上颌磨牙和上颌窦关系的锥形束CT研究

刘 琪,杨俊秀,于慧宁

上颌窦位于颅骨中面部，其形状、位置和尺寸是因人而异。上颌窦弯曲的部位称为上颌窦底，通常由薄骨板或黏膜组成[1]。由于上颌窦底与上颌磨牙根尖距离接近，常常发生并发症，如牙源性感染累及上颌窦，可引起上颌窦炎，或种植手术时引起上颌窦黏膜撕裂或穿孔以及拔牙后形成的口腔上颌窦瘘[2-3]。种植体植入成功的关键在于它可与骨组织之间紧密结合形成“骨整合”，牙槽骨的质和量对种植义齿有着重要的意义[4]。上颌后牙区牙齿缺失后，众多因素造成牙槽骨高度及宽度减少，牙槽嵴吸收萎缩，加之上颌窦气化，使得牙槽骨垂直高度不足，增加了种植手术难度，降低了种植成功率[5]。因此，了解上颌窦与上颌磨牙之间的解剖关系，在提高根管的治疗与诊断、种植治疗以及牙拔除术的成功率上具有重要意义。常规X线片只能从二维的视野评估上颌后牙和上颌窦底的关系，有一定的局限性，如组织结构的重叠和放大，影响结果的精确性。锥形束CT(CBCT)可重建矢状面、冠状面、颌骨横断面和三维立体图像，具有空间分辨率高、图像清晰、测量准确、扫描时间短、辐射剂量相对较小、操作简单等优点[6]。CBCT的出现推动了口腔颌面影像的发展，改变了传统口腔成像的技术手段，已广泛应用于口腔种植、口腔正畸、复杂牙槽外科手术、颞下颌关节检查等疾病的治疗。本研究通过对CBCT影像的回顾性分析，观察上颌窦底与上颌后牙牙根的垂直关系、水平关系，以及与窦底最低点之间的最短距离，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对银川市口腔医院于2021年1月至2022年1月间拍摄的 CBCT 影像资料进行回顾性分析。200个CBCT 影像资料符合纳入标准，其中男性106例，女性94例；年龄20～60岁，中位年龄35.8岁。纳入标准:①CBCT成像清晰;②无上颌后牙区缺牙和外伤史;③无明显的牙齿错位;④无正畸或正颌治疗史；⑤无固定修复体及种植义齿修复者。

1.2 研究设备：使用锥形束CT(哈特菲尔德，美国),扫描参数：16.89 mAs，120 kVP，获取时间12.6 s，层厚0.4 mm，层距0.4 mm。图像均以医学数字图像(DICOM)格式采集，并使用Examvison软件进行测量。

1.3 测量：由1名至少具有3年以上临床经验的口腔放射医生测量完成所有实验数据，保证每次测量间隔1 d 以上，对3次测量值的平均值作为统计数值。

1.4 测量内容和方法

1.4.1 上颌窦底与上颌后牙根尖的垂直关系评估：将上颌窦底与上颌后牙根尖的关系分为4型，即：0型为上颌后牙牙根部未与上颌窦皮质边缘接触；1型为上颌后牙牙根部与上颌窦皮质边缘接触；2型为上颌窦底弯曲，上颌后牙牙根越过上颌窦底壁，但是没有突入至上颌窦腔内；3型为上颌后牙牙根部突出到窦腔中。

1.4.2 上颌窦底与上颌后根尖的水平关系：B型为上颌窦底壁位于两颊根之间；BP型为上颌窦底壁位于颊根和腭根之间；P型为上颌窦底壁位于腭根。

1.5 上颌后牙分叉中点与上颌窦底最低点之间的最短距离测量：对M1和M2的分叉中点与窦底最低点之间的最短距离进行ABH测量。上颌臼齿相对于上颌窦的位置分为4型[7]：1型，所有根尖不与上颌窦底的最低边缘接触；2型，上颌窦位于颊部和腭根之间；3型，一个或多个根部进入上颌窦；4型，所有根部都位于鼻窦的颊侧或腭侧。

2 结果

有400颗第一磨牙(右侧第一磨牙200颗+左侧第一磨牙200颗)和400颗第二磨牙(右侧第二磨牙200颗+左侧第二磨牙200颗)。左右两侧磨牙根尖与上颌窦底的垂直和水平距离差异无统计学意义(P>0.05)。

