孟河医家张继泽辨治癌性厌食临证撷要

李述捷，陈晓玲，陈四清，王玉兰，易永祥，指导：张继泽

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001；3.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；4.南京市第二医院，南京中医药大学附属南京医院，江苏 南京 210029

癌性厌食是指与肿瘤相关的食欲减退和/或体质量下降，可致患者营养缺乏，机体无法与肿瘤因子竞争，进而免疫力低下及恶病质，降低生活质量、增加死亡风险。全国名老中医、孟河医派传人张继泽教授承袭孟河医派“马家”学术思想，于理、法、方、药始终秉承孟河心法，持论醇和，临证药轻无奇，然俱无虚发，应变配伍，效若桴鼓。张教授认为，正虚癌毒内侵是肿瘤的基本病因病机，因病情复杂，病机纷芜，故治应权衡正邪力量；强调整体辨证为首、扶正纠偏为主、祛邪抗癌为辅的治疗原则；反对滥用猛药、抗癌苦寒药贻害正气，应以平和之剂培育抗邪之躯，引导自身正气抵御邪气，进而达治病之效。笔者有幸侍诊左右，现将张教授立法思路、遣方用药特点总结如下。

1 病因病机

根据临床表现，癌性厌食属中医学“痞满”“虚劳”“纳呆”等范畴。《素问•玉机真藏论篇》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死”与癌性厌食重症表现类似。其病因与饮食不调、情志不畅、病后体虚有关，《景岳全书》有“胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰，有胃则生，无胃则死”。张教授认为，癌性厌食关键病机为中虚气滞，“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”（《素问•玉机真藏论篇》），脾胃互根互用，中气旺盛则脏腑自养，脾胃运化腐熟之力充盈，水津四布，清阳以达。中气不足则脾失健运，生化乏源，久则脾胃耗伤，元气虚损，精微失布，呆滞中枢，进而“脾胃之气所伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”（《脾胃论》）。中虚气滞之由，多与寒湿、药食、劳倦思虑、久病体虚相关。又癌症患者多气郁，肝逆犯胃乘脾，《素问•六元正纪大论篇》所谓“木郁之发……民病胃脘当心而痛”。此外，癌症患者多经手术或放射性治疗，戕伤正气，弱者恒弱，微者愈微，大病体虚，不思饭食。

2 临证要点

临床上，癌性厌食主要以厌食、痞满胀痛、呕吐、消瘦等为主症。据此，张教授主张结合兼证及体征，辨其寒热虚实、在气在血及脏腑病位。①辨病位虚实：新病暴病多在肝胃，属实；久病则见虚，多兼寒、气滞、痰湿；痞满厌食，餐后痛多实滞；空痛冷痛，进食稍安为中虚。又呃逆嗳气，气逆在胃；两胁胀痛，气滞于肝；脘闷腹满，多脾虚气滞。②辨寒热：胃脘阵痛，痛势急剧，胃脘烧灼感，口苦口干，胃有实火；寒痛得温痛减，善喜热饮，为中虚胃寒；胃脘嘈杂热痛，便涩，舌红少津，脉细数，为胃阴不足，阴虚内热；嘈杂醋心，或呕腐吞酸，多肝胃郁热。反酸烦躁，胸膈灼热，多为肝胆郁火，或为肝胃不和，或寒热交杂。③辨气血：初病痞满闷痛在气分；胃痛日久，如针刺痛，痛甚拒按，病入血络。便下紫黯，腹痛拒按，为伤血络，瘀血停胃；脘痛频作，便黑体柴，沉闷气郁，或呕吐血丝，当思癌病愈笃。

治疗原则：以平调阴阳、扶正纠偏为主，抗癌为辅。久病以虚证最常见，新病多见实证。虚者以补虚为主，少佐解癌毒之品；实证遵“通则不痛”，视其标邪性质分别治之，痰湿者宜燥湿化痰助运，夹瘀者当活血通络，夹滞者多消兼补，气滞者以理气导滞。又郁热者清之，寒者温之；清阳宜升，浊阴宜降；胃阴不足，以甘平滋润；胃阳不足，以助阳化气。久病伤络出血，则益气摄血；因瘀出血者，则化瘀止血。

3 辨证治疗

3.1 中虚气滞（挟寒）证

证见胃脘隐痛，痞满胀闷，畏冷喜暖，按之则缓，得食痛减，舌淡苔薄白或微腻，脉细。治以甘温扶阳法，方予小建中汤加减或自拟温阳健胃汤。常用药如太子参、党参、黄芪、白术、白芍、厚朴、佛手等；夹寒者加桂枝（或肉桂）、吴茱萸等，寒甚者加高良姜、荜茇、荜澄茄，兼湿者加半夏、陈皮、藿香、苍术、佩兰、薏苡仁，兼瘀加当归、鸡血藤、丹参、川芎等。辅以解癌毒之半枝莲、山慈菇等。

