刺络放血结合星状神经节阻滞治疗中风后肩手综合征临床观察*

李 里 张斯雅 潘 江 马 健 吴雅超 丁 政

(1.湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿康复科,湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一中医临床学院湖南 长沙 410208；3.湖南省衡阳县中医医院针灸科，湖南 衡阳 421000；4.湘潭市中心医院针灸科，湖南 湘潭 411199)

肩手综合征已成为中风后第三大并发症，患者常出现患侧肢体疼痛、水肿、活动障碍，严重影响功能恢复，极大地降低了患者的生活质量，且临床治疗棘手。湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿康复科自2019年以来开展刺络放血结合星状神经节阻滞法治疗中风后肩手综合征，临床效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经颅脑CT或者MRI确诊，于2019年10月起在医院接受治疗的意识清楚、伴有偏瘫侧肩部疼痛的脑血管意外恢复期患者60例。依照随机数字表法按1:1平均分为2组，对照组30例，女性14例，男性16例；年龄38～72岁，平均(56.00±2.44)岁；病程20～125 d；其中脑出血17例，脑梗死13例；左侧偏瘫患者16例，右侧偏瘫患者14例。治疗组30例，女13例，男17例；年龄39～73岁，平均(55.00±1.35)岁；病程119～149 d；其中脑梗死17例，脑出血13例；左侧偏瘫14例，右侧偏瘫16例。经统计学分析，2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断参考2007年中华医学会神经病学分会编著的《中国脑血管病防治指南》[1]诊断标准，要求符合脑出血或者急性脑梗死的诊断；中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协制作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》(试行)[2]。

1.3 排除标准 中风前患有肩部疼痛及活动障碍者；患有其他系统严重原发疾病者；患有风湿及类风湿性关节炎、肩关节周围炎以及影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病者；正在接受其他可能影响本研究结果的相关治疗者。

1.4 治疗方法 对治疗组与对照组进行相同的常规处理：如护脑、护心、改善循环、合理控制血压、血糖等，2组均禁止使用止痛类药物。

对照组采用常规针刺治疗，穴位选择参考石学敏主编的普通高等教育“十一五”国家级规划教材《针灸学》[3]，采用漏肩风针刺治疗方法：选取肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴。治疗工具：使用一次性不锈钢针灸针(贵州安迪医疗器械有限公司，黔食药监械生产许20170011号)，无菌棉签，络合碘，干棉球。

选取患侧穴位。患者取仰卧位，患侧上肢伸直，掌心向内，体位摆放应避免腕屈曲。用络合碘棉签将皮肤常规消毒后，单手持针直刺，深度25～35 mm，行小幅度平补平泻捻转手法，待得气后留针30 min。

治疗组采用刺络放血疗法加星状神经阻滞疗法。刺络放血穴位：少商、少冲、中冲、商阳、少泽、关冲。治疗工具：一次性使用末梢采血针(天津华鸿科技有限公司，国食药监械生产许20184567号)，无菌棉签，络合碘，干棉球。

进行操作前术者轻揉患肢手指末端0.5～1 min，使手指末端充血，用络合碘进行局部消毒后，使用一次性使用末梢采血针迅速点刺患指的井穴，每指挤压出血3～5滴，随后用干棉球压迫针孔止血。

超声下平面内引导穿刺法星状神经阻滞疗法：患者仰卧，使用线阵探头，频率调整为18 MHz，探头方向与颈部矢状面成30°～45°，穿刺针由超声探头外侧进针，与颈部矢状面成45°～75°，注意规避颈静脉及其周围血管神经，定位于C6横突基部，在超声监测下，持针尖至于颈动脉下方与横突间，穿刺深度大约为3～3.5 cm，穿刺过程中注意调整注药针头使药液均匀扩散于横突与颈动脉之间[4]，注入利多卡因(上海锦帝九州药业，国药准字H41023058)2～6 mL。阻滞疗法取得成功的标志是注射药物一侧出现霍纳综合征。

