DBT假阴性乳腺癌临床、影像学和病理学特征分析

罗 冉，王丽君，汪登斌

上海交通大学医学院附属新华医院放射科，上海 2000092

2020年全国新增乳腺癌41.6万例，占女性新增恶性肿瘤的19.9%［1］。乳腺癌的早期诊断、早期治疗对改善患者预后至关重要。目前临床广泛应用乳腺X线摄影进行乳腺癌筛查和诊断。但由于腺体重叠的遮蔽效应，传统全视野数字乳腺X线摄影（full-field digital mammography，FFDM）灵敏度不足。数字乳腺体层合成（digital breast tomosynthesis，DBT）通过球管小角度旋转连续摄片后合成断层图像，是一种类三维成像，相较于传统二维乳腺X线摄影，DBT可以提供深度信息，在一定程度上解决乳腺腺体重叠导致的遮蔽效应，更清晰地显示病灶边缘特征、增加病灶可见性［2］，从而提高乳腺癌诊断准确度。

尽管DBT相比FFDM诊断效能明显提高，但是DBT对乳腺癌假阴性诊断仍不少见。研究［3-5］显示，DBT对乳腺癌的诊断灵敏度为88%～91%，约1/10的乳腺癌在DBT中漏诊。目前未见研究总结DBT假阴性乳腺癌诊断的报道。因此，本研究系统性回顾了上海交通大学医学院附属新华医院DBT假阴性乳腺癌患者，分析其临床、影像学和病理学特征，以期降低DBT乳腺癌诊断的假阴性，最大可能地避免漏诊。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾并分析2018年7月—2020年10月上海交通大学医学院附属新华医院收治的乳腺癌患者的临床、影像学和病理学资料。纳入标准：① 于本院经乳腺活检或手术后病理学检查证实的乳腺癌患者；② 术前行双侧DBT检查；③ 术前DBT诊断报告为乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）1、2或3类。排除标准：① 有乳腺外伤、手术或放疗病史；② 图像质量未达诊断要求。

期间共629例患者于本院经乳腺活检或手术后病理学检查证实为乳腺癌，其中402例患者行DBT检查，排除手术、外伤或放疗病史者（20例）、DBT图像质量不佳者（4例）后，共378例患者。筛选其中符合DBT诊断为BI-RADS 1、2或3类者共31例患者（8.2%），包括1例双侧乳腺癌均漏诊，30例单侧病灶漏诊。共计32个病灶纳入研究。入组患者均为女性，年龄36～80岁，平均年龄（56.64±12.62）岁。

以上资料均由同一名放射科医师获取并核对。

1.2 成像设备和方法

采用美国Hologic公司的Selenia Dimensions System数字化乳腺X线摄影仪器对患者进行DBT检查。患者取站立位，在COMBO模式下，分别进行双乳头尾（craniocaudal，CC）位和内外斜（mediolateral oblique，MLO）位摄片，连续扫描，扫描角度为15°，15次曝光，采集时间小于5 s，曝光完成后得到FFDM和重建出与探测器平面平行的DBT图像。

1.3 图像分析

术前DBT报告由1名低年资医师（乳腺影像学诊断经验1～3年）撰写，由1名高年资医师（乳腺影像学诊断经验8～12年）审核。所有诊断医师均经DBT培训。阅片和报告均参考2013年版美国放射学会（American College of Radiology，ACR）发布的BI-RADS乳腺X线摄影部分［6］和DBT增补章节［7］。

入组患者的DBT图像由2名经验丰富的乳腺影像学亚专业医师回顾并分析（乳腺影像学诊断经验分别为9、11年），遇到分歧时经讨论达成一致。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，若数据满足正态分布则采用均数（标准差）进行统计描述，否则采用中位数（四分位数间距）进行统计描述。

2 结 果

2.1 患者临床表现及病理学检查结果

31例DBT假阴性乳腺癌患者中，有4例双侧乳腺癌，其中1例表现为左乳头溢液、右乳无症状的双侧乳腺癌，双侧病灶DBT均漏诊；其余3例双侧乳腺癌患者因对侧乳房肿块（后均确诊为癌）就诊，DBT漏诊另一侧癌灶。其余27例为单侧乳腺癌，其中7例表现为乳头溢液（血），17例表现为肿块，3例无不适经体检发现。

32个病灶行术前乳腺超声，无异常发现者9个，BI-RADS 3类病灶5个，BI-RADS 4A类及以上病灶18个，阳性率56.25%（18/32）；术前MRI诊断BI-RADS 4A类16个，BI-RADS 4B类5个，BI-RADS 4C类5个，BI-RADS 5类6个，阳性率100.00%（32/32）。

32个乳腺癌中，乳腺导管原位癌（ductal carcinomain situof the breast，DCIS）14个（43.75%），包括低级别6个，中级别7个，高级别1个；乳头状癌8个（25.00%），包括实性乳头状癌6个，包裹性乳头状癌1个，导管内乳头状癌伴浸润1个；浸润癌10个（31.25%），包括浸润性癌非特殊类型8个，黏液癌2个。

病灶大小为0.1～5.0 c m，中位大小0.8（1.0）cm。其中不超过1 cm的病灶22个（68.75%）；2 cm及以上的病灶6个，包括4个DCIS和2个浸润性癌。

