串联质谱生化指标与HER-2阳性乳腺癌新辅助化疗疗效的相关性

李昕玓，李锦成

(1.锦州医科大学；2.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

乳腺癌新发病例增长速度较快，已超过肺癌成为全球第一大癌症[1]。乳腺癌是一种具有高度异质性的恶性肿瘤，其发病机理是多种生物因素共同驱动的结果[2]。具有相同临床病理特征的患者往往表现出不同的生物学行为，对化疗的反应也不尽相同。在乳腺癌的分子分型中，20%～25%的乳腺癌患者表现为人表皮生长因子受体-2过表达或基因扩增。人表皮生长因子受体-2的扩增是通过免疫组织化学方法测定或荧光原位杂交法测量(HER-2 /CEP17≥2.0)[3-4]。人表皮生长因子受体-2是乳腺癌复发和预后的独立影响因素[5]，经常和不良的临床结果相关联。由于这类患者常伴随着较短的无病生存期和总生存期[6]，因此人表皮生长因子受体-2扩增型的乳腺癌患者需要我们去探索更有效的个性化治疗策略。

对于局部晚期人表皮生长因子受体-2扩增型的乳腺癌患者来说，新辅助化疗是一种常规的治疗方案。新辅助化疗是指对肿瘤负荷较大的乳腺癌患者，在局部治疗前先期行全身性系统性的细胞毒性药物治疗。其目的如下：(1)实现临床降期，有效减少肿瘤负荷；(2)提高乳腺癌保乳术成功率；(3)获取早期肿瘤生物学特性及对化疗药物敏感性的资料，以期指导后续辅助化疗用药。

研究报道：在人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌中，由于新辅助化疗后达病理完全缓解的患者的预后明显优于未达病理完全缓解的患者，且取得了总生存期和无病生存期的获益[7-8]，因此新辅助化疗已成为人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者精准治疗的重要组成部分。由于人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者对新辅助化疗的敏感性有所不同，因此部分患者在接受了足疗程足剂量的新辅助化疗后，临床治疗效果仍不佳。若在接受新辅助化疗前，能够寻找到可以有效预测新辅助化疗疗效的生物学标志物，便可以筛查出最适合新辅助化疗的人群，进而实现精准的个体化治疗。

当前，乳腺癌的化疗疗效的评价主要依靠影像学、肿瘤标记物检测等方法。这些方法目前仍缺乏有效的特异性和敏感度，无法满足化疗效果预测的需要。串联质谱检测操作方便，且氨基酸及肉碱在外周血中的表达较稳定，并已有大量文献证实血液中的氨基酸与乳腺癌的诊断、治疗具有相关性[9-12]。本次研究通过对临床病例特征进行分析研究，探讨串联质谱中23种氨基酸及27种肉碱成为预测人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者新辅助化疗疗效的有效敏感的生物学标志物的可能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2019年1月至2021年10月期间，以锦州医科大学附属第一医院乳腺外科收治的103名人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者作为研究对象。(1)患者年龄：34～70岁，其中≤50岁的44例，>50岁的59例；(2)月经状态：绝经前44例，绝经后59 例；(3)根据乳腺癌TNM分期(美国癌症联合委员会第7版)：T1期17例、T2期62例、T3期24例、N0期36例、N1期41例、N2期18例、N3期8例、II期72例、III期31例。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)新辅助化疗前行粗针穿刺活检及免疫组化检查证实为人表皮生长因子受体-2扩增型的乳腺癌患者；(2)心肺功能正常且无化疗禁忌症的女性；(3)接受了6周期的新辅助化疗并行手术治疗；(4)影像学检查排除恶性肿瘤远端转移；(5)患者及家属完全知情并签字同意加入本次研究；(6)既往无其他恶性肿瘤史，未行放、化疗的患者。

1.2.2 排除标准

(1)男性乳腺癌的患者；(2)炎性乳癌及远端转移的乳腺癌的患者；(3)双侧乳腺癌的患者；(4)未满6周期新辅助化疗，且化疗后未行手术治疗的患者；(5)临床病理资料缺失的患者；(6)并发其他恶性肿瘤或既往接受过放化疗的患者。

1.3 化疗方案

所有103名患者均行粗芯针穿刺获取乳腺活检病理，并进行免疫组化检测。根据美国国家癌症综合网络指南，103例人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者均行TCbHP方案术前新辅助化疗，具体方案如下：化疗第1天，曲妥珠单抗用药剂量为：首次体重×8 mg/kg，余次体重×6 mg/kg；帕妥珠单抗初始负荷剂量840 mg/kg，随后每次剂量为420 mg/kg，每3周静脉滴注1次。化疗第2天，用药剂量为：多西他赛75 mg/m2；卡铂AUC=5，每3周静脉滴注1次。所有患者均完成术前6周期新辅助化疗，化疗后均行乳腺癌改良根治术。

1.4 串联质谱

患者在接受新辅助化疗前采集外周血，晨起空腹用EDTA真空抗凝管收集2 mL患者全血作为血样。收集的血样必须在2 h内分离血浆及细胞，并将该血样置于常温或4 ℃的条件下，以3000 r/min转速离心10 min。分离出的血浆及血细胞样本置于冰箱内，维持在-80 ℃保存备用。该血浆样本用于超高效串联质谱测定。

1.5 术后病理评价及分组

根据术后病理结果报告，将103例病人分为病理完全缓解组(Miller-Payne 5级或RCB 0级)和非病理完全缓解组(Miller-Payne 1～4级或RCB I～III级)，其中病理完全缓解组41例，非病理完全缓解组62例。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者的临床病理特征

