《诸病源候论·风病诸候》导引法改善脑卒中恢复期患者运动功能障碍的理论探析及功法编撰*

张超阳，谭天阳，闫 康，刘 孟，王成超，魏玉龙

（北京中医药大学针灸推拿学院，北京 102446）

脑卒中又称中风，是一种急性脑血管疾病，以半身不遂、口眼歪斜、神志昏蒙、舌强言謇或不语、偏身麻木为主症。全球疾病负担研究数据显示，脑卒中是我国居民死亡的首位病因，且脑卒中现患病人数高居世界首位[1]。根据中国脑血管病大数据平台统计数据分析，我国脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[2]。首发脑卒中患者接受治疗后，有70%～80%患者均会留下程度不同的后遗症，出现一系列功能障碍，如运动障碍、平衡障碍、认知障碍等，严重影响患者的生存质量，给个人、家庭及国家财政带来沉重负担[3-4]。脑卒中后遗症的恢复期治疗仍是临床上的难点，该时期是患者恢复的关键时期，也是临床治疗的重要环节，因此寻找一种简便、有效的方式，改善甚至恢复脑卒中患者病后生活质量，具有重要的社会意义和医学价值[5]。

中医对脑卒中的诊断和治疗，在古现代医籍中有大量记载，如我国现存最早的中医病因病机证候学专著《诸病源候论》中就有较多的篇章从“导引法”的角度论述了脑卒中的辨治。《诸病源候论》开篇即对风病进行详细的论述，风病候共59候，其中15候下附以导引法，共64条。符合脑卒中恢复期、后遗症期症候的有18条导引法，针对不同的症候，古人选用不同的导引法，使治疗更具针对性。笔者就《诸病源候论》风病候中所记载与脑卒中恢复期和后遗症期相关导引法进行摘录，结合脑卒中的病因病机，进行梳理分析以期紧密结合病证，将导引法有效地服务于脑卒中后遗症的防治与恢复当中。

1 导引基本动作

晋代的李颐将“导引”释为“导气令和，引体令柔”，重视从姿势、动作、呼吸着手，同时也强调意念的调整，但意念的调整，多为伴随性操作，即在姿势、动作及呼吸充分前提下平和的主观感受，进而三调合一，达到目的[6]。因此笔者从调身、调息两个方面对导引法条文中的关键动作进行梳理分析，探讨对脑卒中恢复期患者运动功能的改善作用。

1.1 调身动作对《诸病源候论》风病候导引法中调身动作进行整理与分析，主要有倚壁、仰趾、展足、转身、互拓、却努、抱膝、伸腰等[7]。（见表1）由表1风病候导引法调身动作出现频数分析，其对身体的调整具有整体性。从头至足均有具体的动作，如“转头”“伸腰”“展臂”“摩腹”“屈膝”“仰趾”等。不同的局部动作，对局部病变部位的治疗又具有针对性，如原文中“偃卧，展两胫、两手，足外踵，指相向，以鼻纳气，自极七息。除死肌、不仁、足寒”。通过整理发现，风病候导引法中出现频数较高的动作的为展足、展臂、伸腰、抱膝、踞坐等动作，其核心在于四肢的运动，人体经脉系统多由四肢为起止点，故通过对手足的动作操作，可以直接影响经络的自我调理[8]。其中针对脑卒中恢复期和后遗症期症候的导引法相关动作有倚壁、仰趾、展足、转身、互拓、却努、头动、抱膝、踞坐、伸腰、上拓、振臀、踶趥、偃卧、合膝、振腹、握固、舒臂、漱醴泉、舌舐、咽唾、拱臂、捉颏、挽足、旋踵等。笔者对其进行古今诠释分析。（见表2）

