舒芬太尼复合瑞芬太尼对冠心病全麻手术患者血流动力学的影响

肖海荣

（福建省龙岩人民医院，福建 龙岩 364000）

进行全麻手术时为维持正常呼吸通常需对患者进行气管插管，其作为一种介入式的操作，会对喉道及相关部位产生相应刺激，且冠心病患者因存在心功能下降，对血流动力学的代偿功能不足，进一步加重机体应激，增加麻醉风险[1]。因此，在保证麻醉药物镇痛迅速的同时，还需要减轻插管对机体的刺激，舒芬太尼、瑞芬太尼作为阿片类药物，在冠心病手术中的安全界限相对较大，但剂量及浓度的区别会造成血流动力失去平衡或苏醒延迟，研究表示，靶控输注可通过对药物的模拟代谢，寻找相对稳定的血药浓度注射值，在持续精准注射方面有着显著优势[2-3]。基于此，为降低冠心病患者全麻插管造成的麻醉风险，我院进行了舒芬太尼复合靶控输注瑞芬太尼，旨在探讨其对应激反应的压制能力和对血流动力的影响，为临床应用提供参考，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年1月至2022年1月收治的拟行冠状动脉旁路移植全麻手术的冠心病患者74例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各37例。纳入标准：（1）临床冠状动脉造影符合冠心病标准。（2）美国麻醉师协会分级（ASA）I-II级[4]。（3）均择期行冠状动脉旁路移植术；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）气道破损，插管禁忌证。（2）长期服用阿片或安定类药物史。（3）伴严重心力衰竭或心律失常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者常规禁水禁食后推入手术室，应用面罩吸氧，建立静脉通道，时刻监测患者心率（HR）、血压、脉搏、血氧饱和度、平均动脉压（MAP）等各项生命指标的数据。在局麻下进行左前臂桡动脉穿刺监测有创动脉压，进行右肘正中静脉穿刺监测中心静脉压。以患者意识消失、各项生命体征平稳为进行气管插管标准，术毕患者清醒后需拔除气管插管。

1.2.2 药物选择 麻醉诱导药物选取咪达唑仑0.1 mg/kg（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433），依托咪酯0.20 mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）。对照组予舒芬太尼0.40 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）。观察组予舒芬太尼0.20 μg/kg后再予瑞芬太尼1.25 ng/mL（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）靶控输入，采用TCL-Ⅱ型注射泵（广西威利方舟科技有限公司）以血浆靶浓度2.50 ng/mL输入。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1比较两组患者在各阶段的血流动力指标 采用FMS无创血液动力学监测仪（北京拜安吉科技有限公司）监测患者麻醉前、插管前即刻、插管后1min、插管后6 min的HR、MAP的数值，记录并计算血压变异性（BPV），即3个阶段与麻醉前患者基础值的标准差[5]。

1.3.2 比较两组患者应激参数水平 监测并记录插管前即刻、插管后1 min、插管后6 min的肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）的水平[6]。

1.3.3 比较两组患者全麻插管围术期中的不良反应率 记录术中术后心肌缺血、心动过速、呼吸抑制、苏醒延迟（正常5-10 min）的情况[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量数据以±s表示，两组间比较行t检验；计数数据以n（%）表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础资料比较

两组患者性别、年龄、病程、体重、麻醉分级、病变血管指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 两组血流动力指标比较

两组患者在插管前即刻、插管后1 min的血流动力指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），插管后6 min，观察组BPV低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且HR、MAP略高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组血流动力指标比较（±s）

表2 两组血流动力指标比较（±s）

指标HR（次/min）MAP（mmHg）BPV时间插管前即刻插管后1 min插管后6 min插管前即刻插管后1 min插管后6 min插管前即刻插管后1 min插管后6 min观察组（n=37）76.92±3.4674.65±3.9877.64±4.4192.54±5.2689.37±3.4994.73±3.624.57±0.2610.52±2.198.21±2.37对照组（n=37）76.85±4.9573.28±4.2375.42±5.0391.36±3.4190.15±3.6293.18±2.034.48±0.3910.31±2.589.64±2.06 t值0.0711.4352.0191.1450.9442.2721.1680.3772.770 P值0.9440.1560.0470.2560.3490.0260.2470.7070.007