103例人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者中病理完全缓解组41例(39.8%)，非病理完全缓解组62例(60.2%)。病理完全缓解组与非病理完全缓解组中雌激素受体、孕激素受体表达情况存在差异，具有统计学意义。雌激素受体、孕激素受体低表达的人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者较易达病理完全缓解。两组中的年龄、月经状态、肿物大小、淋巴结转移情况及Ki67表达状态无显著差异，见表1。

表1 人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者的临床病理基线特征[n(%)]

2.2 对比分析病理完全缓解组与非病理完全缓解组患者串联质谱中23种氨基酸及27种肉碱表达情况

同型半胱氨酸及肉豆蔻烯酰基肉碱含量在病理完全缓解组与非病理完全缓解组患者中存在显著差异，以P<0.05为差异有统计学意义，见表2。

表2 病理完全缓解组与非病理完全缓解组串联质谱比较

续表

2.3 人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者新辅助化疗疗效影响因素的多变量逻辑分析

雌激素受体(OR=8.217，P<0.01)与孕激素受体(OR=10.702，P<0.01)的表达情况、同型半胱氨酸(OR=0.414，P<0.01)及肉豆蔻烯酰基肉碱(OR=0.000，P<0.01)的含量可能作为预测人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者术前新辅助化疗疗效的独立影响因素，见表3。

表3 二分类Logistic回归

2.4 ROC曲线中同型半胱氨酸及肉豆蔻烯酰基肉碱含量的诊断截点

外周血中同型半胱氨酸表达及肉豆蔻烯酰基肉碱的含量对人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者新辅助化疗疗效具有显著的预测价值，其中同型半胱氨酸预测新辅助化疗疗效的准确率为74.8%，肉豆蔻烯酰基肉碱的准确率为80.5%，见表4、图1。

表4 ROC曲线

注：蓝线为同型半胱氨酸，红线为肉豆蔻烯酰基肉碱，绿线为参考线，对角段由绑定值生成

当患者外周血中同型半胱氨酸的含量≥10.395、肉豆蔻烯酰基肉碱含量≥0.065时，人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者接受新辅助化疗后更易达到病理完全缓解。

3 结 论

新辅助化疗作为局部晚期人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者规范化治疗的重要组成部分，逐渐被人们广泛接受并应用于临床医疗实践。在新辅助化疗后达到病理完全缓解的人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者预后明显得到改善，然而未达到病理完全缓解的患者复发风险显著增加。能否达到病理完全缓解已成为评价新辅助化疗疗效和预后的关键指标[13]。在临床治疗中，由于存在个体化差异使一些患者在应用以曲妥珠单抗为基础的相同化疗方案时，表现出不同的药物反应状态，甚至导致疾病进展。以上种种情况使精准个体化治疗成为当前肿瘤治疗领域的必然趋势[14]。当前对人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌新辅助化疗的疗效主要依靠化疗前、后的乳腺彩超或乳腺增强磁共振检查。我们常用该检查报告提供的肿瘤体积大小的变化情况进行评估。但这种依赖于影像学进行疗效评估的方法的短板在于：至少要求行新辅助化疗2周期后才能体现临床意义，而无法预判优选最适宜的人群，且影像学检查在很大程度上还受到人为及机器因素的影响。乳腺癌肿瘤标志物CEA、CA153等，虽然已被广泛用于乳腺癌筛查、诊断和预后预测，但对于新辅助化疗疗效评估现有的生物学标志物仍缺乏足够的特异性和敏感性。

乳腺癌的产生、发展往往伴随着代谢紊乱[15]。串联质谱具有较高的特异性、敏感性以及可重复性，在临床医疗实践中方便易得且相对廉价。有研究报道：串联质谱中甘氨酸、L-谷氨酰胺及肌氨酸的含量水平在经过1个疗程化疗后，其变化对预测晚期乳腺癌化疗疗效具有一定的价值。同型半胱氨酸是由蛋氨酸通过再甲基化或反硫机制转化而成的一种非蛋白氨基酸，其水平的升高一定程度上反映蛋氨酸代谢紊乱。同型半胱氨酸被认为是癌的一个生物标志物，高同型半胱氨酸浓度已被报道与乳腺癌有关[16]。在许多癌症患者中，同型半胱氨酸的浓度与他们标本中的血清肿瘤标记物水平密切相关。当治疗期间肿瘤明显消退时，同型半胱氨酸的含量显著下降。本研究结果显示基于质谱分析法的基线水平的同型半胱氨酸及肉豆蔻烯酰基肉碱在病理完全缓解组和非病理完全缓解组的表达情况的差异具有统计学意义。血液中同型半胱氨酸及肉豆蔻烯酰基肉碱的含量水平可以作为预测人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者新辅助治疗疗效的可能指标。当患者外周血中同型半胱氨酸的含量≥10.395、肉豆蔻烯酰基肉碱含量≥0.065时，人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者接受新辅助化疗后更易达到病理完全缓解。单因素及多因素分析提示人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者的雌激素受体、孕激素受体的表达情况也是新辅助化疗疗效的独立影响因素。提示我们对于的雌激素受体(-)，低孕激素受体的表达并且外周血中同型半胱氨酸的含量≥10.395、肉豆蔻烯酰基肉碱含量≥0.065的局部晚期人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者，新辅助化疗可能是优选的治疗方案。

综上所述，血清同型半胱氨酸及肉豆蔻烯酰基肉碱含量水平在新辅助化疗前可能预测人表皮生长因子受体-2扩增型乳腺癌患者的新辅助化疗疗效。由于本次研究所包括的病例数相对较少，目前所得出的实验结果存在一定的局限性，有待在大样本的研究中得到进一步证实。