新医改下公立医院财务管理问题研究

胡高燕

（修水县妇幼保健院，江西 九江 332400）

公立医院的财务管理工作是一项复杂而艰巨的系统工作，涵盖医院所有的经济活动，包括预算管理、成本管理、资产管理、财务风险管理等。财务管理是医院管理中的重要组成部分，对医院的发展起到至关重要的作用，直接影响医院的生存与发展。本文探讨公立医院财务管理中存在的问题以及解决的措施，对医院财务管理水平的提高具有现实的意义。

一、公立医院财务管理的必要性

（一）适应医疗体制改革的要求

为了减轻老百姓看病难、看病贵的问题，国家不断地对医疗体制进行改革，经过几轮医改政策的调整，相继取消了药品加成收入和卫生材料的加成收入，结束了“以药养医”及医院靠“大处方”的模式，最大限度地让利于民。新的医改政策要求医院的公益性更强，承担社会的责任更多，提供更安全、快捷、有效、廉价的医疗服务，保障群众的生命安全，提高服务质量及服务效率，实现公立医院健康、有序的发展，医保也随之出台了一系列的政策，提出了按病种分值付费和按疾病诊断付费。为了适应医疗体制改革的要求，建立新的财务管理体系必须提上日程，医院财务管理水平直接关系到医院的生存与发展，也为医院的发展提供强有力的保障。公立医院在新的医改环境下要想做强做大，不但要提高医疗服务技能，还要加强财务管理，降低运营成本及风险，挖掘内在潜力，向管理要效益才能实现。

（二）适应新会计制度的要求

国家为了贯彻落实《中共中央国务关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）以及为了提高政府部门、各行政事业单位会计信息的可比性，2012年与2019年相应对医院会计制度进行了重大的变革。2012年要求公立医院实行全成本核算，要求公立医院进行成本核算，优化资源配置，厉行节约，提高资产的使用效率，确保国有资产保值增值。2019年执行《政府会计制度》，实行财务会计和预算会计适度分离并相互衔接，要求公立医院编制全面预算，依法合理取得收入，合理安排支出，加强内部监督管理，提高资金的使用效率，加强对资金活动的评价，维护国有资产的权益，防范财务风险，这就对公立医院的财务管理水平提出了一个更高的要求。

二、我国公立医院财务管理存在的问题

（一）财务管理体系构建不健全

我国公立医院是一个特殊的公益性行业，主要职责是治病救人，救死扶伤，尽管国家对医院管理的监管力度越来越大，因行业的特殊性，加上各医院的实际情况不一样，到目前为止没有现成完整的财务管理体系可借鉴。许多公立医院的财务管理制度不健全，部分制度陈旧，没有按照国家的法律法规及时进行修订。主要体现在以下几个方面。

第一，预算管理存在的问题，公立医院普遍存在对预算认识不足的问题，财政部布置每年的预算编制工作时，医院上下普遍认为是财务科一个部门的事情，因此，在编制预算时，医院没有预先制订预算年度的整理发展规划，没有仔细考虑市场的变化情况、设备使用情况及购置需求量、学科建设及新技术新项目的开展情况以及门诊人次和住院人数变化趋势等对医院业务收支的影响。大多数公立医院财务人员对预算法不熟悉，对预算的作用也不够重视，对预算的执行情况不做认真的监督及分析，因此导致预算的执行率不高，甚至有些支出不在预算项目内，预算对支出的控制没有起到作用，预算的执行也未真正地纳入绩效考核中，这样就更无法引起全院领导及职工对预算的重视。

第二，成本管理存在的问题，医院的成本管理包括人员成本、药品成本、卫生材料及低值易耗品成本、其他方面的成本等，公立医院存在人员配置不合理现象，人员成本在整个医疗业务成本中占的比例较大，人员成本增长的比例与业务收入增长的比例不相配匹，人均结余下降，没有做到人尽其才、才尽其用，没有有效地提高工作效率。药品管理存在库存量设置不合理现象，有些药品因库存较多，导致药品过期，而有些药品库存不够，急需采购时，药品采购平台上价格较低的没有，只能选择高价药品。卫生材料及低值易耗品成本控制不严格，基本上是以领代耗的模式管理，无法准确计算出实际使用量，容易出现资产流失、过期和浪费的情况。其他方面的成本是可控成本，但公立医院的在这方面的控制力不够，造成大量不必要的支出，这也是公立医院成本管理的重要内容。全成本核算是一项复杂、细致而又艰巨的工作，要多部门相互协作才可能完成好的工作。全院职工对科室成本核算的认识程度不高，意识不强，再加上平时任务重、工作忙，因此科室配合度不高，科室协作能力不强。大多数医院领导对成本管理的也不够重视，财务人员的业务能力不强，再加上基础性工作任务重，因此对成本管理的工作也没有重视起来。