表1 风病候导引法调身动作出现频数表

表2 脑卒中相关导引法调身动作术语考释表

1.1.1 风偏枯候 风偏枯候与脑卒中后机体失养、肢体痿废的临床表现相同，该候导引法适用于脑卒中恢复期和后遗症期气虚络瘀证患者。由其人素体气血虚弱，感受风湿之邪气，导致气滞血瘀。时间久了导致半身不遂，肌肉偏枯[12]。出自本候的导引法动作为“倚壁”，即后背贴紧墙壁，实为含胸拔背之意，采取五吸一呼的行气法，由头顶引气到足心，行气通督脉调整机体全身气血，促进气血运行，驱散瘀阻以濡养偏瘫侧筋骨；“展足”，舒展两足及足趾，使其处于放松状态，通利肢节，调和气血；“仰趾”，足五趾用力上翘，使得足趾螺纹面向上，可调节足三阴、足三阳气血运行，使腰背壮大，偏枯之处得到濡润；“转身”，两足成丁字步，以腰为轴，转动身体至极致，左右交替14次，重点旋转腰脊部位，带动上肢进行大幅度运动，调节带脉、肝经，通利周身血脉筋骨，改善偏瘫后肢体功能。

1.1.2 风四肢拘挛不得屈伸候 风四肢拘挛不得屈伸候与脑卒中后患肢僵硬、拘挛变形、肌张力异常的临床表现相同，该候导引法适用于脑卒中恢复期和后遗症期风痰瘀阻证、肝肾亏虚证患者。病变责之风邪伤筋与肝，肝主筋，筋脉失于濡养，则四肢拘急，屈伸活动受到限制[12]。出自本候的导引法动作为“互拓”，两手抬起与肩相平，立掌，一手向前推，一手退却往后，交替向前后活动，两臂抬起可以发动阳气，立掌可刺激手三阴经，改善手臂拘挛，增加腕关节灵活性；“却努”，转而用力，尽量保持姿势至极点，然后放松，使气血充足，多次重复利于调整肌张力，提高运动控制能力、协调能力；“头动”，转动头部，向前后左右回旋，肩部做扩胸运动，可以放松肩颈部肌肉，缓解局部气滞血瘀；“踞坐”“抱膝”“伸脚”“伸腰”，取蹲踞姿势，伸展右脚，两手十指交叉抱住左侧膝关节用力牵拉，随吸气腰背向后伸展，重点活动腰脚，有引气下行之意，反复拉伸腿部筋脉，可以缓解腿部拘挛，解痉除痹；“上拓”，一手仰掌，向上托，另一手向下，如按捺东西，一举一按，升降气机，活利肩关节，疏通周围气血筋脉，改善患侧肢体活动能力。

1.1.3 风身体手足不随候 风身体手足不随候即瘫痪证候，与脑卒中后肢软无力、偏身运动功能障碍临床表现相同，该候导引法适用于脑卒中恢复期和后遗症期气虚络瘀证患者。多为体虚，风邪侵犯肌肉所致，水谷之气不能营养四肢，出现肌肉无力、麻木不仁等症状。出自本候的导引法动作为“振臀”“踶趥”，双下肢交替往前上方踢腿，极力振动臀部，闭气不息，连做九遍，称之为蛤蟆行气法。该动作模仿青蛙跳跃，重点活动了髋关节、膝关节、踝关节，动则血脉流通，缓解痉挛，静以恢复元气，同时又包含不息行气，闭息时气可行之病所，引出脑卒中患者腰臀部及下肢风邪，改善恢复肌肉功能，从而有利于脑卒中患者运动功能的恢复；“偃卧”“合膝”“佈足”“伸腰”“振腹”均出自本候导引法第二条，取仰卧位，两腿屈曲，两膝关节靠拢，两脚平踏，伸直腰，做腹式呼吸，腹部随呼吸起伏，该导引动作与臀桥类似，可增强臀大肌、下背部肌肉、核心肌群的锻炼，一吸一呼之间，腹部一张一弛，能振奋中阳，推动丹田之气从中以运四旁，脑卒中患者多因正虚邪实而致病，由此可以促进气血的流通，通利筋骨，补益正气，去除邪气，提高患者肢体活动能力，促进患者的恢复；“握固”“舒臂”，大拇指屈曲，其余四肢握住拇指，伸展两臂，可以握固守气，固护精神，使气不外泄，可以起到安神的作用；“漱醴泉”“舌舐”“咽唾”，用舌头舔唇口和牙齿，从内至外，从左到右，从上往下，来回数次，待唾液满口，分3次吞下，是引肾水来至咽喉，具有“润养上部，下灌五脏”，荣养周身，扶正祛邪，调和阴阳之功效，有利于偏瘫患者的恢复。

