丁苯酞治疗颈内动脉系统脑分水岭梗死疗效观察

易慧芳，白伟利

(1.河南省军区郑州第三离职干部休养所，河南 郑州 450000；2.浏阳市集里医院神经内科，湖南 浏阳 410300 )

脑分水岭梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是指2条或2条以上相邻脑动脉血管或大脑颅内血管皮层支与深穿支供血区之间的边缘带发生的脑梗死，约占所有缺血性脑梗死的 10%，可导致血管性认知功能障碍、失语、肢体功能障碍等症状[1]。依照颈内动脉系统和椎基底动脉系统可将CWI分为幕上和幕下2大类[2]。CWI的病因和发病机制较复杂，包括各种原因的血流动力学紊乱及血管狭窄性病变导致的低灌注、微栓子脱落导致动脉-动脉栓塞、低灌注微栓子清除障碍、血液流变学异常等[3]。 CWI与进展性运动功能缺损具有显著的独立相关性，是脑卒中进展的独立危险因素[4]。颈内动脉系统CWI较椎基底动脉系统CWI更为常见且更容易进展加重[5]。基于此，本研究旨在探讨丁苯酞治疗颈内动脉系统CWI患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年1月至2021年12月于浏阳市集里医院住院治疗的颈内动脉系统CWI患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性卒中诊疗指南2018》制定的缺血性脑血管病的诊断标准[6]；(2)经头颅核磁共振扩散加权成像检查符合颈内动脉系统CWI典型影像特点[7]；(3)首次发病；(4)头颅CT或核磁共振成像排除脑出血；(5)TOAST分型为大动脉粥样硬化型。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能不全等基础疾病者；(2)发病6 h内入院符合静脉溶栓标准且行溶栓治疗者；(3)30 d内发生活动性出血或2周内有手术治疗史者；(4)患有严重的痴呆、帕金森病、精神障碍、其他疾病导致的认知障碍或肢体功能障碍及其他可能影响疗效判定疾病的患者。本研究共纳入颈内动脉系统CWI患者80例，其中男46例，女34例；年龄36～80(63.5±13.6)岁。根据治疗方法将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组：男22例，女18例；年龄36～81(62.6±14.2)岁；发病时间1～7(3.6±0.8)d；血管病危险因素：高血压病33例，糖尿病12例，高脂血症19例。观察组：男24例，女16例；年龄41～82(61.2±12.3)岁；发病时间1～7(3.3±1.2)d；血管病危险因素：高血压病31例，糖尿病13例，高脂血症32例。2组患者的性别、年龄、发病时间、血管病危险因素比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法2组患者均积极辅助神经康复治疗，控制血糖、高脂血症等血管病危险因素，根据病情酌情控制血压。对照组患者给予常规治疗，包括：硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字 J20180029]75 mg，口服，每日1次；阿司匹林肠溶片(德国 Bayer AG公司，进口药品注册证号H20130339)100 mg，口服，每日1次；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)20 mg，口服，每日1次；羟乙基淀粉(山东齐都药业有限公司，国药准字H2003377)500 mL，静脉注射，每日1次。观察组患者在对照组患者治疗基础上给予丁苯酞注射液(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041)100 mL，静脉滴注，每日2次。2组患者均连续治疗14 d。

1.3 观察指标(1)神经功能缺损程度：分别于治疗前及治疗7、14 d后，采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[8]对2组患者的脑神经功能进行评估，NIHSS评分越高表示神经功能缺损越严重。(2)预后情况：治疗后3个月，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分[9]对2组患者的预后情况进行评估。mRS 评分包括7个等级：0 分为无症状;1 分为有症状但不影响日常工作生活;2 分为轻度残疾，但生活可以自理;3 分为中度残疾,生活不能完全自理但可独立行走;4 分为重度残疾，无法独立行走，日常生活需要帮助;5 分为重度残疾，卧床，日常生活完全依赖别人;6 分为死亡。(3)临床疗效：治疗14 d后，评估2组患者的临床疗效，并计算总有效率。临床疗效评定分为3个等级：有效为NIHSS评分较治疗前减少18%～100%；无变化为NIHSS评分较治疗前减少0～17%；进展加重为NIHSS评分较治疗前增加。有效率=有效例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者NIHSS评分和mRS评分比较结果见表1。治疗前2组患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗7、14 d后的NIHSS评分显著低于治疗前，治疗14 d后的NIHSS评分显著低于治疗7 d后，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗7、14 d后，观察组患者的NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3个月，观察组患者的mRS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后NIHSS评分及mRS评分比较