第三，资产管理存在的问题，大多数公立医院固定资产存在账实不符的情况，历年来医院对固定资产的管理不够重视，未设置专门的固定资产管理部门，未明确固定资产管理部门的职责，对资产的使用情况、调拨、报废无实时监管。因购置固定资产需要按程序审批通过招标才可以购入，因此需要花费大量的时间，因部门未提前做好计划，而又急需用，因此出现流程未走完而固定资产先送到科室使用的情况，业务部门未提供材料到财务科结账，因此出现账实不相符的情况。大多数公立医院固定资产没有管理系统，没有相关的管理制度，就是有相关的管理制度也未执行到位，科室之间固定资产的调配也是自主进行，而未按照相关流程进行审批、登记，因此造成账实不相符。国有资产报废程序复杂，很多需报废的固定资产因申请报废不及时，导致需报废的固定资产不能及时清理，也会造成账实不相符。

第四，物资管理存在的问题，大多数公立医院的物资管理还是停留在仓库管理层面，也就是说科室领用消耗的物资无相关的监管制度。基本上是科室报采购计划，采购部门经过初步的审核进行采购，采购入库后，科室领用，对物资的流向、用量无法核实，主要是因为没有物资管理系统。因业务量大，医院要对其监管，没有信息系统管理根本无从下手，就是每月对科室的物资进行盘点，用手工核算存量，倒挤使用量，也无法跟踪物资的流向，这样做不但工作量大，而且意义不大。

第五，往来账管理存在的问题，大多数公立医院不会和企业一样定期对应收账款和其他应收款进行账龄分析并计提坏账准备，因公立医院的管理人员及财务人员变动比较快，加上处理呆账、死账审批手续和流程较复杂，所以导致呆账、坏账处理不及时，存在账实不符的情况。

（二）财务人员综合素质不高

公立医院对财务人员的重视程度不够，基本上不会特意送财务人员外出进修学习。公立医院财务工作比较安稳，财务人员的晋升也基本上是论资格、论辈分，导致财务人员主动学习的积极性不高，能力强的财务人员流失率也高。因财务岗位不需要上夜班，还存在一些关系户或者是身体状况不太好的员工放到财务岗位上的情况。公立医院有财务人员实行轮岗的制度要求，财务人员因在一个岗位上工作时间不长，没有很好地掌握工作岗位技能，而又需要重新适应新的工作岗位，这样导致财务人员的业务能力不精湛。

（三）信息技术支持不全面

随着社会经济的发展，公立医院的业务量日益增大，政府对公立医院的监管力度逐步加强，财务人员的工作量也越来越重，信息技术的飞速发展，给人们的生活带来了不少的便利，公立医院也在不断地适应时代发展，医院使用的信息系统也越来越多，如HIS、LIS系统、病案首页系统、财务系统、人力资源管理系统等，但大多数医院财务管理系统并没有跟上来，财务账务处理系统与其他的业务系统并没有对接，很多数据本可直接通过系统自动提取生成凭证，然后通过系统自动进行数据分析，但由于信息技术支持不全面，导致很多数据需财务人员通过手工从各业务系统中查询、导出，再通过手工进行录入，分析等。这样耗费了财务人员的大量时间和精力，并且数据的准确率下降。

（四）财务风险管理存在的问题

第一，公立医院普遍对财务风险管理的意识淡薄，对财务风险管理的认识不够，对财务风险存在的点不够敏感，从而未引起足够的重视，对财务风险管理无从下手，也不会积极主动参与到财务风险管理工作中去。

第二，公立医院的财务人员的综合素质不高，对医院财务风险的分析能力不够，不能及时向领导反映所出现的财务风险，因此，医院预防财务风险发生的能力也就不强。

第三，因社会，经济、法律、行业、政策等因素的变化大太，也增加了医院抗风险能力的难度。医院在考虑如何降低风险时，需要考虑方方面面的因素，这对医院领导、财务人员是一个重大的挑战。