2.3 两组应激参数水平比较

两组患者在插管前即刻、插管后1 min的应激参数水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组插管后6 min的E、NE水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激参数水平比较（±s，ng/L）

表3 两组应激参数水平比较（±s，ng/L）

指标E NE时间插管前即刻插管后1 min插管后6 min插管前即刻插管后1 min插管后6 min观察组（n=37）107.41±14.29105.25±22.58109.07±11.31166.26±13.57164.17±16.56169.13±8.15对照组（n=37）108.19±16.37106.63±24.29113.95±9.07165.45±15.42164.09±15.42172.96±7.42 t值0.2180.2532.0480.2400.2152.114 P值0.8280.8010.0440.8110.9830.038

2.4 两组不良反应率比较

观察组心肌缺血、心动过速、呼吸抑制、苏醒延迟的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应率比较[n(%)]

3 讨论

全麻气管插管对机体的刺激可能导致冠心病患者出现心肌缺血、缺氧等并发症，减少全麻身心应激，维持心肌功能是保证患者手术安全进行的前提，靶控输注可维持麻醉诱导期的循环稳定，减少机体应激产生的不良反应，提高麻醉的安全性[8]。

本研究结果显示，观察组插管后6 min后BPV值低于对照组（P＜0.05），且HR、MAP略高于对照组（P<0.05），说明舒芬太尼复合靶控输注瑞芬太尼在全麻插管期间，能有效降低HR、MAP的波动，维持血流动力稳定。同王丹等人[9]的研究，低血压会造成对神经系统不同程度的抑制，而全麻状态会加重该抑制反应，降低全身血管张力及血流调节，致使血流供应无法满足重要器官的功能维持，加重低灌流情况的发生，加大冠心病患者手术风险的几率。宋磊军等人[10]研究表示，靶控输注采取分步方法，将麻醉所需要的剂量拆分为多个阶段，使机体血流能够在充分代谢消除后进行下一阶段的药物注射，可以减少低血压对心泵的抑制，有效控制了血浆药物的浓度峰值，能较为稳定地保持血流动力的稳定。

本研究结果显示，观察组插管后6 min的E、NE水平及在全麻插管围术期中心肌缺血、心动过速、呼吸抑制、苏醒延迟的发生率均低于对照组（P＜0.05），说明舒芬太尼复合靶控输注瑞芬太尼能降低对机体刺激。推测原因为，CAs类物质多在交感神经、肾上腺髓质反应中分泌增多，并激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进皮质醇分泌，具有增强心肌收缩力、心率及心排血量作用。但机体在插管刺激下，儿茶酚胺过度增多，加重心肌氧耗，致供氧平衡失调，破坏机体正常功能水平与稳定，继而诱发心血管功能紊乱，导致肝、肾缺血缺氧，甚至造成多器官功能衰竭[11]。李朋仙等人[12]表示，芬太尼类药物能通过参与肾上腺髓质激素的释放和活动，合理控制E、NE分泌，减少应激情况下机体功能的失衡，但低浓度的舒芬太尼诱发低血压，导致心动过缓，高剂量易造成心肌抑制、苏醒延迟，本研究通过靶控输注，能在将药物维持在合适浓度的同时，减少单一给予舒芬太尼的风险，保证药效充分发挥。

综上所述，舒芬太尼复合靶控输注瑞芬太尼相较单一的舒芬太尼输注，有利于降低全麻插管术中机体血流动力指标的波动，能抑制儿茶酚胺的过度分泌，减少机体刺激和低血压带来心肌缺血的不良反应，降低手术风险。