新医改下县级公立医院资金管理研究

赵霞

（舒城县人民医院，安徽 六安 231300）

随着新医改政策的不断深化，县级公立医院逐步取消对药品和卫生材料的加成收入，导致县级公立医院收入水平的缩减。在总收入一定的前提下，要想增加县级公立医院的利润，必须合理、有效的使用好每一笔资金，所以加强对县级公立医院的资金管理显得越发重要。从目前来看，县级公立医院的资金管理还存在诸多问题，严重影响医院资金的使用效率，为此本文结合实际，深入研究在新医改背景下如何加强对县级公立医院的资金管理，并针对其可能出现的问题，探寻其解决对策。

一、资金的内涵及资金管理的目标

本文所指的资金是货币资金，即在县级公立医院经营过程中暂时停留在货币形态的资金。县级公立医院的资金主要包括：库存现金、银行存款、零余额账户用款额度以及其他货币资金。其他货币资金主要包括支付宝存款和微信存款等。

由于交易性动机和预防性动机，医院需要持有一定数量的资金。但是，医院持有资金要产生相应的成本，其持有资金的成本包括管理成本、机会成本等，因此医院资金管理的目标是合理确定资金持有量，使资金收支不但在数量上，而且在时间上相互衔接，在保证医院正常经营所需资金的同时，尽量减少闲置资金，避免在资金来源、资金运用和日常管理过程中因管理不善或者难以预料的因素，导致医院现金收支不均衡，从而给医院带来严重损失的风险，提高资金使用效率。

二、新医改背景下县级公立医院特点分析

首先，收入结构存在差异性。在新医改政策实施之前，县级公立医院的收入构成主要包括：医疗服务收入、药品收入（含药品加成收入）、耗材收入（含耗材加成收入）、财政差额补助收入以及其他收入。随着医改政策的不断推进，县级公立医院的收入构成也随之发生了改变，取消了药品和耗材加成收入，虽然县级公立医院努力通过提升医疗服务水平来提高医疗服务收入，但仍不足以弥补因取消药品耗材加成收入而带来的不利影响，大部分县级公立医院存在资金短缺的现象。

其次，医保资金结算存在滞后性。在新医改背景下，医保资金成为县级公立医院收入的主要来源。为了方便患者，县级医院先垫付医保资金，后与医保局进行结算。由于医保结算时间上的滞后性，导致县级医院医保资金存在不能及时到位，出现资金周转困难的风险。

再次，医保资金专项检查次数增多。随着新医改政策的不断推进，县级医院逐渐成立以县级公立医院为龙头，其他若干乡镇卫生院为成员单位的紧密医共体。医保资金先整体预拨给县级公立医院，然后由县级公立医院统一将医保资金拨付给各乡镇卫生院。为了确保医保资金安全，提高资金使用效率，医保局定期或不定期的对县级公立医院的医保资金进行专项检查。检查的内容主要包括：第一，医保账户资金管理情况。医保资金是否专户管理，是否进行专款专用，是否存在挪用医保基金等现象；第二，医保病人住院报销情况。是否存在小病大养、挂床住院，是否存在分解收费、串换项目收费等现象。这就要求医院的财务人员以及医务人员必须熟悉最新的医保政策，对于不能触碰的红线，坚决不予触碰。

最后，从“以药养医”模式到“提升医院整体医疗服务水平”模式的转变。在新医改之前，县级公立医院主要通过药品和耗材收入来提升医院的总体收入水平；在新医改之后，逐步取消了药品和耗材的加成收入，县级公立医院主要通过提升医院整体的医疗服务水平来提升医院的总体收入水平，对医院的医疗技术和服务水平提出了更高的要求。如，国内某县级公立医院为了提升医疗服务水平，每天从财务科轮流抽调2名财务人员到门诊自助机进行引导，帮助老弱病残人员进行挂号、充值、缴费等业务。此举不仅能够提升患者对医院的满意度，而且能够亲自监管到自助机的缴费情况，有利于加强对单位的资金管理。

三、新医改下县级公立医院资金管理存在的问题

（一）资金管理制度不健全

首先，有少部分县级公立医院仍存在“坐支”现象。医院出纳直接用医院的现金收入支付现金支出，这样长此以往有可能会导致出纳将现金挪为他用，资金账务混乱的现象。

其次，部分岗位存在不相容职务未分离问题。如，某县级公立医院为了出纳去银行取款方便，将单位的印章和现金支票，交由其一人保管，久而久之有可能会造成资金被挪用、侵占或抽逃的风险。主要原因是印章管理和票据管理属于不相容职务应该交由不同的财务人员来管理，不能交由出纳一人保管。

