CEUS、SWE对甲状腺微小髓样癌与甲状腺微小乳头状癌的鉴别诊断价值

赵 玲 ，马步云

1.四川大学华西医院超声医学科，四川 成都 610041；

2.中国人民解放军63820部队医院健康管理科，四川 绵阳 621000

美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）将甲状腺结节直径＜1 cm的甲状腺髓样癌与甲状腺乳头状癌分别定义为甲状腺微小髓样癌（minute-medullary thyroid carcinoma，MMTC）与甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），两者不易鉴别［1］。目前甲状腺细针穿刺活检是术前诊断的“金标准”，但是由于MMTC与PTMC直径较小，细针穿刺活检不易作出准确判断。此外多个指南［2-3］不推荐对直径＜10 mm的甲状腺结节进行常规细针穿刺活检，因此超声检查在制订两者治疗决策中起着至关重要的作用。有多位学者［4-5］报道了MMTC与PTMC常规超声特征，并指出MMTC与PTMC在回声、成分、钙化等超声特征上相似。此外，常规超声诊断具有较强主观性，不同的超声科医师对MMTC与PTMC的判断往往存在差异［6-7］。超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）、剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）能显示不同于常规超声的甲状腺结节特征，而目前关于MMTC与PTMC两者CEUS和SWE特征的报道较少，因此本文旨在比较MMTC、PTMC的CEUS和SWE特征，提高超声科医师认识。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究采用回顾性的研究方法，选取2016年7月—2021年7月于四川大学华西医院经细针穿刺活检或手术后病理学检查确诊的22例MMTC患者，同时按照MMTC病例年份分布比例，采用分层随机的方式，在对应的年份随机选取经细针穿刺活检或手术后病理学检查确诊的151例PTMC患者，从而保证样本不在年份之间产生偏倚。纳入标准：① 病理学诊断明确；② 临床资料完整；③ 超声资料完整且图像满意，均行CEUS、SWE检查；④ 术前未行抗甲状腺癌治疗；⑤ CEUS及SWE检查甲状腺结节均为实性为主的结节。此次研究通过四川大学华西医院伦理委员会批准（审批号2021-919），所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器

采用荷兰Philips公司的iU22、法国SuperSonic公司的Aixplorer超声检查仪器，使用频率为5～15 MHz小器官线阵探头。SWE检查统一使用Aixplorer超声检查仪器。

1.3 方法

1.3.1 CEUS检查方法

选择甲状腺结节最大径平面后固定探头位置不动，切换至CEUS模式，使用低机械指数（0.05～0.08）连续成像，调整成像参数以保证CEUS图像质量，静脉注射1.2 mL意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）后，用5 mL生理盐水冲洗。整个过程直至造影剂消退均应保证超声图像具有较高稳定性。注射造影剂的同时启动超声仪器上的计时器，连续记录2 min以上，并储存记录资料。

1.3.2 SWE检查方法

选择甲状腺结节最大径平面后探头不施加压力，切换至SWE模式，量程为0～180 kPa，取样框略大于结节，嘱患者屏气、静止3 s，冻结稳定的超声图像。然后将2个Q-BOXTM分别置于甲状腺结节实性部分和正常甲状腺实质部分。获得结节杨氏模量最大值（maximum value of Young’s modulus，Emax）、杨氏模量平均值（mean value of Young’s modulus，Emean）、杨氏模量最小值（minimum value of Young’s modulus，Emin）、甲状腺结节与正常组织的杨氏模量比值（ratio value of Young’s modulus，Eratio）。重复3次后记录平均值。

1.4 图像分析

由2名具有10年以上甲状腺超声诊断经验的超声科医师独立进行盲法图像分析，记录甲状腺结节增强程度、增强模式、杨氏模量值。当出现意见不一致时，协商达到一致。当甲状腺存在多个结节时，选取结节最大者进行图像分析。

1.5 分析标准

1.5.1 CEUS增强程度

以正常甲状腺实质增强强度为参照，结节在动脉期（注射后10～30 s）可呈现为无增强、低增强（增强程度低于参照）、等增强（增强程度类似于参照）、高增强（增强强度高于参照）［8］。

1.5.2 CEUS增强模式

结节在造影剂进入结节达峰时可呈现为均匀或不均匀增强［9］。

1.6 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。年龄、SWE参数等计量资料组间比较采用t检验或者Mann-WhitneyU检验。性别、CEUS特征等计数资料，组间比较运用χ2检验或者Fisher精确概率检验。P＜0.05（双尾检验）为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MMTC与PTMC临床资料比较

MMTC患者年龄为17～71岁，中位数为57.50（20.00）岁大于PTMC患者年龄7～73岁，中位数39.00（17.00）岁，差异有统计学意义（Z=3.932，P＜0.001）。两组患者性别差异均无统计学意义（χ2=0.654，P=0.419）。

