TPVB复合全麻对乳腺癌改良根治术后患者镇痛效果、氧化应激及炎性反应的影响

杨荣国，樊林滨

西安市凤城医院麻醉科，陕西 西安 710000

乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，其具有较高的发病率与病死率，且逐年呈上升趋势。目前，在临床上主要采用手术的方式治疗，其中乳腺癌改良根治术是临床上的主要术式。但手术的创伤较大，操作范围广、同时还需清扫腋窝淋巴结，这些均会增加患者术后的炎症反应与氧化应激反应，且患者术后疼痛剧烈，严重影响患者术后的恢复[1-2]。通常情况下，乳腺癌根治术中常给予全麻的方式进行麻醉处理，但全麻只能抑制患者大脑皮层边缘，不会阻断镇痛信号向中枢神经的传导，从而加强了患者术后的疼痛感，进而影响了患者的氧化应激指标[3-4]。为了改善患者术后镇痛情况，本研究主要研究胸椎旁神经阻滞(TPVΒ)复合全麻对乳腺癌改良根治术后患者镇痛效果、氧化应激及炎性反应的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年2月至2021年8月西安市凤城医院收治的82例拟行乳腺癌改良根治术的女性患者为研究对象。纳入标准：(1)经临床诊断确诊为乳腺癌，且均为单侧乳腺癌者；(2)初次行乳腺癌根治术者。排除标准：(1)伴有肝、肾方面疾病者；(2)存在意识障碍、精神类疾病者；(3)依从性差，不愿密切配合治疗者。按照随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组41例。对照组患者年龄36～58岁，平均(47.0±11.0)岁；病理类型：导管原位癌18例，浸润性导管癌12例，浸润性小叶癌11例。研究组患者年龄34～56岁，平均(45.0±11.0)岁；病理类型：导管原位癌16例，浸润性导管癌12例，浸润性小叶癌13例。两组患者在年龄、病理类型方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法患者进入手术室后常规监测其各项生命体征，主要包括心率、脉搏等。

1.2.1 对照组该组患者术中采用静脉全麻。具体方法：(1)采用舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203652)0.4～0.6 μg/kg+咪达唑仑(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113387)2 mg+氟比洛芬酯(武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054)50 mg，进行静脉输注，当患者的血浆靶浓度达到2～4 μg/L后，采用丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)进行靶控输注。(2)待患者处于完全睡眠后，给予患者加入0.15 mg/kg的苯磺酸顺式阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20060926]，待患者肌肉放松效果满意后进行喉罩通气，并连接麻醉机，在术中给予患者实施正压通气，将吸氧浓度设置为60%，呼吸频率设定为10～13次/min，呼气末正压设定为0.5 kPa，呼气末二氧化碳的分压为40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 研究组该组患者术中采用TPVΒ复合全麻。具体方法：(1)在超声引导下行TPVΒ，帮助患者取患侧躺位，告知患者将患侧朝上，使穿刺部位完全暴露。(2)采用超声探头辨别T3～4棘突旁的2 cm处作为穿刺点，对穿刺点部位进行消毒铺巾，给予穿刺点1%的利多卡因(济川药业集团有限公司，国药准字H20059049)进行局部麻醉，再利用超声探头对相应胸椎节段的横突进行确认，待确认无误后以此作为进针处。(3)利用平面外穿刺技术，在超声的引导下缓慢匀速进针，针尖穿过横突韧带后进入至肋间内膜内，并刺入胸椎旁的间隙。(4)针尖回抽时，若无血无气后，缓慢注入2 mg/kg 0.5%的罗哌卡因(河北一品制药有限公司，国药准字H20113463)进行神经阻滞，待确认神经阻滞成功后，拔除穿刺针。(5)待神经阻滞起效10 min后，给予患者全麻处理，全麻方法同对照组。

1.3 观察指标与检测(评价)指标(1)疼痛情况：比较两组患者术后在安静与运动时不同时间点的视觉模拟评分表(VAS)评分[5]。该量表的最高分为10分，最低分为0分，分值越高，说明患者疼痛越厉害。(2)氧化应激指标：比较两组患者术前与术后各时间点氧化应激指标，包括氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、丙二醛(MDA)水平。分别于术前、术后1 h、8 h、24 h分别于清晨空腹抽取静脉血3 mL，采用离心机以3 000 r/min的转速进行离心，提取上层清液血清，保存待测。采用硫代巴比妥法进行检测。(3)炎性因子：比较两组患者术前与术后不同时间点的炎性因子水平，包括白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。采用ELISA法进行检测，试剂盒由上海瑞番生物科技有限公司提供。

1.4 统计学方法应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后安静与运动时的不同时间点镇痛效果比较研究组患者在安静与运动时，术后各时间点VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后安静与运动时的不同时间点VAS评分比较(分，±s)

表1 两组患者术后安静与运动时的不同时间点VAS评分比较(分，±s)

时期安静时运动时时间术后1 h术后8 h术后24 h术后1 h术后8 h术后24 h研究组(n=41)1.26±0.03 2.62±0.36 2.92±0.62 1.85±0.38 2.58±1.23 3.65±0.82对照组(n=41)3.58±0.62 3.96±0.52 4.06±0.37 3.72±0.51 4.02±0.57 4.65±0.36 t值23.932 13.567 10.110 18.827 6.802 7.150 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患者术前与术后不同时间点的氧化应激指标比较术前，两组患者氧化应激指标SOD、CAT、MDA水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者术后各时间点的SOD、CAT、MDA水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前与术后不同时间点氧化应激指标比较(±s)

表2 两组患者术前与术后不同时间点氧化应激指标比较(±s)