最后，对于支付宝和微信退费路径没有建立相应的管理制度。如，某县级公立医院的一名患者在门诊窗口办理支付宝退费时，收费员在没有核实收款方式的情况下直接选择了现金结算方式进行退费，过了一段时间该患者以未收到款项为由，到财务科又进行了一次支付宝结算方式的退费，这样会造成医院资金的流失。导致结算重复退费的原因是门诊窗口人员与财务人员信息不对称，未建立有效的支付宝和微信退费路径管理制度。

（二）资金营运效率低下

首先，资金预算管理流于形式，预算执行力不强，资金使用比较随意。对于年初没有的预算采购项目，经院领导特批之后可以直接进行采购，久而久之会导致医院年底预算资金吃紧。

其次，采购存在盲目性，大量流动资金被占用。很多县级公立医院没有对药品、卫生材料以及设备制定一套科学、有效的采购制度，采购业务审批流程不规范，采购之前也未实施可行性研究分析，后期造成药品耗材积压、设备闲置，最终会造成资金使用效率低下。

最后，设立多个银行账户，资金管理分散。许多县级公立医院开设多个银行账户，有的银行账户一年就发生一两笔业务，不仅不便于单位财务部门管理而且每个月还需要向银行交纳账户管理费，长年累月会造成单位流动资金的浪费。

（三）应收账款管理缺失

县级公立医院的应收账款主要包括应收医保款、应收住院病人医疗款以及应收民政局救助款。

首先，应收医保款管理的缺失。大部分县级公立医院医保资金都是采取当年每月预拨，次年清算的方式。这样会导致县级公立医院的医保资金不能及时、足额到账。对于应收医保款中医保局核减的部分，县级公立医院的医保人员和财务人员也没有及时的与医保局进行对账，造成实际为病人垫付的医保款与医保局实际拨入的医保款之间的差距越来越大。

其次，应收住院病人医疗款管理的缺失。县级公立医院具有公益性，对于危重症急诊患者一般采取“先诊疗，后付费”的服务模式。由于对应收住院病人医疗款管理缺失，造成危重症急诊患者的医疗费很难予以追回，给医院带来了很大的经济压力，长此以往，势必会影响县级公立医院自身的发展。

最后，应收民政局救助款管理的缺失。对于“五保户”“三无人员”以及流浪人员，一般采取先垫付医疗费，后期医院与民政局进行结算。由于财务人员未能及时与民政局进行对账，造成应收民政局救助款管理缺失，最终会给县级公立医院的资金管理带来风险，不利于县级公立医院的资金运转。

（四）缺乏有效的监管机制

首先，从内部监管方面。很多县级公立医院未专门设置内部审计部门，由财务部门直接兼任内部审计工作，财务部门自己监督自己，缺乏独立性，长此以往，有可能造成单位的资金被挪用、侵占的风险。如，某县级公立医院的一名负责发放工资的会计，利用职务之便，伪造工资表，三年之余侵占单位资金20余万。在一次外部审计中才将这一重大漏洞予以发现。

其次，从外部监督方面。上级主管部门由于时间紧、任务重，对县级公立医院货币资金的检查也只是采取抽查的方式，没有进行彻底的清查，也会有存在疏漏的地方。

（五）财会人员综合素质欠缺

首先，竞争意识不强，缺乏自我提升的动力。一方面，县级公立医院的财务人员一般年龄偏大，不愿意接受新鲜的事物，喜欢墨守成规，对学习缺乏主动性性和积极性；另一方面，传统的财务工作相对来说工作内容比较固定，从而使财务人员的思维也变得较为固定，缺乏竞争意识，没有一点自我提升的动力。对于新的资金漏洞防控环节监控不到位，久而久之会造成单位资金的流失。

其次，法律观念不强，职业道德水平不高。近年来，县级公立医院会计人员做假账，私设“小金库”，挪用公款等一系列经济犯罪行为屡见不鲜。由于县级公立医院的财会人员直接接触单位的流动资金，诱惑力巨大，具有铤而走险、得天独厚的条件，所以一旦财会人员法律观念不强，职业道德水平不高，抵挡不住金钱的诱惑就很有可能走上违法犯罪的道路，给个人和单位带来巨大的财产损失。

四、完善县级公立医院资金管理的对策建议

（一）健全资金管理制度

首先，县级公立医院必须严格执行收支两条线。按照现金管理条例的规定，县级公立医院必须支付现金的业务支出，可以通过开取现金支票的方式去银行支取，不得直接从本单位的现金收入中直接支出。对于超过1000元以上的业务支出，必须通过转账的方式进行结算。

其次，建立、健全资金活动环节的内控制度，实行不相容岗位相分离。县级公立医院在办理资金业务时，应当遵守现金和银行存款管理的有关规定，不得由一人办理货币资金的全过程，严禁将办理资金业务的相关印章和票据集中一个保管。

