手术治疗急性重型颅脑损伤，你知道多少

余增玉

标准大骨瓣开颅手术

颅脑损伤是神经外科常见疾病，多由外界因素导致患者头部遭碰撞，伤害到颅脑组织所致，对患者的身体健康与生命安全极为不利。尤其是重型颅脑损伤的伤害性更大，其主要是指患者头部受伤后的昏迷时间超过6 h，或意识短暂清醒后再次出现深度昏迷症状。

数据统计显示，重型颅脑损伤诱发的死亡率普遍高于40%，最高甚至可达到70%，以脑损伤后诱发恶性颅内高压或脑挫裂伤居多。其症状多为肢体活动受限、瘫痪、感觉意识障碍、语言表达障碍、头部剧烈疼痛、恶心、呕吐等。如果受伤后，患者颅底出现骨折，就会造成脑脊液耳漏或鼻漏情况发生。若伤害到脑干，还会发生严重的意识不清或呼吸障碍等。临床会立即开展紧急救治，并对伤口进行清理，及时实施抗感染治疗，以免出现休克等严重症状的措施实施治疗。若未能在第一时间应用对症救治措施实施抢救，则会导致颅脑组织发生程度不一的缺血、坏死等危险事件，从而引发脑血管痉挛，进一步加剧损伤症状，造成脑水肿等严重症状的产生，最终发生无可挽回的不良结局。

重型颅脑损伤实施标准大骨瓣开颅手术的必要性

重型颅脑损伤是神经外科常见的重型疾病之一，此类患者通常病情比较危重，且常伴随着颅内高压、颅内血肿、脑水肿、肢体活动受限、瘫痪、感觉意识障碍、语言表达障碍、头部剧烈疼痛、恶心、呕吐等严重症状。同时，受伤后昏迷可达到6 h以上，或者短暂意识清楚后又再度渐入深度昏迷。如果受伤后，患者颅底出现骨折，就会造成脑脊液耳漏或鼻漏情况发生。若伤害到脑干，还会发生严重的意识不清或呼吸障碍等症。

传统针对此类患者应用保守疗法的效果较差，致死率更高，即使通过抢救保住生命的患者也会出现较高的残疾率。因此，若颅脑CT结果显现出颅内压明显升高、脑受压严重或中线结构移位严重，必须以手术疗法展开治疗，才能最大限度减少死亡并降低致残率。当前，临床手术治疗多以为患者尽快解除占位，进而实施颅内减压为主，且术后需达到的目标为中线结构正常，环池征象清晰。以往常用常规骨瓣开颅术，虽然在临床应用中取得了一定成效，使患者的一些严重症状得到缓解，但在手术操作过程之中，将患者颅脑坏死组织与血肿清除的同时，很可能会对正常脑组织形成一定损伤，从而给整个手术的减压效果以及患者的神经功能带来不利影响。因此，综合效果存在较大局限性，而且对于患者的术后康复较为不利。

此外，通过长期的实践应用来看，效果尚未达到预期，容易引发多种并发症，进而导致患者残疾或死亡。究其原因主要是此手术方式无法将坏死的颅脑组织及血肿组织完全清除，同时术野未能全部暴露，从而造成颅内减压不彻底，诱发严重并发症，对患者的预后恢复产生不利影响。

标准大骨瓣开颅手术操作方法和优势

方法

对急性重型颅脑损伤患者，临床多以及时采取手术方式展开治疗，但以往所用常规手术方式从长期实践效果来看，效果并不十分理想。而标准大骨瓣开颅手术自投入应用以来，对颅脑组织损伤、血肿等可导致颅内高压的诸多症状均有很好的临床疗效，因此得到多数医护人员与家属的首肯。

具体操作方法如下：为患者实施全身麻醉，患者术中取仰卧位；先将患者头部以适当角度（45°）偏向健侧，后于对角侧明确切口位置在颧弓上缘及耳前方1 cm左右；以发迹线边缘沿耳廓上部直至乳突位置，后达到颅脑顶骨正中线以弧形向上部适当延伸，直到形成的骨窗大小为10.00 cm×15.00 cm，随后打开颅脑将内部已坏死的脑组织与血肿组织进行清除。此外，還要根据患者受伤情况将硬脑膜以弧形形状剪开做深入清除处理；做好切口的清理工作，并逐层对切口进行缝合，同时做好引流管放置工作。

标准大骨瓣开颅手术是西方先进国家针对重度颅脑损伤最为常用且效果理想的术式之一。此术式不仅切口设计更为科学，且术野更为开阔，能够让操作医师尽可能观察到全部脑组织结构，并对所有坏死脑组织进行清除，清除率可达到95%以上。同时，还能对多个位置的脑组织出血及脑脊液渗漏情况进行处理，从而使操作更为彻底，将二次手术实施的可能性降到最低。还能使颅脑组织的代偿空间达到最大化，进而缓解颅内高压和脑灌注症状，使患者出现颅内血肿的风险性更低，在最短时间内通过改变颅内高压及脑疝症状，促使脑部循环更为顺畅，从而尽快修复受伤的颅脑组织，并改善预后效果。

此外，该术式还能通过扩大骨窗范围实现侧裂静脉减压的完整性，最终减少继发性颅脑血肿与脑组织水肿等不良结局的产生。同时，通过术中减压可尽快减轻脑干压力，以免发生脑疝，以此达到减少死亡、残疾等不良事件的目标。

优势

与传统常规骨瓣开颅手术相比，标准大骨瓣开颅手术存在诸多无可比拟的独特优势。

首先，该术式的暴露范围较广，骨窗位置较低，更便于手术医师观察和操作，可依次将额、颞、顶叶及前、中颅窝等所有位置的坏死组织与血肿彻底清除，进而顺利实施止血等辅助操作。

其次，该术式的减压较为彻底，鉴于其骨窗范围较大，前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外被咬除，可彻底消除因脑部肿胀而对相关部位血管产生的压力，包括侧裂血管、大脑凸面静脉等，进而加快血液回流，缓解脑膨出症状，实现对脑外部的彻底减压。同时，如有必要，还要将额极与颞极进行切除，以实现内部减压，为颅脑组织获得更大的代偿空间，使颅内压增高情况得到有效缓解，安全度过因脑水肿造成的危险期。

最后，能杜绝由于骨窗范围较小而导致的颅脑组织手术后在骨窗处嵌顿、病变或坏死。

然而，标准大骨瓣开颅手术虽然具备上述诸多优势，也存在一些无可避免的缺陷，如手术操作时间较长、术中出血量较大、容易损害到颅内神经等。故而，在选择手术方法时，需全面考虑患者实际情况。尤其针对并发疾病较为严重，各项体征极不稳定或高龄患者时更要慎重考虑。此外，该术式会造成面积较大的颅骨缺损，给后期的修补工作带来较大难度，这也是术中去除骨瓣时要经过深思熟虑的主要原因。

因此，在为患者进行标准外伤大骨瓣开颅手术时应该注意以下各项事宜：确定手术切口时，应把握好位置，与颧弓保持平面，在其下缘下约1 cm处容易对面神经造成伤害；额颞部皮瓣需要做好对面神经额支的保护工作；针对伴有急性硬膜下血肿较为严重，且以造成脑疝的患者，要先在颞部作一切口（约3 cm），对颅骨钻孔后再把硬脑膜切开，随后逐步放出血肿，使颅压缓慢下降后，再增加开颅范围。但切开硬膜时，一定要做好相关范围内血管的保护工作，并确保彻底切开硬膜。