 种对比度下（100%、20%、9%）的模拟对比度视力（Objecyive optical quality analysis values,OV）。

1.4.3 问卷调查 术后3个月采用美国《多焦点人工晶状体植入术后生活质量调查表》对患者主观视觉症状进行问卷调查，记录患者术后视近脱镜率、视觉干扰症状及满意度。包括患者术后能否脱镜阅读，是否需要阅读戴镜，以及是否出现眩光、光晕等视觉干扰症状。

1.5 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料先行正态性检验和方差齐性检验，如果符合正态分布且方差齐，则组间比较采用独立样本

t

检验，如果符合正态分布但方差不齐，则组间比较采用校正的

t

检验（

t＇

检验）。计数资料用率表示，组间比较用

χ

检验，不满足条件时采用Fisher确切概率法。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般资料

2组患者术前的性别构成比、年龄、眼轴长度、最佳矫正视力（BCVA）及角膜散光比较差异均无统计学意义，见表1。

表1.2组高度近视白内障患者术前基线资料比较
Table 1.Comparison of preoperative baseline data between 2 groups of high myopia cataract patients

Data were expressed as means±standard deviations.Group A:0＜r≤0.182 mm;group B:0.182 mm＜r≤0.5 mm.r,the distance between the axis of vision and
the center of the pupil;BCVA,best corrected visual acuity;AL,axial length.

2.2 术后检测指标

术后3 个月，2 组患者UCDVA、UCIVA、UCNVA 比较差异均无统计学意义（

t

=-0.50，

P

=0.622；

t

=-0.57，

P

=0.573；

t

=-0.06，

P

=0.955），BCDVA、BCIVA、BCNVA比较差异也均无统计学意义（

t

=-1.19，

P

=0.239；

t

=-0.57，

P

=0.573；

t

=-0.21，

P

=0.831），见表2。2组患者OSI值比较差异有统计学意义（

t

=-2.48，

P

=0.016），但MTF cutoff值比较差异无统计学意义（

t

=1.72，

P

=0.091）。此外，100%OV、20%OV、9%OV比较差异均无统计学意义(

t

=1.59，

P

=0.117；

t

=1.67，

P

=0.101；

t

=1.06，

P

=0.292)，见表3。A、B组患者的视近脱镜率分别为20 例（74%）和18 例（69%），差异无统计学意义（

χ

=0.15，

P

=0.766）。A组8例（30%）眩光，B组11 例（42%）眩光，眩光发生率差异无统计学意义（

χ

=0.68，

P

=0.398）。A组6例（11%）出现光晕，B组13 例（50%）出现光晕，光晕发生率差异有统计学意义（

χ

=4.44，

P

=0.047）。

表2.2组高度近视白内障患者术后3个月视力（LogMAR）比较
Table 2.The comparison of visual acuity (logMAR) between two groups of high myopia cataract patients in 3 months after the surgery

Data were expressed as means±standard deviations.Group A:0＜r≤0.182 mm;group B:0.182 mm＜r≤0.5 mm.r,the distance between the axis of vision and the center of the pupil;UCDVA,uncorrected distant visual acuity;UCIVA,uncorrected intermediate visual acuity;UCNVA,uncorrected near visual acuity;logMAR,log (minmum angle of resolution);BCIVA,best corrected intermediate visual acuity;BCNVA,best corrected near visual acuity;BCDVA,best corrected distant visual acuity.

表3.2组高度近视白内障患者术后3个月客观视觉质量比较
Table 3.The objective visual quality of two groups of high myopia cataract patient in 3 months after the surgery

Data were expressed as means±standard deviations.Group A:0＜r≤0.182 mm;group B:0.182 mm＜r≤0.5 mm.r,the distance between the axis of vision and the center of the pupil;OSI,objective scattering index;MTF cutoff,modulation transfer function cut off frequency;OV,objective optical quality analysis system values.

3 讨论

我国人口基数大，高度近视患病人数也较多，目前有部分高度近视患者已出现并发性白内障。随着白内障超声乳化技术的不断发展以及MIOL的大范围普及，部分患者更加倾向于选择既能摆脱框架眼镜的束缚，又能满足远中近全程视力的MIOL。其中区域折射型MIOL通过上方提供远视力，下方附加+3 D的折射面提供近视力以达到视远和视近的效果，但是此类IOL在视远和视近中间存在过渡区，即使该过渡区产生的光能量损失少，仍然可能出现术后眩光、光晕等视觉不良症状。近年来，对MIOL植入术后视觉质量影响的研究逐渐增多，其中Kappa角作为影响患者术后视觉质量可能的因素之一，也引起了临床医师的广泛关注。Fu等研究发现Kappa角影响MIOL植入术后的视觉质量，且不建议Kappa角较大的患者植入MIOL。之前Kappa角对白内障术后视觉质量的影响的研究多是针对正常眼轴长度的患者，而Kappa角对高度近视并发白内障行MIOL植入术后患者视觉质量影响的研究鲜见报道。因此，本研究对高度近视并发白内障的患者术前进行Kappa角测定，从而评估Kappa角对患者术后视力及视觉质量的影响。