三、对我国公立医院存在问题的解决措施

（一）财务管理体系构建不健全的解决措施

1.转变思路，加强对财务管理的支持力度

公立医院的领导层要高度重视和支持财务管理工作，转变思路，在加强业务管理、拓展业务发展的同时高度重视和推进财务管理工作。

2.健全财务管理制度

财务人员要积极主动认真学习最新的会计制度、相关的法律法规的知识以及政府部门颁布的相关制度及实施方案，根据医院的实际情况制订相关的财务管理制度，医院要组织相关人员认真学习，并遵照执行。针对财务管理体系不健全六个方面的问题提出如下解决方法。

一是预算管理方面，医院要制订预算管理制度，制订预算管理的实施方案，内容要涵盖预算的编制、执行、分析及考核，要明确相关部门的职责，细化到具体落实措施，保证预算编制的全面性，对预算的执行进行严格的监管，提高预算的执行率。

二是成本管理，医院要制订成本管理制度及实施方案、明确部门工作内容及职责范围，明确成本中心及责任中心，对各项成本进行监管、分析，找出偏差点及时进行纠正，真正做到节约成本，提高资金的使用效率。

三是固定资产管理，医院根据国有资产配置、处置相关管理制度制订适合本院的固定资产管理制度，明确固定资产的采购流程、使用管理、报废管理等具体工作制度，对固定资产使用情况进行分析、评价，提高固定资产的使用寿命及效率。

四是物资管理，公立医院的物资主要包括卫生材料、办公用品、低值易耗品等在医院的业务成本中占比较高，对物资的管理除了降低采购成本外，还追踪物资的流向，针对医院现有的以领代耗的模式，医院应制订物资的领用管理制度，实施内部监管，不相容岗位相互分离，采取信息化管理模式，定期组织对科室领用的物资进行盘点，核查账实是否相符，防止物资流失。

五是往来账管理，医院应该制订往来账管理制度，要求财务人员定期与相关人员及单位进行对账，及时收回应收账款和其他应收款；及时和供应商进行对账，要求供应商及时提供发票，办理结算手续，财务科及时支付账款；对确实无法收回和支付的款项，应查找原因，及时向领导汇报，按相关审批流程进行审批，审批完后及时对账务进行调整。

3.建立财务内部监管制度

医院要设置内部审计科，负责对医院所有经济事项进行审计，并对财务管理制度的执行进行监督，避免医院制度形同虚设的状态。

（二）财务人员综合素质不高的解决措施

公立医院要重视财务人员综合素质的培养，加大力度定期对财务人员进行技能及管理能力的培训，利用激励机制，激发财务人员学习的热情及工作的积极性。

在国家有新的会计制度和相关的法律知识出台时，要组织财务人员及时认真学习新的知识，全面掌握并学以致用，财务人员要跟得上时代的发展，认真学习电子信息系统的操作技能，为工作节约时间，提高工作效率。

财务人员要多看管理方面的书，多问为什么，在日常工作中发现问题不知如何解决时，多和同行业的同仁们进行交流，共同探讨，寻求解决方法。

（三）信息技术支持不全面的解决措施

有条件的公立医院可以研究适合自己的财务管理一体化系统，实行预算、采购、报销、成本核算、账务处理、资产管理、人员管理、财务分析等一体化管理，这样即可以实时监控医院的财务运行情况，又可节省财务人员的工作时间，也可以节省大量的人力成本。

没有条件的公立医院可以把现有的业务系统和财务系统进行对接，同人工核算来比，也可以大大节省财务人员的工作时间。

（四）财务风险管理存在问题的解决措施

公立医院是个高风险区域，不但存在医疗风险，同时也存在财务风险，医疗风险发生时也必将带来财务风险。公立医院从领导到员工都应树立风险意识，要高度重视风险给医院带来的影响。

针对医疗风险，医院要经常请外面的专家对公立医院存在的风险进行讲解。首先，让员工对医院存在的风险点有所了解；其次，在面临风险时应如何规避，如何把风险降到最低。

针对财务管理风险，领导层要熟练掌握相关政策法规，及时掌握行业变化情况，捕捉发展机遇，另医院在运营的过程中不要触犯相关政策法规，要合法经营，避免不必要的处罚。加强对财务人员的培训，提高财务人员对风险的防范意识，把风险管理贯穿到日常的工作中去，全面防控，重点把守，把易带来的风险的科室或事项作为重点防控，这样，医院抗风险的能力将会得到提高。

四、结束语

本文针对我国目前大多数公立医院财务管理的存在的问题进行了分析，针对问题提出了解决办法，相信对医院的财务管理能力的提升有所帮助，也相信公立医院在国家不断完善管理体制的情况下会更加健康、有序的发展。