2.2 MMTC与PTMC的CEUS比较

两组增强程度差异有统计学意义（χ2=15.960，P＜0.001，图1A，图2A），两组增强模式差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 MMTC与PTMC CEUS比较 n（%）

图1 甲状腺微小髓样癌声像图

图2 甲状腺微小乳头状癌声像图

2.3 MMTC与PTMC的SWE比较

MMTCEmin、Emean均小于PTMC，其差异均有统计学意义（Z=4.238，P＜0.010；Z=3.069，P=0.002，图1B，图2B）；MMTC与PTMCEmax、Eratio比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 MMTC与PTMC SWE比较 M（IQR）

3 讨 论

本研究MMTC患者年龄大于PTMC患者。有学者［10］报道，MTC分为遗传性与散发性，散发性MTC患者以中老年多见且发病率远高于遗传性MTC，故推测MTC以中老年多见，但目前国内外尚缺乏对MMTC患者年龄的大数据研究，需要扩大数据和进一步研究。PTC是最常见的甲状腺癌，龚志刚等［11］研究报道，甲状腺癌任何年龄均可发病，但以青壮年多见。Kauffmann等［12］研究报道，年龄是PTC的重要预后因素，＜45岁的患者无论分期如何，其生存率较高，而≥60岁的PTC患者，在所有疾病阶段均具有较差的疾病特异性生存期和无病生存期。PTMC患者普遍生存率较高，故推测PTMC可能以中青年多见。本研究中MMTC患者与PTMC患者均多为女性，与李婷婷等［13］进行甲状腺癌流行病学调查显示甲状腺癌患者多为女性的结果相似，这可能与雌激素参与了甲状腺癌的形成有关。本研究中MMTC患者与PTMC患者性别差异无统计学意义。

CEUS是评估微血管形成的超声新技术。Zhang等［14］研究报道，CEUS对甲状腺结节的识别具有较高的准确度，可提供更多的结节微血管的灌注信息。吴子超［15］的研究报道，CEUS在诊断甲状腺微小结节良恶性方面的准确度、灵敏度、特异度高于单一运用常规超声。

本研究中PTMC和MMTC增强程度差异有统计学意义，PTMC主要表现为相对较单一的低增强，与陈立斌等［16］研究报道类似，PTMC低增强比例显著高于MMTC，MMTC约一半比例表现为低增强（明显低于PTMC），另一半比例为高增强和等增强，这可能与MMTC血供较PTMC丰富有关［17］。因此我们认为MMTC超声增强程度构成较PTMC更多样化，更易表现为等增强与高增强。此外，低增强常倾向于恶性结节，高增强常倾向于良性结节，结合本研究结果，我们认为MMTC比PTMC表现出更多良性CEUS特征。两者均多为不均匀增强，差异无统计学意义。Zhan等［18］研究报道，CEUS与常规超声结合可明显提高诊断性能。因此CEUS可作为常规超声诊断MTC、PTC的有力补充。

SWE是评估甲状腺结节硬度的一项超声新技术。李拓等［19］研究报道，SWE能提高常规超声对PTMC的检出率。Fukuhara等［20］研究报道，SWE对甲状腺微小结节的筛查及良恶性的鉴别诊断具有一定的价值。以上研究肯定了SWE对于甲状腺结节的诊断价值，但很少有学者进一步进行MMTC或者MMTC与PTMC鉴别诊断的SWE研究。

本研究结果表明MMTCEmin及Emean均小于PTMC，差异均有统计学意义，可能与两者内部组织构成相关。MMTC细胞起源于甲状腺滤泡旁C细胞，具有丰富的间质，癌细胞具有多形性，核仁不清晰，核分裂象少见，被纤维血管和/或淀粉样物分隔［21］，而PTMC细胞起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞［22］，与MMTC相比细胞间质存在更多纤维，另外可在其内沉积的砂粒体可能是引起其硬度较MMTC高的原因。Xu等［23］研究报道，与CEUS结合可在一定程度上提高单独SWE的诊断灵敏度。提示我们可以在常规超声的基础上结合CEUS与SWE特征进行综合判断。

本次研究的不足主要有以下两点。首先，由于MMTC发病率低，纳入患者数少；其次，未进行MMTC、PTMC颈部淋巴结的CEUS、SWE淋巴结特征研究，我们期待获得更多数据，弥补以上不足。

综上，MMTC患者年龄大于PTMC患者年龄，两者患者均多为女性；MMTC高增强和等增强比例高于PTMC。MMTCEmax、Emin及Emean均小于PTMC，这些特征有助于两者的鉴别诊断，可结合CEUS进行综合判断。CEUS、SWE能为MMTC和PTMC的鉴别诊断提供更多的参考依据，可作为常规超声的附加诊断方法。