DRG收付费制度下的医院医保管理实践与思考

文/杨志萍

为对医疗费用不合理快速增长现象加强控制，促使卫生系统的工作效率明显提升，美国医疗保险支付体系在1983 年将疾病诊断相关分组的付费制度（DRG）首次纳入医疗付费方式之中，此后，多个国家开始将这一付费模式纳入医疗费用支付的方式中。我国近些年也在不断尝试将DRG 收付费制度落实到医院医保管理中，并且在部分医院展开试点尝试，取得了一定效果。本文结合笔者观察结果，对DRG 收付费制度下的医院医保管理实践情况、效果及相关关键问题展开分析。

1 DRG 收付费制度解析

从本质上来说，DRG 是患者分类系统。这一方法是按照疾病诊断、资源消耗、病症严重程度、治疗方式、转归情况和年龄等众多因素，对患者进行DRG 分组，之后再根据分组展开管理。DRG 思路：患者所患的疾病类型不同，需要经过诊断将之区分开来，同一种疾病的患者治疗方式有所不同，应通过操作区将之分开，同一种疾病的患者采用相同的方式进行治疗，不同患者个体特征存在差异，还应结合并发症、并发症、出生体质量等，对其进一步区分，最终一步一步形成细致的DRG 分组，之后在各自分组中具体体现临床医疗服务诊疗的价值，并将这一价值作为费用支付的根本依据，这种方式是患者、医院及医保接受度均较高的付费模式。

从根本上来进行分析，DRG 收付费模式，是在疾病治疗本身的大样本统计之下，计算平均耗费之后才进行收付费管理，而不是依据医院为患者提供的诊疗服务来进行收付费，这是以病种为依据进行付费的思想的具体体现。这一收付费模式设计的机制具有合理性与科学性，这也使得这一模式成为世界范围内认可度较高的医保支付模式。

DRG 收付费模式和现阶段医院实施的按项目付费的模式差异较大，对同一病组，若根据项目进行付费，只有当医院提供了医疗服务，才会产生费用，这种模式不会造成亏损。而DRG 收付费模式之下，同一病组医保付费的标准已经确定，若DRG 分组定价，比医院支付成本更高，那么医院处于盈利状态；若DRG 分组定价比医院付出成本要低，则医院会出现亏损，且收治患者的数量越多，亏损会越大。在确定支付标准的情况下，运营情况不佳的医疗机构，可能会在无奈之下退出市场，这就促使医院不断降低医疗成本，来获取更多收益。

2 医院医保管理实施DRC 收付费改革的必要性

医保是医疗费用支付的主要方式之一，各个国家都在不断探索医保最佳支付方式，从而对医疗服务行为加以规范，对参保人利益加以维护。DRG 收付费模式是现阶段国际运行顺畅、认可度较高的病例组合付费制度，这一制度根据医疗资源的消耗情况、具体疾病种类，再考虑其他因素，对患者分类，之后固定相应支付费用。通过这样的收付费模式，可以将医疗机构利益诉求与患者诉求统一起来，使之方向一致，而采取有效付费激励方案，可提高医院与医院之间、医生和医生之间的竞争，有助于医疗质量的不断提升。具体来说，DRC 收付费改革对医院管理工作有如下促进作用。

2.1 推动医院运营管理的改进

DRG 收付费模式可以有效避免医疗服务中的资源浪费问题，对医疗费用的不合理增长有良好的遏制作用，同时其还可在医院医疗产能、成本与效率、质量和安全、信息化建设、人才评价、促进分级诊疗等各个方面，发挥积极影响，进而对医院的整体运营管理发挥推动作用。

2.2 影响医院产能

DRG 收付费模式从本质上看，是对医疗服务产品进行合理划分，让管理人员在有限管理幅度、医疗资源之中，对医疗产品特征有准确把握，对产出进行不断优化。在具体实施中，要通过CMI 值、DRG 组数、总权重等指标，对医院产能进行动态调整，实现产能最优配比及功能定位。

2.3 推动质量和安全的提升

DRG 收付费模式之下，对医院质量和安全进行衡量时，采用的指标为低风险组的死亡率，也即疾病本身造成患者死亡概率较低的病例死亡率。对这一指标加强监管，可以及时发现医疗过程中存在的隐患及漏洞，进而实施临床路径管理，将病例死亡的威胁大大降低。

2.4 倒逼医院提升成本、效率的管控

DRG 收付费模式会促使医院对病组加强成本核算及控制，构建以DRG 为导向的管理路径，将过度医疗造成的资源浪费予以消除。同时，采取DRG 指标，如时间消耗指数、费用消耗指数等，倒逼医院通过有效措施，促使费用效率、时间效率大幅提升。