最后，对于支付宝和微信等移动支付方式退费路径实行原路返还的管理制度。通过在HIS系统中设置退费路径，不仅能够减少人为失误操作的风险还能缩减病人的等待时间，提高整体服务效率。

（二）提高资金运营效率

首先，严格执行资金预算管理制度。县级公立医院应当按照预算要求组织协调资金调度，确保资金及时收付，实现资金的合理占用和营运的良性循环。对于年初没有的预算项目坚决不予支付，保证资金的使用严格按照预算程序来执行。县级公立医院应成立预算管理部门，定期组织对预算执行情况进行考核，对于预算执行不达标的科室进行惩罚，对于预算执行达标的科室进行奖励，实行有奖有惩、奖惩分明的管理制度。

其次，规范采购业务审批流程。对于药品、卫生材料以及设备的采购应该制定一套科学、合理的采购制度，尤其是对于大型医疗设备的采购，在采购之前应严格执行“三重一大”制度以及聘请第三方进行可行性研究分析，提高资金的使用效率。

最后，根据业务需要设立银行账户。对于不经常发生银行账户以及临时性的账户应当予以销户，此举不仅能为县级公立医院减少货币资金的流出而且能便于县级公立医院的财务部门加强对银行账户的管理。

（三）加强对应收账款的监管

首先，加强对应收医保款的管理。一方面县级公立医院的财务部门、医保部门应按月或者按季定期与医保局进行对账，对于医保局核减的部分应及时查找原因；另一方面县级公立医院的财务部门、医保部门须熟悉最新的医保政策，哪些费用医保可以报销，哪些费用医保不能报销必须熟练掌握。

其次，加强对应收住院病人医疗款管理。县级公立医院应加快信息化平台建设，推进社会就医付费诚信系统建设，将医疗服务与社会诚信分级管理，引导广大患者诚信守法，按时结清住院费用，对于恶意欠费、拒不结清住院费用的患者，拉入医院的诚信系统黑名单，结清欠款之后，下次才能办理住院。

最后，加强对应收民政局救助款管理。一方面，县级公立医院应按月或者按季加强与民政局之间的对账，缩短与民政局之间的对账周期；另一方面，县级公立医院应协同县财政、民政部门对“五保户”“三无人员”以及流浪人员设立“先诊疗，后付费”的专项资金，形成财政、民政、医院“三位一体”的支付结算机制，用于补偿防范县级公立医院因“五保户”“三无人员”以及流浪人员因无力支付医疗费，而给县级公立医院带来的运行风险。

（四）建立有效的内外部监督机制

首先，在内部监督层面，县级公立医院应建立内部审计部门。内审部门定期、不定期对单位的库存现金、银行存款以及其他货币资金进行盘点。对于账实不相符的情况，及时查明原因，能够落实到相关责任人的，追究相关责任人的责任。

其次，在内部监督层面，上级主管部门可以聘请注册会计师，对县级公立医院的资金账目进行彻底清查。审计完成后，注册会计师将清查结果反馈给上级主管部门。清查结果若存在账实不相符的情形，则须立即查找原因，进行追责，并限期进行整改。

（五）提升财会人员综合素质

首先，提高竞争意识，强化专业技能。一方面，县级公立医院应该引进一至两个专业的会计人员对单位的财务工作进行业务指导；另一方面，加强财会人员教育培训，提高其专业技能。如，上级主管部门通过集中组织培训方式，加强县级公立医院与其他县域公立医院之间的交流与学习，提高财会人员的专业能力。

其次，增强法律意识，提升职业道德水平。一方面，加强财经法规的学习，增强自身的法律意识。如，县级公立医院应定期组织财务人员观看有关资金贪污方面的警示教育片，旨在提醒单位的财会人员牢牢记住法律这条红线千万不能逾越；另一方面，秉承爱岗敬业的奉献精神，提升自身的职业道德水平。爱岗敬业是会计职业道德的核心，会计人员既然选择了会计这个岗位，就要热爱自己的工作岗位，只有热爱这个岗位才能把财务工作做好。

五、结束语

资金是县级公立医院流动资产最重要的组成部分，资金管控不严，可能导致资金被挪用、侵占、抽逃的风险。所以加强对县级公立医院资金管理显得异常重要。本文主要从新医改背景下县级公立医院特点、新医改下县级公立医院资金管理存在的问题以及完善县级公立医院资金管理的对策建议等方面进行了详细的阐述。希望通过本篇文章的研究，能够为新医改背景下县级公立医院的资金管理提供有价值的参考，为县级公立医院的健康发展贡献出一份微薄的力量。