肺癌患者合并抑郁情绪影响因素的Meta分析

倪钦敏，董丽婷，付艳芬，黄吉彪，张士肖

1大理大学护理学院，云南大理 671200；2滇西应用技术大学健康科技学院，云南大理 671200

根据世界卫生组织2019年的统计数据，癌症是112个国家的第一或第二大死因，23个国家的第三或第四大死因［1］，且近十几年癌症的发病率和病死率持续上升［2-6］。在全球绝大多数国家，肺癌的发病率和病死率均居首位。肺癌也是我国最常见的恶性肿瘤之一，在过去的30年中，我国肺癌病死率上升了465%［7］。大多肺癌患者的寿命有限，不得不接受手术、化学放射治疗、靶向治疗、免疫治疗和其他治疗，并受到心理、社会支持等因素的影响，均会加重肺癌患者合并抑郁情绪的发生［7-8］。抑郁情绪主要表现为情绪低落、对爱好和活动失去兴趣或乐趣、精力下降、难以集中注意力或做决定、食欲和睡眠障碍、精神运动障碍和自杀企图［9-10］。肺癌患者合并抑郁情绪有较高的发生率，国内外研究表明，其发生率分别为43.2%［11］、19%［12］。目前关于此方面的研究大多为现状调查或横断面研究，缺乏大样本系统性的研究，因此，本文通过Meta分析，系统评价影响肺癌患者抑郁情绪的因素，为肺癌患者合并抑郁情绪的预防及控制提供理论基础和指导意见。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为经临床病理诊断检查确诊为肺癌的患者；②研究类型为现状调查或横断面调查；③研究变量为肺癌患者合并抑郁情绪的影响因素；④影响因素包括性别、婚姻状况、工作状况、医疗付费方式、疼痛程度、病情了解程度、化疗周期等。⑤抑郁测量量表包括Zung抑郁自评量表（Zung SDS）、老年抑郁量表（GDS）、抑郁自评量表（SDS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）、医院焦虑抑郁量表（HADS）。排除标准：①会议报告、评论、个案报告、综述等类型文献；②研究与肺癌患者合并抑郁情绪相关，但无全文、信息不全或无法进行数据提取的研究；③原始数据不全或缺失者；④重复发表文献。

1.2 检索策略检索时间为2001年1月至2021年2月。检索英文数据库包括：PubMed、Web of Science（WOS）、Scopus、CINAHL、Embase；中文数据库包括：中国知网（CNKI）、维普期刊资源数据库（VIP）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）。采用主题词与自由词结合的方式确定，中文检索词为肺癌、支气管肺癌、非小细胞肺癌、小细胞肺癌、原发性肺癌；抑郁、抑郁情绪；影响因素、相关因素、危险因素、保护因素；英文检索词为lung cancer*，pulmonary neoplasm*，small cell lung cancer*，non small cell lung cancer*，bronchopulmonary carcinoma*，primary lung cancer*；depression，depressive symptom*；influencing factor*，related factor，risk factor*，protective factor*等。英文数据库检索策略以PubMed为例，详见表1。

表1 肺癌患者合并抑郁情绪相关文献PubMed检索策略

1.3 文献筛选与资料提取由2名经过专业培训的研究组成员独立进行文献检索，通过EndNote X20软件对初步检索的文献进行查重、筛选文献并提取相关资料。遇有分歧之处则商讨解决或交由第三方协助裁定。

1.4 文献质量评价所有纳入文献的质量评价由2名课题组成员独立进行，当出现意见不一致时，则由双方讨论决定或咨询第3位课题组成员，达成一致后，确定文献的最终质量。本研究的评价表参照第2版《循证护理学》的澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对现况调查类研究（9个条目）、对分析性横断面研究（8个条目）进行文献质量评价［13］。评价者需对每个评价条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，当研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性较小，质量等级为A；如果部分研究满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性较高，质量等级为C。

1.5 统计学方法选用软件Review Manager5.3进行Meta分析。针对二分类变量，采用文献中原始数据合并计算相对危险度（OR）及其95%可信区间（95%CI），评估抑郁情绪与其相关影响因素之间的关系。对合并后的统计量进行假设检验，用Z值和P值表示，若P＜0.05则表示组间差异具有统计学意义。在合并统计量前，首先进行异质性检验，选用I2作为统计量。当I2＜50%时，代表异质性较小，选择固定效应模型进行Meta分析。当I2≥50%时，代表纳入的研究之间存在较大的异质性，选择随机效应模型计算合并统计量，并采用不同的效应模式通过Review Manager 5.3合并效应量进行敏感性分析，观察结果是否一致从而评估Meta分析结果是否稳定、可信。