总体来看，和传统付费方式相比，DRG 收付费模式具有优越性、科学性，能够促使医疗费用显著降低。目前，我国已经具备了DRG 收付费模式改革的落实条件，近年来也在部分试点展开探索，取得了一定成效。在后续的医疗医保管理中，推广DRG 收付费改革势在必行。

3 DRG 收付费制度下的医院医保管理实践及效果

3.1 实践过程

3.1.1 应用PDCA 管理法展开实践

PDCA 管理法包括四个步骤，分别是计划、实施、检查与改进。在实践DRG 收付费制度时，需要从上述四个步骤入手，展开分析。

3.1.1 .1 计划阶段

按照DRG 收付费制度中各分组的相对权重，考虑医院基础费率，采用“某病组医疗费用= 某病组相对权重× 单位基础费率”，获取各DRG 分组对应的医疗费用。对DRG 支付和根据项目支付彼此之间的医疗费用差异进行分析，尤其是比较总费用，防止医院医保基金亏损；同时，结合医院各科室历史医保费用，对全院、各科室年度医保基金总额进行计算，将之作为医院医保基金总控指标监控的参考值。

3.1.1 .2 实施阶段

医师需遵循科学临床规范，落实各项诊疗服务。患者出院之前，对主要诊断结果、主要治疗方式予以确认，出院结算时，根据项目结算后出院。市医保局在每月的月初，根据DRG 结算支付前一个月的医保医疗费用。

3.1.1 .3 检查阶段

每月结合医保局反馈的前一个月出院结算病例情况，根据医院基础费率和分组权重，对全院、各科室DRG 病组医保费用的绩效情况进行汇总，对DRG 病组亏损情况、医保局医疗费用总控指标的达标状况进行汇总。

3.1.1 .4 改进阶段

对科室DRG 病组医保费用亏损、医保基因总额超标等情况及其发生原因进行分析，针对不同科室，制定对应的整改措施，运用临床路径管理，对科室医师的诊疗行为加以规范，促进医保基金得到合理利用。

3.1.2 构建动态分析制度

DRG 分组设计共包括四级分类，分别是主要诊断类别、基本组、诊疗方式、临床分组，各科室的医保费用分析，应结合这一分类，逐层深入。首先，根据主要诊断类别，展开医院整体数据的分析，按照每月、每季度对全院结算病例的主要诊断类别对应的医保费用绩效进行汇总，对总额亏损、次均亏损明显的主要诊断类别，对其之下的诊疗方式再次分析，了解各基本组、临床分组的医保费用支出及收入。对总额亏损、次均亏损严重的细分组，需要分析是哪些科室亏损比较明显，之后结合科室，再分析哪些结算病例出现了严重亏损，具体分析结算病例之后，还可对该患者诊断结果、操作情况、药品、卫生材料项目收费情况、医疗服务项目、检查报告、医嘱等展开进一步查验分析。

3.1.3 落实医保管理的相关责任

对住院的患者，结合疾病诊断分组来进行收付费管理，具有实务性和政策性，在操作中，既需把握住医保的DRG 收付款政策，又需将医保管理深入到临床一线之中，从职能管理部门、医院领导，到一线科室，需要全员参与其中，共同展开管理。医保办可对DRG 结算病例展开数据分析，并且要将各科室医保费用的分析结果，告知科室负责人。借助信息化处理方法，科室负责人需对不同时间各DRG 组医保费用、结构、医保指标动态变化等准确掌握，了解病种绩效分析的结果，及时发现科室医保管理中的问题，通过积极措施对其加强管控，在确保医疗质量符合要求的前提下，促使医疗成本不断降低。

3.1.4 对临床医师的诊断及治疗情况进行核查

临床医师诊疗行为，需依据科学临床规范展开，这和DRG 医保收付费模式的改革关联紧密。患者出院的主要诊断结果、主要治疗措施，对患者病例分组有决定性作用，而这两方面的信息，需临床医师对其加以确认。医院的医保办应和质控中心、医院病案科联合起来，就DRG 付费中病历书写的注意事项，对临床医师展开全面而细化的培训，确保临床医师掌握相关内容。如前所述，患者出院的主要诊断及主要治疗措施，会对DRG 分组造成影响，不同DRG 分组具有不同的权重，因此患者结算病例医保支付的金额存在较大差异。比如某一患者入院的原因为急性胆囊炎，而在术后3 天，突然出现急性心肌梗死，实施了冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术治疗，患者同时具有糖尿病、高血压等并发症。若主要诊断为急性胆囊炎，其他诊断为糖尿病、高血压和急性心肌梗死，这一结果无疑是错误的，而正确的诊断结果应为：主要诊断是急性心肌梗死，其他诊断为急性胆囊炎、糖尿病和高血压。主要诊断的结果不同，会导致患者DRG 分组差异巨大。