1.1.4 风痹手足不随候 风痹手足不随候是由行痹进一步发展而成，与脑卒中后肢体关节、肌肉疼痛酸楚、屈伸不利、半身运动功能障碍临床表现相同，该候导引法适用于脑卒中恢复期和后遗症期气虚络瘀证患者。风邪侵袭人体虚弱部位，久之伤于阳经，与气血相搏，导致气血运行缓慢，关节随之弛缓，手足活动不利。出自本候的导引法动作为“拱臂”，两臂自体侧平举向上至头顶，一手握拳，一手空心掌，成拱手姿势，身体向一侧弯腰至最大幅度，随后身体直立，双手合掌，自体侧打开缓缓下落还原，该导引动作舒展肢体，温通经脉，促进气血运行，驱散邪气，缓解疼痛，改善患者手足活动。

1.1.5 偏风候 偏风候是身体半边中风邪，与脑卒中后一侧肢体麻木、感觉迟钝、或肌肉松弛、肌肤疼痛的偏身感觉、运动障碍临床表现相同，该候导引法适用于脑卒中恢复期和后遗症期风痰瘀阻证、气虚络瘀证患者。由于身体虚弱，一侧正气偏虚，风邪趁虚侵袭所致。出自本候的导引法动作为“捉颏”，一手臂水平向一侧伸展，掌心向上，另一手托住下颌，吸气并用手托住下颌向外转动，同时另一侧手臂向外伸展，使左右形成牵拉，至极致，再呼气放松，此导引动作重在牵拉上半身肌肉及经络，伸展手臂使手三阴经得到充分拉伸，气血通畅，恢复运行缓解手臂疼痛、麻木、痿软无力，旋转颈部则着重运动颈椎，刺激太阳、少阳、督脉诸经，改善头部供血，缓解头颈部疼痛、咽喉肿痛、眩晕等症；“挽足”，此导引动作取坐式，左臂向后伸展，右手抓左脚，脚用力向前蹬，手用力向后扳，手足为相反用力，还原放松，该动作两手一前一后，两脚一松一紧，通过对上下肢的同时拉伸，刺激手三阴经及足三阴经，使气血朝上下肢运行，促进末梢气血运行，能去除手臂疼痛、缓解手足麻木，调整阴阳，改善上热下寒等病证。

1.1.6 风不仁候 风不仁候与脑卒中后皮肤肌肉麻木、感觉迟钝的偏身感觉、运动障碍临床表现相同，该候导引法适用于脑卒中恢复期和后遗症期风痰瘀阻证患者。由于营卫不和，风寒入于肌肉，使气血运行不畅。出自本候的导引法动作为“旋踵”，取仰卧位，舒展双臂、双腿，将双腿伸直，脚跟伸向外侧，两脚尖扭向内侧，两足十趾相对，反向相同，足跟相对，足趾向外，用力保持3～5 s，足三阴与足三阳经交汇于足趾，通过足趾和下肢的扭转，促进气血在腿部的运行，可祛除风寒之邪，改善患者脚凉、肌肉麻木不仁等症状。

1.2 调息动作对导引法中调息动作进行整理与分析，主要有不息、行气、引气、散气、以鼻纳气、吐气、闭气等。（见表3）由表3风病候导引法调息动作出现频数分析，不息、以鼻纳气出现频数较高，其调息操作具有强调闭气、强调以鼻吸气的特点。其中源于脑卒中及脑卒中后的调息动作有行气、不息、以鼻纳气、引气、散气、吐气等。笔者对其进行古今诠释分析。（见表4）

表3 风病候导引法调息动作出现频数表

表4 脑卒中相关导引法调息动作术语考释表

“行气”，即吐故纳新。老子曰：“长生之道，惟在行气养神，吐故纳新。”[13]引纳自然界之清气，吐出体内之浊气，使真气运行，正气存内，邪不可干，可防治疾病，延年益寿。“吐气”“纳气”即为“行气”的一种方式，《诸病源候论·风身体手足不随候》云：“徐徐以口吐气，鼻引气入喉，须微微缓作，不可卒急强作；待好调和，引气吐气，勿令自闻出去之声。”[7]以口吐气，先吐出身中浊气，以鼻纳气，引清气入于喉中，先吐后吸，即吐故纳新，操作时需微微缓作，极轻极慢，常配合站立姿势导引行气，使气机调达，增强元气，去除邪气，流通气血，润养肌肉，提高肌力，消除偏枯，促进患者恢复。

