浅谈医疗预交金的精细化管理

谢煜君 湖南省儿童医院

住院预交金管理属于住院收入的一个重要组成部分，也是医院内控较为关键的一个环节。对于患者来说，它是治疗与诊断的保证金，贯穿患者从入院到出院整个过程；对于医院来说，收取住院患者预交金是维护医院利益和加强内部控制的一种手段，较大限度地保证了医院资金的安全，避免因患者拖欠医疗费引起的资金流失。特别是对于规模庞大的公立医院而言，入院患者较多，收退款频繁，每日的预交金都要不同程度地用于当日出院患者的收付结算，小到几十元，大到几万元，乃至几十万元。每笔资金都和医院的可持续发展息息相关。

住院预交金呈现动态变化，过去采用传统的“大锅饭”形式进行管理，其个人明细账无法与总账进行一一核对，只能根据HIS系统的数据进行账务处理，难以进行二次核查，增加了财务风险和内控难度，如果存在审核管理流程疏漏、住院预交金管理不善、内控制度和惩防体系建设不完备将会导致医院的经济损失，从而引发与患者的矛盾纠纷。

一、精细化管理实施过程

(一)充分研究立项

财务部作为关键部门，肩负着医院资金的安全效益管理，内控与风险防范机制的完善与否直接关系到医院运营能否得到良性的发展。应由财务部牵头，联合信息中心进行预交金的学习与HIS系统的讨论，建立了一套预交金控制系统，利用信息化的手段在账务系统和医院业务系统之外建立一套独立的预交金核对机制，使预交金的管理从源头上得到高效的提升。

(二)梳理流程，加强内控

1.收费环节的控制

(1)加强收费员的素质培养，通过岗前技术培训，考核合格者才能上岗，尤其是物业人员，因流动性大，熟练度不强，更需要严格把关。

(2)收费员在为患者开具预交款收据时，应准确核实患者的姓名、住院科室、押金类别、押金金额、收费日期，尤其是代表性的住院登记号项目，在核对无误后及时登陆HIS系统，按其交款种类办理预交手续，出具住院预交金收款票据，最后经办人签字盖收费专用章，至此收款完毕。

(3)患者付款后应及时开具预交金票据(一式两联)，一联交给患者，另一联交财务审核并留存备查。

(4)加强患者出院预交金退出控制，建立预交金退出的审批机制和复核机制，杜绝私自退费。住院结算人员办理预交金退款时，特别是非正常情况的退费，更要详细询问缘由并核实。

(5)结算科收费员在每日清点账实相符后完成结账并打印个人日报表，现金及时封包上缴银行，将当日所有票据和报表上交至结算科内审人员。次日，结算科内审人员登陆HIS系统打印当日收费汇总日报表，核对每个收费员当天使用的各种票据数和现金缴款数后，完成结算科内审登记簿，务必做到日清日结，做到资金挪用“零空间”。

(6)结算科收费岗位应采取定期轮岗制，防范收费员舞弊行为的发生。

(7)患者出院时须手持预交金凭证到住院收费结算处结账。如患者丢失或因其他原因无法提供预交款凭证，需由经办人提供患者和经办人的身份证复印件并写明原因，经查实复核后予以办理。

(8)除必要的周转金外，收费员所收取的现金必须于当日完成所有收费工作后结账并及时上缴，定期抽检核对住院患者预交金，做到及时发现问题、及时解决问题，防患于未然。

2.把关退费环节

对于需要退支票的患者，统一将退款预交金票据、结算清单随报表交给会计人员进行原路退款操作。收费员需要在清单上注明预交款金额、退费金额后再签字确认、盖章。财务人员进行审核，确认无误后进行退款，并进行账务处理。