Kappa角是视轴和瞳孔中心的夹角，临床工作中，通常以角膜中心到瞳孔中心的距离来表示Kappa角的大小。Kappa角对白内障患者术后的影响主要在于通过黄斑中心凹的光线是否能经过IOL的光学中心，对于大Kappa角的患者达到黄斑中心的光线可能不经过IOL的中心，从而引起了视觉不良症状的发生。本研究使用的iTrace视功能分析仪采用光线追踪技术，通过激光投射，在角膜及晶状体形成光线路径，不仅可以测量Kappa角大小，而且是以长度单位（mm）进行描述，从而更加适用于临床工作和研究。

本研究发现，Kappa角大小对MIOL植入术后患者的远中近距离视力无明显影响。该结果与Qi等研究结果相一致，Qi等根据Kappa角大小不同将患者分为3组：A组（0＜r≤0.2 mm）、B组（0.2 mm＜r≤0.4 mm）、C组（r＞0.4 mm）。3组患者均植入MIOL，术后3 组患者远中近距离视力差异均无统计学意义。此外，目前尚未发现不同Kappa角大小对MIOL植入术后视力有明显影响的研究报道。

同时，本研究通过OQASII客观视觉质量分析仪对患者术后3 个月的视觉质量进行了评估分析，选取了OSI、MTF cutoff以及3种对比度下（100%、20%、9%）的模拟对比度视力作为评价指标。首先，OSI是指视网膜像的周边光强度与中央峰值光强度的比值，反映了全眼屈光介质的透明度和各界面的光滑度，其数值越低，视觉质量越高。本研究中2 组患者的OSI值与Liu等对高度近视植入三焦点IOL患者进行的术后视觉质量分析中的OSI值一致。MTF cutoff是指当空间频率为0时，人眼的分辨力达到了极限，此时记录的空间频率值则为MTF cutoff，该值越大，说明视觉质量越好。此外，OV100%、OV20%和OV9%分别是指3种对比度下的视力，反映了不同对比度下人眼功能的详细信息。本研究发现，术后3 个月A组的OSI值为2.11±1.05，B组为2.89±1.25，A组明显优于B组，且差异有统计学意义，理论上A组患者的视觉质量更好，但2组患者的MTF cutoff值差异无统计学意义。陈琛等对年龄相关性白内障植入MIOL术后的患者进行研究发现，Kappa角较小组患者的MTF cutoff值也优于Kappa角较大组，但差异同样无统计学意义，所以我们认为Kappa角对高度近视患者术后视觉质量的影响与正常眼轴长度的患者类似。此外，我们对2组患者术后3个月在100%、20%、9%对比度下的模拟视力进行比较，同样未发现明显差异，由此认为不同Kappa角对患者术后对比敏感度的影响并不起到重要作用。

考虑到MIOL随瞳孔大小变化可能出现的视觉不适症状，除了远中近视力及客观视觉质量的分析，我们还对2组患者术后进行了主观视觉质量满意度的调查研究。大多数选择MIOL的高度近视患者有近距离阅读需求，因此将近距离阅读能否脱镜作为问卷调查内容之一。其中，A组患者的近阅读脱镜率为74%，B组患者的近阅读脱镜率为69%，组间差异无统计学意义。2组均有部分患者出现了阅读习惯的改变，考虑与患者术前30 cm内的近距离阅读，转变为术后40 cm左右的近距离阅读相关。另外，对于植入IOL的患者，光线进入眼内以后经过IOL前表面到达视网膜，可能出现二次反射，导致视网膜上光照强度不均匀，从而引起眩光现象。而光晕是由于光线经过IOL后在视网膜前聚集，然后再投影到视网膜上所形成的光圈现象。眩光及光晕现象的出现通常是在夜间，较为常见的场景为患者面对驶过的汽车车灯或者路灯时出现。光晕及眩光现象对患者的生活可能会造成一定的困扰。本研究中A组患者8 例（29%）出现了眩光现象，B组患者11 例（42%）出现眩光，虽然仅部分患者出现了眩光现象，但眩光对患者术后生活的影响却不容小视，也直接影响了MIOL植入术后的视觉质量。B组的光晕发生率高于A组，其中B组1例患者抱怨因光晕现象严重而影响夜间驾驶。

区域折射型MIOL确实能为高度近视患者提供全程视力，但部分患者术后的视觉质量会受到影响。本研究发现Kappa角较大组的患者植入MIOL后出现眩光、光晕等不良视觉症状的概率高于Kappa角较小组。本研究中2 组患者的Kappa角均小于0.5 mm，当Kappa角大于0.5 mm，植入MIOL可能会导致更加显著的视觉不良症状，因此临床中Kappa角也应作为评估白内障摘除联合MIOL植入手术的术前评价指标之一。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

何唯：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。常鲁、赵卿荧、姜鹏飞：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。黄旭东、高婧：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修