3.2 肝胃不和证

证见攻撑作痛，痛及两胁，嘈杂泛酸，嗳气频作，急躁多怒，情志不遂则加重，舌苔薄黄，脉弦。治以疏肝理气和胃法，方用柴胡疏肝饮加减或自拟疏肝和胃汤加减。用药如柴胡、川楝子、香附、枳壳、当归、木香、延胡索、没药、佛手等；肝郁化热加黄连、蒲公英、吴茱萸、瓦楞子；若肝气犯胃，胃失和降，见嗳气、痞闷胀满，加代赭石、降香、旋覆花、厚朴、枸橘、刀豆壳等；郁热伤阴者加石斛、生地黄、乌梅炭、枸杞子、南沙参、麦冬、百合、玄参等；夹瘀者加蒲黄、三七粉、当归、丹参、鸡血藤、五灵脂、大黄等。

3.3 胃阴不足证

证见胃痛隐隐，似如火灼，饥不欲食，咽干舌燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。治以甘凉养胃法，方用沙参麦冬汤或自拟养阴解毒方加减。常用药如南沙参、北沙参、麦冬、生地黄、白芍、天花粉、百合、玄参、乌梅炭、炙甘草等；阴虚兼气滞者，加佛手、旋覆花、丁香等；兼气虚者，酌加党参、黄芪、太子参、山药、炙甘草等；阴虚兼见内热者，加黄芩、蒲公英；腑行不畅者，可选决明子、枳实、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、全瓜蒌等。辅之扶正抗癌药有石斛、黄精、灵芝、红景天等。

3.4 气滞血瘀证

证见胃脘刺痛，痛有定处，疼痛拒按，得食加剧，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。治以理气活血通络法，方用桃红四物合失笑散或自拟活血解毒汤加减。常用药如桃仁、红花、当归、丹参、鸡血藤、白芍、蒲黄炭、五灵脂、瓦楞子等；肠腑不通者，加决明子、肉苁蓉、全瓜萎；血瘀气滞者，加木香、枳壳、枸橘、刀豆壳；痰瘀交阻者，加陈皮、法半夏、薤白；兼有出血者，予当归、丹参、蒲黄炭、五灵脂化瘀止血。辅之抗癌药有薏苡仁、仙鹤草、白花蛇舌草、水红花子等。

3.5 脾胃虚弱证

证见胃脘痞满胀痛，噫嗳气逆，大便稀软，或兼腹痛肠鸣，舌淡苔腻，脉细。治以调中和胃、健脾助运法，方用香砂六君子加减或自拟斛参方加减。常用药如太子参、当归、白术、厚朴、枳壳、木香、建曲、炮姜、麸炒薏苡仁、山药、煨葛根等；腹泻较重者，加乌药、小茴香、肉桂、桔梗；胃脘冷痛者，加桂枝、高良姜、白芍等；胃气上逆者，加枸橘、刀豆壳、代赭石、降香；夹湿者加藿香、佩兰、麸炒薏苡仁，甚者加苍术、厚朴；夹痰者，合二陈汤、炒莱菔子等；食滞者，重用砂仁、炒山楂、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等；血瘀者，少佐当归、丹参以活血化瘀。辅之清热解毒抗癌药有仙鹤草、白花蛇舌草、半枝莲、黄药子、七叶一枝花等，常加麦冬、石斛、灵芝等扶正抗癌。