“不息”是一种“行气”的方法，与“闭气”含义相近，但不是单纯地停闭呼吸，如《诸病源候论·风偏枯候》记载：“正倚壁，不息行气，从头至足止。”[7]对“行气”的解释为“行气者，鼻内息，五入方一吐，为一通”，而“闭气者，非闭噎其气也，乃神定气和，绝思忘虑，使鼻之息悠悠然，若有若无”，可见“行气”与“不息”是紧密相连的，是导引法的基本内容之一，是呼吸吐纳的一种方法，有助于呼吸的深度和广度，充分发挥肾纳气的作用[14]，常配合“振臀”“拱臂”等调身动作，动静结合，一张一驰，动以流通血脉，攻其外，静以恢复元气，扶正祛邪，治其内，两者相合，一动一静，内外兼修，自有舒展经脉、活动关节的功效，有利于脑卒中患者的恢复。

“散气”是“行气”的另一重要内容。《太清调气经·行气诀》云：“想身中恶浊结滞，邪气瘀血，被正荣气荡涤，皆从手足指端出去，谓之散气。”[15]“散气”指排出体内浊气，驱之外出。《诸病源候论·风四肢拘挛不得屈伸候》记载：“散气、放纵、身气平”[7]，令气疏散放松。《诸病源候论·风身体手足不遂候》云：“每引气，心心念送之，从脚趾头使气出。”[7]此为“引气散气”，“引气”即通过意念将内气布运到身体一定部位，以意领气，使人体血脉和通，具有理气导滞、疏散气机瘀滞的作用，促进患者肢体活动的恢复。

2 导引法编纂

原文中论述的导引法较为繁多复杂，为便于读者理解及习练，笔者在对于原文整理分析的基础上，结合自身练功体会，编篡出一套适合脑卒中恢复期患者习练的功法。

2.1 导引法操作详解

2.1.1 起势 以立正姿势做准备，身体自然直立，肢体放松。左脚向左横跨一步，两脚平行站立，与肩同宽，两臂自然下垂。瞑目宁神，轻闭口唇，以鼻吸气做顺腹式呼吸，吸气后屏息，闷极之时，以鼻缓缓呼气，极轻极微，重复3次，恢复立正姿势。（见图1）

图1 自编导引法之起势

操作要领[16]：（1）在进行调息操作时，尽量使气息慢、细、匀、长。（2）顺腹式呼吸操作要点，吸气时小腹部慢慢隆起，呼气时小腹部慢慢向后上方回缩。

机理分析：（1）全身放松，使气血运行趋于正常，情志得以安宁。（2）“松”与“静”的观点是王永炎院士针对脑卒中患者恢复而提出的指导思想，也是本方法的具体应用[17]。（3）研究表明，屏息可以反射性地引起肌张力的增加；顺腹式呼吸可增加潮气量及肺泡通气量，提高肺换气效率，提高人体组织对氧的利用率，同时，深呼吸的过程中可引起血流灌注增加，血液循环加快，微血管扩张、心率减慢等交感神经中枢紧张性降低的表现[18-19]，但需要注意的是，因脑卒中患者年龄相对较大，基础疾病较多，故训练时应量力而行。

2.1.2 推掌俯按 接预备式，取站立姿势，两脚分开，与肩同宽，两足站稳，头颈正直，含胸拔背，两臂自然下垂，舌抵上腭，轻闭口唇，以鼻吸气做顺腹式呼吸。缓缓抬起两臂，左臂向前，右臂向后抬至与肩相平。立掌，左掌向前推，右掌向后推，至极势，左右交替前后活动，连续互推21次。左腿后撤，左膝伸直，低头弯腰，翻掌沿身体两侧下按，同时引气至涌泉穴，以足心及两胁发热有胀感为度，左右各7次。起身，恢复站立姿势，调整呼吸，使身体放松。环转头颈部向左右侧弯，肩部做扩胸运动，重复14次，恢复自然站立态。（见图2）