2 结果

2.1 文献检索结果和基本特征通过检索共获得文献5 499篇，阅读题目和摘要5 051篇，阅读全文64篇，最终纳入文献13篇［8-9，13-23］，具体筛选流程见图1。纳入研究包括英文5篇，中文8篇，其基本特征见表2。

图1 肺癌患者合并抑郁情绪相关文献筛选流程图及结果

表2 纳入文献的基本信息

2.2 文献质量评价结果最终纳入13篇文献［8-9，13-23］，其中12篇为现况调查研究，1篇为横断面研究，按照评价工具，主要从目标人群、抽样方法、样本量、研究对象及研究场所、应答率、健康问题、测评方法、资料分析方法、混杂因素等方面进行偏倚风险评估，其详细文献质量评价结果如表3、4所示。

表3 现况调查类研究文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般因素①性别：共13项研究［8-9，13-23］对性别进行了报道，Meta分析结果显示，男性肺癌患者合并抑郁情绪的发生率低于女性，差异具有统计学意义［OR=0.41，95%CI（0.26，0.65），P=0.000 2］。②婚姻状况：共4项研究［9，17，21-22］对婚姻状况进行了报道，Meta分析结果显示，已婚肺癌患者合并抑郁情绪的发生率低于其他患者，差异具有统计学意义［OR=0.48，95%CI（0.35，0.66），P＜0.01］。③工作状况：共3项研究［9，22-23］对工作状况进行了报道，Meta分析结果显示，没有工作的肺癌患者合并抑郁情绪的发生率低于有工作的，差异具有统计学意义［OR=0.69，95%CI（0.51，0.96），P=0.03］。④医疗付费方式：共5项研究［8，15，17，21，23］对医疗付费方式进行了报道，Meta分析结果显示，自费的肺癌患者合并抑郁情绪的发生率高于有医保的患者，差异具有统计学意义［OR=1.92，95%CI（1.16，3.19），P=0.01］。见表5。

表4 横断面调查类研究文献质量评价结果

2.3.2 疾病因素①疼痛程度：共5项研究［13-14，16，20，23］对疼痛程度进行了报道，Meta分析结果显示，无或轻度疼痛的肺癌患者合并抑郁情绪的发生率低于中度及以上疼痛的，差异具有统计学意义［OR=0.46，95%CI（0.34，0.62），P＜0.01］。②病情了解程度：共8项研究［13-18，20-21］对病情了解程度进行了报道，Meta分析结果显示，了解病情的肺癌患者合并抑郁情绪的发生率高于不了解病情的，差异具有统计学意义［OR=1.83，95%CI（1.12，2.99），P=0.02］。③化疗周期：共2项研究［17-18］对化疗周期进行了报道，Meta分析结果显示，化疗周期＜3次的肺癌患者合并抑郁情绪的发生率低于化疗周期≥3次的，差异具有统计学意义［OR=0.44，95%CI（0.21，0.95），P=0.04］。见表5。

表5 肺癌患者合并抑郁情绪影响因素的Meta分析结果汇总表

2.4 敏感性分析分别用随机效应模型和固定效应模型对最终纳入的7个影响因素进行效应量合并，合并后两种模型的OR值及95%CI结果较为接近，说明本次Meta分析结果较为稳定，详细结果如表6所示。

表6 纳入研究的敏感性分析

2.5 偏倚分析关于目标人群的确定、抽样方法的选择、是否详细描述研究对象及研究场所、健康问题的确定、选择标准及可信的方案进行健康问题的测评和资料分析方法，13篇文献均进行详细的描述，未存在偏倚风险。在样本量方面，有8篇文献［13-19，22］未描述样本量的估算依据，存在一定的偏倚风险。在应答率方面，有9篇文献［13-19，21-22］未详细描述各个亚组的应答率是否相同，存在一定的覆盖率偏倚。

3 讨论

3.1 女性肺癌患者发生抑郁情绪的风险较高女性肺癌患者抑郁情绪的发生率高于男性，与女性更容易遇到与怀孕和更年期等生殖事件有关的强烈的荷尔蒙波动有关。并且女性有较强的感性思想，在生活中易产生较多的抑郁情绪［24-26］。在临床工作中，医护人员应重点观察女性肺癌患者的情绪变化，必要时对其进行心理疏导及心理干预。