4 典型病例

患者，男，74岁。2020年6月30日初诊。1年余前因上腹部疼痛行胃镜检查示“贲门下后壁见1 cm×2 cm黏膜球状隆起”，病理活检示“胃体中分化腺癌”，遂于2019年3月19日行“根治性近端胃切除术”，术后患者及家属拒绝化疗，此后反复发作性胃脘胀满，纳呆消瘦。2020年5月6日复查胃镜示“慢性萎缩性胃炎，胃恶性肿瘤术后吻合口炎，反流性食管炎（Ⅲ级）”。刻诊：纳差消瘦（术后体质量下降20 kg），呃逆噫嗳，剑突下攻撑作痛，痞满不舒，大便数日一行、或干或稀，咽部有痰，平素怕冷，舌淡红，苔白腻，脉濡细。辨证：患者术后大骨枯槁，大肉陷下，气血大亏，又痰湿浊毒蓄积困脾。拟芳香化湿运脾，斡旋中焦。方药：藿香10 g，佩兰10 g，麸炒苍术10 g，麸炒白术10 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，浙贝母12 g，焦山楂12 g，炒鸡内金10 g，豆蔻（后下）5 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，麸炒薏苡仁20 g，醋延胡索12 g，醋没药4 g，山慈菇10 g，黄药子10 g。10剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2020年7月8日二诊：痞满胀痛大减，食欲改善，仍得食胀痛，完谷不化，咽干有白色泡沫痰，少腹偶有胀痛，大便日行1～2次，舌淡红，苔薄白，脉弦细。此为患者证缓，中枢气机启动，法当培土和胃、理气降逆，佐以清热解毒。方药：太子参10 g，麸炒白术10 g，姜厚朴10 g，麸炒枳壳10 g，焦山楂12 g，炒鸡内金10 g，砂仁（后下）4 g，炒稻芽20 g，炒麦芽20 g，醋延胡索12 g，醋没药4 g，瓦楞子粉（包）30 g，降香12 g，山慈菇10 g，炒莱菔子10 g，浙贝母10 g。继服10剂。

2020年7月23日三诊：呃逆嗳气，口干，胃纳欠佳，大便好转，夜尿4～5次、溺时痛涩，寐安，下肢乏力，舌苔中部薄腻，脉濡细。方药：藿香10 g，佩兰10 g，党参10 g，黄芪10 g，麸炒白术10 g，姜厚朴10 g，煅赭石30 g，降香12 g，炒莱菔子10 g，山慈菇10 g，黄柏10 g，盐知母12 g，肉桂（后下）3 g，金樱子10 g，芡实10 g，覆盆子10 g，盐益智仁10 g，煅牡蛎（先煎）15 g，乌药5 g。继服7剂。

2020年7月30日四诊：胃纳改善，偶有胃痛，少有嗳气打嗝，精神佳，夜尿4次、溺时痛涩，少量清痰，寐安，舌苔薄腻，脉濡细。守方去藿香、佩兰、炒莱菔子、肉桂，加麸炒枳壳10 g、薏苡仁30 g、砂仁（后下）4 g。继服7剂。

按：本案患者因术后气血两亏，癌毒痰湿困脾，气机失畅，清阳不升，浊阴不降，升降失司，故胃脘胀闷不适，“胃以降为通”，胃气不降，则痞满不舒、嗳气频逆；脾为水谷生化之源，脾失健运，则见纳差、消瘦、大便干稀不调；肿瘤日久气郁，知肝传脾，则见攻撑作痛。舌苔白腻、脉濡细均为气血亏虚、癌毒痰湿困脾之象。方中藿香、佩兰芳香化湿，助开胃醒脾；厚朴、苍术、白术燥湿健脾，陈皮、法半夏、浙贝母理气化痰；又患者胃大部切除，其受纳腐熟功能减弱，予焦山楂、炒鸡内金、豆蔻、炒谷芽、炒麦芽消食助运；加醋延胡索、醋没药行气止痛；辅以麸炒薏苡仁利湿解毒，山慈菇消瘕解毒，黄药子散结化痰兼顾疗效。二诊时，诸症明显减轻，遂易醒脾之藿香、佩兰为补气健脾之太子参、白术，加枳壳、降香调畅中焦气机。三诊时，下肢乏力，故改太子参为党参、黄芪以加强补气；又舌苔中部薄腻苔，遂复加藿香、佩兰芳香化浊；夜尿频数，予黄柏、盐知母、肉桂、金樱子、芡实、覆盆子、益智仁、乌药等温补肾阳、固精缩尿。四诊时，患者诸症好转，遂守方巩固善后。

5 结语

张教授上承孟河医派，又博采众家之长，辨证兼顾全身与局部关系，审证求因，审因求治。在癌病诊治中尤重调理脾胃，认为脾胃盛衰关乎疾病转归，脾胃健旺，五脏可安，主张祛邪兼顾胃气，内伤诸病更不离调理脾胃。一者，清升浊降，气机得调，脾胃健旺而精血能摄，中气旋运而水液能行，湿浊之邪不复停聚；二者，脾胃功能恢复，食道开，纳谷馨，气血生化有源，有助正气恢复，抵抗邪气。处方用药中正平和，轻清灵动，反对攻补。张教授在全面继承前人经验基础上，对癌病的诊治有所发展：一是总结了药物配伍使用规律，二是针对癌性厌食的主要证型中虚气滞夹寒（或夹湿）证、肝胃不和证，拟定了温阳健胃汤、疏肝和胃汤、养阴解毒方、斛参方等，对证应用每获佳效。