应激指标SOD(nU/mL)CAT(kU/L)MDA(nmol/mL)时间术前术后1 h术后8 h术后24 h术前术后1 h术后8 h术后24 h术前术后1 h术后8 h术后24 h研究组(n=41)74.62±6.02 71.26±5.02 65.57±6.32 68.61±6.59 10.06±2.34 9.06±1.23 8.28±1.14 8.64±1.62 2.26±0.62 2.01±0.35 1.86±0.13 1.92±0.26对照组(n=41)75.06±6.23 73.82±6.17 70.47±6.51 72.82±5.96 10.08±2.31 9.58±0.82 8.76±0.16 9.16±0.28 2.28±0.56 2.16±0.29 1.98±0.26 2.06±0.14 t值0.325 2.061 3.458 3.034 0.039 2.097 2.670 2.025 0.153 2.113 2.643 3.036 P值0.746 0.043 0.001 0.003 0.969 0.040 0.001 0.046 0.879 0.038 0.001 0.003

2.3 两组患者术前与术后不同时间点炎性因子水平比较术前，两组患者炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者术后各时间点的IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，而IL-10水平明显高于对照组，差异均统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前与术后不同时间点炎性因子水平比较(±s)

表3 两组患者术前与术后不同时间点炎性因子水平比较(±s)

炎性因子IL-6(pg/mL)IL-10(pg/mL)TNF-α(pg/mL)时间术前术后1 h术后8 h术后24 h术前术后1 h术后8 h术后24 h术前术后1 h术后8 h术后24 h研究组(n=41)35.62±8.36 37.56±9.26 40.26±8.62 42.36±9.06 1.36±0.26 2.92±0.32 9.26±0.43 13.06±0.28 4.32±1.03 6.26±1.06 10.28±2.86 15.52±2.62对照组(n=41)35.83±9.06 42.06±9.12 44.36±9.61 46.76±10.03 1.38±0.19 3.68±0.14 12.36±1.24 16.37±2.31 4.35±1.07 9.26±2.34 12.64±2.42 18.27±2.07 t值0.109 2.217 2.034 2.085 0.398 13.932 15.124 9.108 0.129 7.478 4.034 5.274 P值0.913 0.030 0.045 0.040 0.692 0.001 0.001 0.001 0.897 0.001 0.001 0.001

3 讨论

乳腺癌早期表现为乳头溢液、乳房肿块等，中晚期因癌细胞的转移使各器官发生病变，常伴有厌食、乏力、发热、消瘦等症状，严重时会威胁患者的生命安全[6]。乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的主要方法，但因手术具有创伤大、疼痛剧烈等缺点，在围术期会引发一系列的应激反应，对患者术后恢复造成一定影响[7]。因此，在术中常给予患者一定的麻醉处理，改善患者在围术期所产生的炎症与应激反应，对促进患者术后的康复有重要意义。随着医疗技术的不断发展，临床上在围术期多给予患者实施多模式的镇痛手段，且已取得了良好的镇痛效果。多种麻醉方式联合应用能有效减少患者在围术期因疼痛、紧张、创伤等引发的各种应激反应、炎症反应及并发症[3，8]。因此，本研究对行乳腺癌改良根治术的患者实施了全麻联合TPVΒ的麻醉方式，以进一步探究其麻醉效果及其对患者术后镇痛、炎症因子、氧化应激指标的影响。

TPVΒ指的是在椎间孔脊神经旁间隙注射麻醉药物，将该侧的交感神经、脊神经、肋间神经进行阻滞，阻断其向大脑皮层传递疼痛信号，使注射部位及其周边部位达到了麻醉的效果。TPVΒ具有循环抑制轻、对呼吸干扰小、镇痛好、应激反应轻、炎症反应少等优点，但在麻醉过程中穿刺的失败率较高，限制了其在临床上的广泛应用[9-10]。近年来，TPVΒ在临床上的应用范围越来越广，它主要是利用超声图像来引导麻醉师进行椎旁间隙穿刺，通过超声图像使麻醉师能清晰地观察到穿刺针的走向，帮助麻醉师有效快速的实施麻醉[11]。本研究结果显示，采用TPVΒ复合全麻患者在安静与运动时，术后各时间点VAS评分均显著低于采用静脉全麻的患者；采用TPVΒ复合全麻患者术后各时间点的SOD、CAT、MDA水平明显低于采用静脉全麻的患者；采用TPVΒ复合全麻患者术后各时间点的IL-6、TNF-α水平明显低于采用静脉全麻的患者，而IL-10水平高于采用静脉全麻的患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。以上结果提示了TPVΒ复合全麻具有良好的镇痛效果，并能减少患者术后的炎症反应与氧化应激反应。易勤美等[12]的研究指出，TPVΒ用于乳腺癌根治手术能产生良好的镇痛效果，炎症和应激反应轻微，在超声引导下穿刺更安全、准确，与本研究的结果基本相符。分析其原因在于，TPVΒ复合全麻能有效地阻断因手术创伤所引发的疼痛信号由外周神经传送至中枢神经，抑制了局部细胞因子的释放，从而抑制了患者因手术所引发的炎症反应与氧化应激反应的发生，且TPVΒ麻醉在超声的引导下，提高了麻醉过程中的穿刺成功率，减少了因麻醉失败对患者机体的损伤，进而减轻了手术的应激反应与炎症反应[13-14]。本研究的不足之处在于所选取的样本含量较少，研究结果不具有普遍性。后期将加大样本收集量，扩大研究范围进一步探讨。

综上所述，TPVΒ复合全麻应用于乳腺癌改良根治术能有效地减少患者的氧化应激反应与炎症反应，麻醉效果显著且术后镇痛效果好，值得推广应用。