3.2 已婚肺癌患者发生抑郁情绪的风险较低已婚肺癌患者抑郁情绪的发生率低于其他状态，可能与伴侣可以分担疾病的情感负担，减轻其生活压力事件的负面影响，降低其抑郁情绪的发生有关［24］。单身、离异或丧偶的肺癌患者可能缺少情感支持，自尊心较强，应对压力的能力不足，导致焦虑和抑郁情绪的易感性增加［27］。医护人员应多跟患者沟通，给予其一定的情感支持，或者通过建立病友群或癌症沙龙，使其得到同伴支持，互相分享其治疗疾病经验，减少其抑郁情绪的发生。

3.3 有工作的肺癌患者发生抑郁情绪的风险较高与没有工作的肺癌患者相比，有工作的患者由于疾病本身带来的身体活动受损，加之需长期请假、甚至辞职去医院长期进行相关治疗，会加重其思想负担，增强抑郁情绪的发生［9］。医护人员对于此类患者应积极引导，通过心理干预减轻其思想负担。

3.4 自费肺癌患者发生抑郁情绪的风险较高付费方式作为肺癌患者治疗过程中最为敏感的部分，经济压力可直接决定其治疗的信心与决心，与住院费用可通过医保报销的患者相比，自费患者需承受更大的经济压力，并因为给自己家庭带来巨大的经济负担而产生较大的精神压力，从而增加其抑郁情绪的发生［15］。对于此类患者，在制定治疗方案时应综合考虑患者自身的经济情况，尽量为其选择费用较低的治疗手段，减轻其经济负担。

3.5 中度以上疼痛的肺癌患者发生抑郁情绪的风险较低疼痛为大多数癌症患者的常见症状之一，相关研究结果显示，45%～59%的肺癌幸存者伴有疼痛［28］。患者长期遭受疼痛会使其身体、心理形成应激源，肺癌患者除了疾病本身所带来的不适外，还需忍受疼痛带来的痛苦，会使其精神痛苦及抑郁情绪增加［16，29］。虽然止痛药的药效较为明显，但伴有很多不良反应，比如便秘、恶心、头晕等，非药物治疗可有效减轻癌痛产生的不良反应［30］。一项系统评价显示，对癌痛患者进行基于正念的干预，会降低疼痛严重程度及抑郁情绪，并改善其生活质量［30］。

3.6 了解病情的肺癌患者发生抑郁情绪的风险较高病情了解情况也属于肺癌患者的应激源之一，大多数癌症患者确诊时属于中晚期，可能已经错过治疗的最佳时间，当患者知道自身病情时会受到较大打击，会增加其抑郁情绪的发生［16］。医护人员应与患者家属一起商讨，对患者的病情进行适度隐瞒，降低其抑郁情绪的发生。

3.7 化疗周期≥3次的肺癌患者发生抑郁情绪的风险较高化疗作为癌症患者常见的治疗手段，大多患者在化疗后会出现疲乏、呼吸困难、厌食、恶心呕吐、脱发等不良反应，导致其身体、社会心理功能和生活质量状况不佳，会加重其抑郁情绪的发生［25，31-32］。化疗周期越长，使患者各项身体机能受到不同程度的损害越大，加之昂贵的医疗费用带来的经济压力，继而增加患者抑郁情绪的发生概率［33-34］。对化疗患者采取心理干预，可降低其抑郁情绪的发生，研究指出，对化疗肺癌患者进行心理干预，可有效减低其因化疗产生的不良反应情况，提高其生活质量，降低其抑郁情绪，增强患者对抗疾病的信心和决心［20］。

本研究严格按照文献纳入、排除标准进行文献的筛选与评价，但还存在以下不足之处：①本研究仅纳入效应指标为二分类变量或可以转换为二分类变量相关的文献进行Meta分析，所纳入的文献并不全面；②除了性别影响因素外，其余影响因素相关的文献纳入较少，容易产生结果偏倚；③纳入研究大多为现状调查，含有太多不确定混杂因素；④纳入研究测量抑郁情绪的量表不统一，容易产生结果偏倚。在今后的研究中应纳入更多的大样本试验，并且扩大癌症类别，比较和分析不同癌症类别抑郁情绪的发生及其影响因素，也可从癌症患者合并抑郁情绪的干预措施进行文献回顾，为后期癌症患者合并抑郁情绪的干预提供理论和现实指导意义。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明倪钦敏：确定检索词、检索文献及撰写论文；董丽婷：检索及筛选文献、提取数据、撰写论文；付艳芬：确定检索词，数据库的确立、检索及筛选，数据处理及论文撰写等全方位的指导；黄吉彪，张士肖：修改论文