2.2 2组患者临床疗效比较治疗14 d后，观察组患者的有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.168，P<0.05)。

表2 2组患者临床疗效比较

3 讨论

CWI又称边缘带梗死，在缺血性脑卒中TOAST病因分型中属于大动脉粥样硬化型，多发生于颅内、外大动脉血管，常在高血压病、糖尿病等危险因素参与下发生动脉粥样硬化斑块，引起脑血管重度狭窄或次全闭塞。依据 BOGOUSSLAVSKY等[10]的经典分型法CWI可分为3种类型：皮质型CWI、皮质下型或内分水岭型 CWI、混合型 CWI。 CWI发病机制多为混合机制[11]：(1)颅内、外大血管重度狭窄时，前向血流减少，导致血管远端灌注不足[12]。(2)大动脉粥样硬化斑块，尤其不稳定斑块破溃或者溃疡形成，附壁血栓形成、继发栓子脱落，导致动脉-动脉栓塞。(3)血管重度狭窄致远端灌注和压力减低，前向血流减少，微栓子清除能力下降，尤其是动脉交界区(分水岭区)。进展性脑梗死指急性脑梗死发病后6 h～7 d出现病情阶梯式进展加重，其病死率高出普通脑梗死的4倍[13]，多见于 CWI患者[14]。此外，CWI约占进展性缺血性卒中的67%[15]。因此，早期识别CWI并选择有效治疗手段非常重要。

丁苯酞为天然食用植物芹菜籽中提取的有效成分，被《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐为脑梗死急性期用药[6]，其作用机制可能为：(1)改善缺血区微循环[16];(2)保护线粒体结构和功能[17-18];(3)减少神经细胞死亡[19];(4)促进侧支循环[20];(5)改善患者的血液流变学指标。宋友等[21]研究发现，丁苯酞可明显改善CWI患者的血液流变学指标，且对患者近期的神经功能恢复具有积极影响。但目前关于丁苯酞治疗颈内动脉系统CWI的临床疗效及对患者神经功能缺损程度、预后的影响尚不明确。

颈内动脉系统CWI引起患者神经功能恶化最可能的解释是血液灌注下降和缺血区侧支循环能力不足，丁苯酞可通过多途径改善缺血脑组织灌注、促进神经组织的恢复和改善患者预后[21]。本研究结果发现，治疗前2组患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义；2组患者治疗7、14 d后的NIHSS评分显著低于治疗前，治疗14 d后的NIHSS评分显著低于治疗7 d后；治疗7、14 d后，观察组患者的NIHSS评分显著低于对照组；说明2种治疗方案均能改善颈内动脉系统CWI患者的神经功能缺损程度，且丁苯酞联合常规药物的改善效果更佳。原因可能为：丁苯酞可通过改善血流动力学指标、增加缺血区血流量、改善缺血组织生物化学环境、保护线粒体结构和功能、增强神经细胞对脑缺血的耐受等多途径改善急性脑梗死症状。本研究结果显示，治疗14 d后，对照组和观察组患者的治疗有效率分别为65.0%和90.0%，观察组患者的治疗有效率显著高于对照组，说明2组患者治疗14 d后病情均有不同程度改善，而丁苯酞联合常规药物治疗的临床疗效更佳。此外，本研究结果显示，治疗后3个月，观察组患者的mRS评分显著低于对照组，说明丁苯酞联合常规药物治疗颈内动脉系统CWI患者的预后优于常规药物。

综上所述，丁苯酞治疗颈内动脉系统CWI患者的临床疗效较好，可促进患者神经功能恢复，可改善预后。