图2 自编导引法之推掌俯按

操作要领[16]：（1）前后互推时，注意不要顺肩。（2）左右腿伸直，一定要用力。（3）双手下按时，不是弯曲至腰的最大活动程度，是腰屈曲至感觉下按力度最大程度。（4）推掌过程中，同时要配合吸气。

机理分析：该导引动作适用于缺血性脑卒中引起的上肢拘挛、活动不利等症状。两臂抬起向前后推掌，实际是肩关节内收和内旋的过程，使得全身之气汇聚于肩胛与胸部，立掌可加强对肌肉的拉伸作用，加强对手三阴经的刺激，以缓解上肢手臂拘挛；翻掌下按，配合意念引汇聚于肩胛部之气下行，使肩部放松，行气至涌泉穴，可引气归原，补益肝肾之气血，肾主骨，肝主筋，最终可濡养筋骨，通利肢体。活动头颈与肩关节可以缓解局部气血瘀滞，驱散邪气，使气机通畅，缓解疼痛，改善颈项部、肩部功能。

2.1.3 抱膝伸腿 本节取踞坐姿势，臀部坐于坐垫上，两脚踏平，两腿弯曲。右膝伸直，腿外旋至足外侧着地，右足趾用力向回勾。腰部伸直，双手十指交叉，抱住左膝，向后牵拉，随吸气腰部向后伸展。停数秒，继续牵拉使左脚离地，膝关节至胸前部，右腿抬高，保持右膝关节伸直，用鼻吸气到最大程度后，停顿数秒呼气放松。换另一侧，两手松开，左膝伸直，双手抱住右膝，勾左足趾，抬左腿。重复刚才的动作。每次配合呼吸做1次动作，左右各做7次，恢复自然站立态。（见图3）

图3 自编导引法之抱膝伸腿

操作要领[16]：（1）抱膝时，腰部尽力伸直。（2）右膝伸直，并外展使足紧贴于垫。用下肢远端的运动带动下肢外旋着于垫。（3）仰趾时，足五趾用力上翘，使得足趾螺纹面向上。（4）吸气时，抱膝伸腰足外旋。（5）尽力呼吸至最大限度，停顿数秒后缓缓呼气。

机理分析：该导引动作适用于缺血性脑卒中引起的下肢拘挛、屈伸不利等症状。踞坐时人体处于放松状态，腰背得到充分牵拉，吸气抱膝伸腰，抬高腿部，可助内气下行至下肢，疏通腿部经络，促进下肢气血运行，肌肉得养，对腿部筋脉反复进行拉伸和放松可以缓解小腿拘挛、痿软、膝关节活动不利等症状，促进偏瘫侧感觉恢复。

2.1.4 上举转腰 取站立姿势，身体正立，平视前方，配合腹式呼吸，两臂自然下垂，舒展两足及十趾。两脚开立，与肩同宽，左脚脚跟提起，脚尖点地，成丁字步。两臂从体前上举，肘关节伸直，手带肩动，至头顶正上方，最大限度向上、向远延伸，配合吸气，达到极势，两掌相对。头带腰弯，以腰为轴，身向左转，保持上肢与躯干的相对位置，随躯干左转到最大限度，闭气，保持数秒后，缓缓呼气，恢复起势，依法右转，左右各7次，恢复自然站立态。（见图4）

图4 自编导引法之上举转腰

操作要领[16]：（1）注意脚尖点地，成丁字步。（2）双侧上肢尽量用力，想象无限向上、向远的感觉。（3）在上举和转体的同时，可配合吸气，腰部需旋转至最大活动范围。待转到“极势”，闭气数秒后再缓缓呼气。（4）旋转过程中，始终保持平衡，幅度逐渐增大到极限。

机理分析：该导引动作适用于缺血性脑卒中引起的肢软无力、偏身运动功能障碍等症状。该导引法本式动作重点活动腰脊部位并带动上肢进行大幅度运动。最大限度向上向远延伸可刺激患者肩部和肘部，促进肩部、肘部血脉运行，濡养筋骨，引出上肢的邪气。以腰为轴进行躯干旋转，可以调节带脉和肝经，通利周身血脉筋骨，同时刺激了任督二脉，使任督二脉气血充盈，进而调节十二正经气血，周身都能得到精气的濡养，活络舒筋的作用更强，改善脑卒中后偏瘫侧血供，利于增强肌肉力量，改善运动功能。