3.1.5 成本控制和临床路径管理的结合

一旦科室出现DRG 细分医保费用亏损问题，则需立即对患者结算病例费用沟通进行仔细分析，寻找造成这一问题的根本原因，这一般和科室能否落实卫生部门提出的疾病诊疗常规、相关要求密切相关，同时诊疗是否合理、检查是否合理、用药是否合理等，也会影响到这一问题的出现。DRG 收付费制度的改革，可以和临床路径管理紧密结合起来，这样能够对临床医师的诊疗行为予以良好规范，促使医疗成本降低。

临床路径管理，指的是对某一疾病诊断、治疗期间，所用到的各种诊疗操作予以信息化、流程化及规范化，其和医院的医嘱信息系统彼此能够密切融合起来，进而对医生的住院医嘱予以规范，降低因临床经验不足提供过度医疗服务的可能性，对医疗费用不合理增长可发挥控制作用。临床路径管理的实施，还可促使病种整体绩效有效提升，同时有助于激发医务工作者的工作主动性、积极性。

3.2 实践效果

我院试点在尝试采取不同医保支付方式展开医院医保管理后，发现在DRG 收付费模式之下，医院为患者提供的药品支出、耗材支出、医疗服务项目等方面的成本，和上一年相比有显著下降，部分科室药品收益与药品成本相比，有收支不平衡问题。从这一实践结果可以看出，采取DRG 收付费制度后，人民群众在看病中所需付出的医疗费用，在医保兜底之下，出现明显下降，患者看病难、看病贵问题有明显解决。另一方面，在实施DRG 收付费制度的医保管理中，我院医保基金安全问题发生次数明显减少，群众因无法负担高额治疗费用，不得不选取保守治疗来对疾病进行干预的情况较之前也有明显减少。由此可见，DRG 收付费制度下的医保管理工作效果十分突出。

4 DRG 收付费制度下的医院医保管理工作的相关思考

在DRG 收付费制度下的医院医保管理工作中，还需对以下两方面内容加以完善，不断提升管理工作水平。

4.1 提升CCHI 编码及名称填写的效率

《中国医疗服务操作分类与编码》（CCHI）是为落实DRG 收付费制度，由领域内专家牵头，根据国际先进经验，结合我国实际情况，自主研发的、覆盖住院及门诊、覆盖中西医、符合我国患者临床特征的医疗服务操作分类编码。DRG 收付费制度要想落实，就需要临床医师在完成医保结算之前，先进行CCHI 编码及名称录入。根据现行收付费的制度中，医师并不参加收付费工作，而CCHI 编码、名称的录入工作，会占据医师较多工作时间。为减少DRG收付费制度给临床医师造成的影响，首先，医院的医疗复位收费项目字典表，应和国家CCHI 字典对应。另外，需要对医院的HIS 系统加以改造，设置住院患者CCHI 编码、名称快速录入的功能，这一功能中，系统可以自动列举住院患者治疗、手术项目具体的收费明细，临床医师可以自行选择。而医师在完成治疗或手术等医疗服务项目之后，系统应结合相应的对照关系，自动填写CCHI 编码、名称。

4.2 细化数据校验工作

目前很多医院并未采取DRG 收付费制度下的医保管理工作，即使在一些试点医院，医保患者结算病例整体的入组率也有较大提升空间，每月仍有很多医保患者的结算病例，并未能入组，这可能会对医院可持续运营造成影响。医保办可和医院的质控部门、信息部门、病案部门加强合作，对病例入组的校验规则继续深化、细化，借助信息化方式，推动病例入组的数据校验工作，不断提升医保结算病例入组的概率。

事物总是一体两面的，DRG 收付费制度的实施虽然尚未出现明显的负面影响，不过在动态分析工作中，还需关注有无医疗服务不足、有无拒收重症患者、推诿责任、分解住院、滥编或错编诊断编码的问题。这需要管理部门和临床部门协同起来，构建有效的监督管理制度，对再入院患者加强审核，对病案首页的信息加强复核，对临床路径管理继续深化落实，从而对诊疗行为加以规范，并且将患者的满意度作为关注要点，从而减少DRG 收付费制度改革引发不良影响的风险。

5 结语

DRG 收付费制度下的医院医保管理实践表明，这一制度下的医保管理工作运行情况良好，医保基金偿付绩效处于理想水平，可以为医院可持续发展提供有力支持。总体来看，医保实现精细化管理，能够促使医院不断提升自我的医疗服务质量，对医药费用结构组成加以优化，提升医务工作者的控费意识，可以减轻人民群众的医疗负担，促使医保基金得到更有效的利用。要真正落实DRG 收付费制度下的医保管理工作，医院需要持续提升自身的管理水平，应对在医疗服务模式改革中必然会到来的各项挑战。