3.会计审核、记账环节的控制

(1)结算科在每天结账审核后，及时将日报表和收费票据由专人传递至会计科，由财务人员进行复核。

(2)审核人员根据汇总报表对当日进账单总额进行核对。

(3)在审核人员对当日报表内容完整核对后，在结算款交接登记本上签字确认无误，以便今后对审核工作的追溯。

(4)由专人负责对每日结算款审核上交的住院日报表及时进行账务处理，以便及时发现问题和解决问题。

(5)财务部门要经常抽查医疗预收款稽核情况，不断完善医疗预收款管理制度，确保医疗预收款账账相符、账实相符。

(6)月末，将出院患者应收款发生额、在院患者预交金余额和应收在院患者医疗费余额与从信息系统提取的汇总表及人头明细表进行核对，做到账账相符、账实相符。

4.后台管理的控制

(1)建立预交金稽核控制流程，设置预交金收入、退款稽核结果记录簿，由稽核人员负责记录稽核结果，发现问题及时查找原因。

(2)会计科指派专人根据结算科次日上报的收费汇总日报表、收费员明细表、预交金汇总表以及结算票据汇总表对照收费票据在预交金管理系统中分别对当日住院预交金的收退和当日出院患者冲减的预交金及其住院医疗费进行逐一审核，并汇总核对当日结算报表。

(3)每月末，由医院信息中心提供月末在院患者住院预交金明细表，结合预交金管理系统中相关信息与财务预收医疗款科目期末余额进行核对，如果不符，必须及时查找原因，保证该科目账账相符、账实相符。

5.优化流程、信息系统建设

不断地优化流程，升级系统，形成信息系统支撑业务流程的模式。财务部门在不断加强业务培训的同时，积极与信息部门就业务与数据需求相匹配的问题进行不断探索创新，开发预交金查询系统，通过系统查询每一个收费员的预交金金额，保证账实相符、账账相符。

(三)明确系统内预交金计算机制

期初在院预交金+实收当月预交金收入-预交金冲抵=期末在院预交金

1.期初在院预交金

上月月末所有在院患者预交金合计。在院患者分为以下两种情况：

(1)截至统计月末时，未作财务最终结算的患者。

(2)截至统计月末时，预交金总额不为0的。

2.实收当月预交金汇总

在现有系统中统计周期内所有住院患者预交金汇总，包含以下四种：

(1)当前在院的住院患者所有预交金汇总。(2)当前在院的住院患者预交金退还汇总。(3)当月内所有出院患者的预交金汇总。(4)当月内所有出院患者的预交金冲抵。

实收当月预交金汇总=(1)-(2)+(3)-(4)

3.预交金冲抵

统计周期内所有出院患者预交金汇总。

4.期末在院预交金

期末在院预交金指下月月初在院预交金合计。

(四)明确系统内财务收入计算机制

期初在院患者实发费用汇总+当月实发费用汇总-当月出院患者费用汇总=期末在院患者实发费用汇总

1.期初在院患者实发费用汇总

上月月末所有在院患者实发费用汇总。

2.当月实际发生费用汇总

当月住院患者实际发生的费用汇总包含以下两种：

(1)当月住院患者实际发生费用汇总。

(2)当月出院患者发生在当月的所有费用汇总。

当月住院患者实际发生费用汇总=(1)+(2)

3.当月出院患者费用汇总

当月出院患者发生的所有结算费用汇总包含以下两部分：

(1)该患者发生在当月的所有费用汇总。

(2)该患者发生在当月之前的所有费用汇总

当月出院患者费用汇总=(1)+(2)

4.期末在院患者实发费用汇总

下月月初在院患者实发费用汇总。

这套系统的建立，旨在账务系统和医院业务系统之外建立一套独立的预交金核对机制，使预交金的管理从源头上得到高效提升。

二、管理成效

随着医疗体制改革逐步向纵深发展，医院的精细化管理水平和效果已经成为衡量医院管理质量、风险防范能力的重要标志之一，加强住院收入资金安全的内部控制，才能保证医疗收入的完整性、正确性和及时性，为医院的可持续发展创造良好条件。

(一)提高医院财务管理水平，确保住院收入核算的准确性和及时性，降低了财务风险

通过对住院收入的全流程管理，充分保证了收入数据的准确性和及时性。收费员在收费业务结束后将当天收入与HIS系统报表金额核对后交账，复核人员第二天将住院日报汇总表与收费员日报明细金额、票据金额、现金金额一一进行核对审查，并确保一致，从而有效地规避收费员不按时盘点，人为改动报表，运用时间差挪用、贪污住院收入的可能性。