2.1.5 收势 自然站立态，瞑目宁神，轻闭口唇，两臂侧起，与身体平行，手心向上，举至头顶上方，掌心相对，与肩同宽，两臂伸直，然后屈肘，手心向下，徐徐下按至腹前。整个过程配合顺腹式呼吸“提吸落呼”的呼吸规律。最后以两掌相摩擦，掌热后以掌心从脐腹局部向外延，顺时针方向按摩21转，再从外向脐腹中心逆时针方向旋转21转。收功，恢复自然态。（见图5）

图5 自编导引法之收势

操作要点[16]：吸气时，双手由两侧持续缓慢举至头顶，同时吸气至极致，随后缓缓呼气，同时双手徐徐下按。

机理分析：（1）同“起势”。（2）腹部有多条经脉经过，足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经、足少阳胆经、足阳明胃经和任脉等经脉都在这里交相汇聚。进行摩腹既可以调理脾胃，通和气血，还可以培补元气。

2.2 注意事项及禁忌导引法训练对着装、场地等因素有一定需求。训练者需穿着宽松柔软衣物，除去眼镜、帽子、手表等饰物；训练场地应选择环境较舒适、空气清新的户外或通气良好的室内进行；训练前需排净大小便，去除杂念、内心平静、精神专注。练功后不可冷水洗浴，如有汗出，宜毛巾擦干，或洗热水浴；另妇人经、孕、产期不宜活动量大。有以下情况之一者禁止习练：6 min步行试验Borg评分＞7分；静息状态心率＞120次/min，收缩压＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压＞100 mm Hg；1个月内有不稳定心绞痛或心肌梗死[20]；Berg平衡能力量表评分＜40分。

3 讨 论

笔者针对脑卒中恢复期患者运动功能障碍，对《诸病源候论·风病诸候》所载64条导引法按调身与调息操作进行梳理，将重复、高度相似动作进行合并，合计调身动作有66个，调息动作7个，对与脑卒中相关的25个调身动作及7个调息动作进行了古今释义并分析其对脑卒中患者运动功能产生作用的机理。通过梳理分析，笔者发现《诸病源候论》风病候导引法强调有四：（1）强调对动作姿势的最大拉伸性，从处处可见的“极势”“急”“伸”等就能明晰，并且要保持姿势不变维持一段时间以调动全身气血最大限度流通，提高疗效，改善脑卒中恢复期患者肢体运动功能。（2）强调与呼吸的配合。通过出现频率可知其调息操作具有强调闭气、强调以鼻吸气的特点，在导引动作向“极势”操作的过程中，均强调了需配合呼吸操作，以扶正祛邪。（3）强调动作操作的左右均衡性。即一侧做完导引动作后，对侧通常需要重复同样的动作。不仅针对患侧进行治疗，同时也注重健侧的预防和保护。（4）强调意念操作的重要性。导引训练过程中，需要意念的指引，借助意念，引气抵达病所，祛除病邪。笔者将出现频数最高的动作进行整合，挖掘其共性特点，以改善脑卒中恢复期患者运动功能为出发点，兼顾局部与全身症状，结合笔者自身练功体会，编篡出一套适合脑卒中后遗症患者及健康人习练的健康导引术。

中医认为“肝风内动，气血逆乱，升降失常”是中风的核心病机。其中缺血性中风的主要病机是血行受阻，血瘀脉中；出血性中风的主要病机为气血升降逆乱，血溢脉外。李颐将“导引”解释为“导气令和，引体令柔”[6]，所谓导气，就是调整人体气血的运行，改变气血异常的病理状态，使气血调和，恢复其充盈、流畅的生理状态。所谓引体，就是对人体动作、姿势的把控。《诸病源候论》风病候导引法通过肢体调节，疏通经络，促进气血运行，激发脏腑功能；通过多种呼吸方式，吸入清气，排除浊气，具有扶正祛邪之功效；导引训练过程中，借助意念，可以引气抵达病所，祛除病邪，同时调节心理状态，与西医康复不同的是，导引法可以极大地调动患者积极主动性，达到身心协同发展，改善患者症状，恢复其脏腑功能，促进脑卒中恢复期患者运动功能的康复[21]。