疗程：以上治疗，隔日进行1次，10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，共进行10次治疗。

1.5 观察指标及评价标准 (1)疗效判断标准：根据Fugl-Meyer上肢运动功能评定法[5]对患者手功能进行评定,依据患者Fugl-Meyer上肢运动功能的评分改善程度进行判断。痊愈：评分改善91%～100%；显效：评分改善46%～90%；有效：评分改善18%～45%；无效：改善<17%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)根据视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[6]评定患侧肢体的疼痛程度。(3)评估治疗前、后2组患者肩关节前屈、后伸、外展、内收、旋前、旋后活动度情况。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为83.33%(25/30)，高于对照组的66.67%(20/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组中风后肩手综合征患者临床疗效比较

2.2 2组患者VAS评分、Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较 治疗前2组患者的VAS评分和Fugl-Meyer上肢功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与治疗前比较，2组VAS评分、Fugl-Meyer上肢功能评分均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗组的VAS评分、Fugl-Meyer上肢功能评分优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者肩关节活动范围比较 治疗前，2组患者肩关节前屈、后伸、外展、内收、旋前、旋后的主动活动范围比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组肩关节前屈、后伸、外展、内收、旋前、旋后自主活动范围比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组中风后肩手综合征患者治疗前后VAS评分比较 分)

表3 2组中风后肩手综合征患者肩关节主动活动范围比较 (例)

3 讨论

3.1 中风后肩手综合征发病与交感神经功能障碍有关 研究者[7]认为交感神经系统异常是中风后肩手综合征的主要发病机制。中风后肩手综合征患者有交感神经异常的临床表现，如局部肌肉萎缩、痛觉异常及患侧肤温改变等。中风后交感神经-传入神经耦联形成恶性循环，运动前区的皮质和皮质下传导束受损，血管运动神经功能障碍，引起患肢的交感神经兴奋性增高，血管发生痉挛，导致局部组织营养障碍；末梢血流增加，其营养代谢也随之发生改变，出现患侧肩关节及手腕关节的疼痛、水肿症状，局部的疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，刺激脊髓中间神经兴奋，导致中风后反射性交感神经营养不良[8]，形成血管运动性异常的恶性循环。

3.2 刺络放血配合星状神经节阻滞治疗的有效性 手部井穴位于手指末端，为经气始发之处，针刺井穴可疏通经络，改善肌肉萎缩。刺络放血疗法能促进神经反射弧的重建，改善局部血液循环，增加脑血流量，降低肌张力，对局灶性脑缺血起到保护作用，亦能促进患者局部功能恢复[9]。星状神经节位于颈项部，该处是十二正经和奇经八脉循行的重要通道，是手三阳经从手部向上循行至头面的必经道路，为沟通脑与上肢的枢纽。星状神经节阻滞疗法是将含有麻醉剂的药液注入星状神经节局部，使药液充分浸润局部，从而阻断其所支配区域的交感神经活动。星状神经阻滞能在一定程度上恢复交感-迷走神经的平衡，降低血管表面的交感神经张力，从而缓解血管痉挛，为受损部位提供营养供给，加快局部组织的代谢，减少机体炎症物质的产生，缓解疼痛。这些调节机制都有助于改善中风肩手综合征肩手疼痛、肿胀的临床症状[10]。

3.3 刺络放血配合星状神经节阻滞治疗的安全性 四肢末端为阴阳经之会，经气所出之处，因此井穴刺络放血能祛瘀滞、通经络，以起到调畅气机、化瘀通络的目的；《针灸大成》曾说道:“凡初中风跌倒,卒暴昏沉……急以三棱针,刺手十指十二井穴,当去恶血……乃起死回生妙诀”。由此可说明井穴刺络放血治疗中风是便捷且有效的方法，且井穴取穴简单，刺络放血操作方便，本研究排除有出血倾向的患者，保障治疗过程中的患者安全。

超声引导下的选择性神经阻滞可以提高穿刺的准确性，并能够减少药物的使用剂量，使治疗更加安全有效，这是其他疗法所不具备的优越性。从本研究的临床观察来看，治疗组无明显的不良事件发生，其方法安全性较好。可作为临床治疗中风后肩手综合征的优质选择。