(二)细化了财务人员岗位职责

通过对住院收入进行精细化管理，实现了收入环节、审核环节、账务处理环节的流程再造，细化了岗位职责和监督机制，提高了管理者、收费员对住院收入工作的重视程度。财务人员逐步意识到住院收费工作和审核工作的重要性，进一步规范行为，在很大程度上改变了原有的定式思维，充分激发了主观能动性，在工作中不断发现存在的风险和问题，通过深度挖掘问题成因，建立制度，优化章程，实现了合理的流程再造，充分防范风险，突出了财务管理优势，进一步提高了财务人员的工作效率，有效保障了医院货币资金的安全。

(三)提升了信息系统的智能化管理水平

医院住院收入管理水平的不断提升对信息系统的智能化程度提出了更高的要求，业务流程的完善也不断推动信息系统的升级。通过对住院预交金进行精细化管理，医院实现了财务总账和信息中心提供的人头明细无缝对接，财务部门在使用信息中心提供的数据进行账务处理后，通过数据之间的勾稽关系可二次核查数据的准确性。一旦发生数据错误，财务人员可实时使用HIS系统查询患者费用明细、预交金明细等，利用收入和预交金之间的平衡关系，迅速查找出问题并进行纠错处理，实现了对数据的跟踪和动态监控，推动了信息系统的完善升级，提升了财务管理的信息化水平和智能化水平。

三、精细化管理的展望

医院收入管理工作具有系统性和复杂性的特点，且受众多因素影响。因此，从长远角度考虑，医院务必须重视住院收入管理工作。具体措施包括：制定科学的医院收入管理制度，以提高医院收入管理水平；充分调动员工积极性，优化信息系统，让患者享受到更加便捷、高效、贴心的医疗服务；不断创新和完善内控制度，修补漏洞，为医院的长远发展提供保障。具体如下：

(一)持续完善财务系统

随着卫生体制改革的不断深入和发展，医院的运营环境将会发生巨大的变化，对经营管理方式将提出更高的要求。未来，我们将继续优化就医结算方式，创新住院费用核算模式，逐步实现HIS系统与财务管理系统的数据传输与对接，将账务核算规则与会计凭证规则内置在财务系统内，财务系统将接收到的HIS系统数据自动处理比对，如果符合运算规则则自动生成会计凭证，如果不符合运算规则则进行警示提醒，便于财务人员查找错误，提高财务核算的准确性和效率。另外，还需强化信息化人才队伍建设，做好前期财务与信息衔接工作，并由财务专人对信息数据进行核对，及时发现问题，避免漏洞。

(二)进一步加强信息系统建设，加强住院电子票据管控与核查

在我国大力推行医疗票据电子化的大背景下，全国的医疗机构也将逐步实现电子票据结算，住院结算纸质票据将逐渐被替代。因此，从事住院收入管理的财务人员在进行复核的过程中更应加强票据的管理和对现金的核对，明确相关职位的权责和权限，着重注意对住院收入、票据、退费环节的审核和控制，做好原始材料数据与HIS系统记录的核对，严格各环节的审批权限和审批手续，保证住院收入电子档案的管理；通过建立严密的审核与管控流程，预防医院资金损失。医院财务部门应当重视住院收入的信息化管理水平，对涉及医保报销的部分做好跟踪核查，规范医疗收费行为，做好住院预交金管理，根据医院实际情况打造出一套高效、可利用的集中管理方案。

(三)持续完善制度建设，加强住院收入的内控管理

建立科学的管理体系是控制财务风险，保障医疗收入的重要方式，完善制度建设是实现内部风险控制的坚实基础，但前瞻性的财务内部控制机制建立也非常关键。医院应该根据其规模大小、开展的医疗项目、信息系统建设情况、人员管理模式等，因地制宜地分析可能存在的风险，并一一评估，合理制定政策，防患于未然。首先，针对住院收入的动态性，从流程上进行多方面分析；其次，针对预交金管理情况的复杂性反复研究，超前计划；最后，针对网络故障、结算错误等不确定性和突发性事件，提前拟订备用计划和备选方案，做好事前预警，以此才能确保医疗收入的完整性、正确性和及时性，提高医院的经营管理能力。