2.2 DBT表现

对31例患者共32个病灶的术前乳腺X线摄影图像（包括FFDM、DBT图像）进行回顾性阅片，发现其乳腺腺体密度b型（乳腺内散在纤维腺体密度）7例，c型（乳腺组织密度不均）21例，d型（乳腺组织极其致密）3例，腺体丰富者（c型、d型）占比77.42%（24/31）。

2个病灶位置过于贴近胸壁，乳腺X线摄影2个体位均未摄入；而术前超声分别诊断为BIRADS 4B类和4C类；术前MRI均诊断为BI-RADS 5类（图1）；病理学分别诊断为黏液癌和浸润性癌非特殊类型。

图1 典型病例1（患者，女性，62岁，右乳肿块）FFDM及MRI图像

6个病灶在术前DBT上有异常，均诊断为BIRADS 3类，包括2例结构不对称（病理学检查结果均为实性乳头状癌），2例局灶不对称（病理学检查结果均为低级别DCIS），1例整体不对称（病理学检查结果为高级别DCIS），另有1例术前DBT诊断为结构不对称者，经回顾性阅片判定为低密度边缘毛刺肿块（BI-RADS 4B类，病理学检查结果为浸润性癌非特殊类型，图2）。术前超声诊断为BI-RADS 1类1例，BI-RADS 3类2例，BI-RADS 4A类3例；术前MRI诊断为BIRADS 4A类2例，BI-RADS 4B类1例，BI-RADS 4C类1例，BI-RADS 5类2例。

图2 典型病例2（患者，女性，59岁，右乳肿块）乳腺X线摄影及MRI图像

其余23例共24个病灶，回顾性阅片在FFDM和DBT图像上均未发现异常，这些患者的乳腺腺体密度b型4例，c型16例，d型3例，腺体丰富者（c型、d型）占比82.61%（19/23）。术前超声诊断为BI-RADS 1类9个，BI-RADS 2类1个，BIRADS 3类4个，BI-RADS 4A类5个，BI-RADS 4B类4个，BI-RADS 4C类1个；术前MRI诊断为BI-RADS 4A类14个，BI-RADS 4B类4个，BIRADS 4C类4个，BI-RADS 5类2个；病理学类型包括DCIS 11个（低级别4个，中级别7个），乳头状癌6个（实性乳头状癌4个，包裹性乳头状癌1个，导管内乳头状癌伴浸润1个），浸润性癌7个（浸润性癌非特殊类型6个，黏液癌1个）。

3 讨 论

DBT相较FFDM对乳腺癌的诊断灵敏度、特异度均显著提高［8-11］，这一结果在致密性和非致密性乳腺中均成立。DBT对病灶的边缘、大小评估明显更优［2，12］，DBT能够帮助检出更小的、恶性程度较低的浸润性乳腺癌［13］。

尽管DBT相对FFDM诊断灵敏度显著增高，但是漏诊仍然无法完全避免，本研究中DBT对乳腺癌的假阴性率为8.2%，与既往研究相符［2-5］。Korhonen等［2］报道CC位、MLO位未摄入病灶的概率分别为6.59%和4.56%，当病灶位于乳腺内侧且紧贴胸壁时，存在病灶未被包括在摄片范围内的可能性。DBT通过断层摄影的成像方式减少腺体重叠导致的遮蔽效应，病灶的可见性仍然依赖于病灶与周围乳腺腺体背景的对比、且与病灶类型相关，对于不伴钙化和结构扭曲的的病灶，当周围腺体丰富时、病灶难以清晰显示［14］。本研究中DBT假阴性的乳腺癌无伴可疑钙化。对于肿块型病灶，DBT能更清晰地呈现病灶边缘特征、提高乳腺癌的可见性［15］；而对于非肿块病灶，由于病灶与周围腺体间缺乏明确分界，可能造成假阴性结果［8，16］。乳腺癌的病理学类型也与DBT检查假阴性结果有关，乳头状癌仅占乳腺癌的1%，在本研究中DBT假阴性乳腺癌中乳头状癌比例高达25%，可能与乳头状癌在乳腺X线摄影上难以显示、缺乏特点有关［17，18］。DBT假阴性结果还与乳腺X线摄影诊断习惯有关，一般认为仅在1个体位可见的病灶阳性预测值不高、假阳性可能性较大，本研究中包含3例DBT表现为结构不对称，诊断为BI-RADS 3类的乳腺癌，然而并非所有乳腺癌都在2个体位均显示，约7%的乳腺癌仅在1个体位可见，其中大部分仅在CC位可见，小部分仅在MLO位可见［19］。

DBT假阴性乳腺癌联合应用超声、MRI检查有助于减少漏诊，本研究中超声阳性率56.25%、MRI阳性率100.00%，与相关研究［16，20］结果相符。尤其对于乳腺癌高风险人群，当DBT结果阴性时可以考虑联合MRI检查［21］。

本研究不足之处：① 本研究仅纳入取得病理学检查结果的乳腺癌患者，可能存在选择性偏倚；② 本研究纳入的样本数有限，且DBT检查均采用同一台设备及同一种摄片模式，本研究的结果是否可外推至其他设备或模式尚待临床验证。

综上所述，DBT有一定的乳腺癌漏诊率，乳腺癌病灶小、乳腺腺体丰富、病灶仅在1个体位可见等可能是漏诊的原因，联合超声、MRI检查有助于减少漏诊。