2.1 上颌窦底与上颌后牙根尖的垂直关系：3型在上颌后牙的颊根(包括近中颊根和远中颊根)中更为常见，2型在上颌第一磨牙腭根最为常见，而0型在上颌第二磨牙腭根最为常见(P<0.05)，见表1。

表1 上颌窦底与上颌后牙根尖的垂直关系[n(%)]

2.2 上颌窦底与上颌后根尖的水平关系：在上颌后牙根部与窦底之间的水平关系中，BP型最为常见，B型和P型在第二磨牙中比第一磨牙更常见(χ2=12.49,P<0.05)，见表2。

表2 上颌窦底与上颌后根尖水平的关系[n(%)]

2.3 上颌后牙分叉中点与上颌窦底最低点之间的最短距离测量：第一磨牙1型的测量值最长(9.38±1.75)mm，4型测量值最短为(4.46±0.81 )mm；第二磨牙1型的测量值最长为(8.86±1.86)mm和3型的测量值最短为(5.46±1.85)mm。与上颌窦底最低点之间的最短距离中第一磨牙和第二磨牙进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 上颌后牙分叉中点与上颌窦底最低点之间的最短距离比较

3 讨论

上颌后牙与上颌窦毗邻且在临床治疗中关系密切，许多学者通过放射成像方法研究上颌后牙和上颌窦之间的解剖学关系。THEMMKUMKWUN等人[8]比较了CBCT和全景X线片之间的上颌后牙牙根与上颌窦底的关系，发现全景X线片无法立体显示牙根与上颌窦底的关系。HASSAN等人将根尖和全景X线片与CBCT在牙根突入上颌窦的比较研究表明，根尖片和全景X线片相比CBCT只有约50%的准确率[9]。因此，本文利用CBCT图像研究上颌后牙根与上颌窦底之间的关系。上颌后牙牙根与上颌窦底位置关系的分类，国内外学者有不同的分类标准，本研究采用的是GUO[10]和KANG[11]等学者提出的分类标准。

本研究人群中左右两侧磨牙根尖与上颌窦底的垂直和水平距离差异无统计学意义(P>0.05)，与MIRDAD[12-13]等人研究结果相一致。在上颌后牙根部与窦底之间的水平关系中，上颌磨牙牙根与上颌窦底的水平关系以BP型最为常见(第一磨牙96.8%，第二磨牙93.9%)，B型和P型在第二磨牙中比第一磨牙更常见。B型比例偏高意味着第一磨牙颊侧骨质多于第二磨牙颊侧，更适合临床中种植体支抗的植入。以往关于上颌后牙牙根与上颌窦底的垂直关系研究表明，后牙牙根与上颌窦底不接触是最常见的[14-15]。然而，THEMKUMKWUN等人[16]分析354例上颌后牙牙根的CBCT图 ，得出结论磨牙根进入窦底以上是最常见的。本研究共纳入400颗牙齿(200颗第一磨牙和200颗第二磨牙)，3型是最常见的垂直关系，上颌后牙牙根在颊根和腭根之间存在差异，3型在上颌后牙的颊根(包括近中颊根和远中颊根)中更为常见，2型在上颌第一磨牙腭根最为常见，而0型在上颌第二磨牙腭根最为常见。这些结果与以前大多数研究结果相一致。尽管上颌后牙牙根与上颌窦之间存在着一层骨皮质，但本研究表明仍有约30%的牙根穿过窦底进入上颌窦腔内 剩余牙槽骨高度是即刻种植治疗的关键。有研究表明[17]，至少需要5 mm的牙槽骨高度才能维持种植体的稳定。本研究对上颌第一和第二磨牙交叉中点与上颌窦底最低点之间的最短距离的测量，发现1型最长，4型最短，除了第一磨牙的4型外，其余类型都超过了5 mm。因此，在即刻种植治疗前，应注意上颌第一磨牙与上颌窦的关系，以避免种植的失败。

综上所述，通过了解上颌后牙根尖与上颌窦底的关系，可有助于临床牙髓、外科手术和即刻种植体治疗，制订合理的治疗计划，避免上颌窦炎或上颌窦穿孔等疾病的发生和预防并发症。因此，掌握上颌后牙根尖与上颌窦底的位置距离关系，对临床病因分析、治疗及手术计划的拟定有着重要的指导意义。