DRG/DIP全覆盖时代必修课

文/本刊记者 张晓利

DRG/DIP全覆盖时代，医院如何降本增效，适应新的支付格局；怎样优化流程，适应新的行业生态；如何重构学科，发现新的服务需求？

医保大变局，以支付驱动医管蜕变，正在我国医疗机构上演。

2021年，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》出台，将医保支付方式改革从试点推向加速期，预计三五年时间走向全面覆盖阶段。随之，全国各省（区市）纷纷制定省内三年行动计划，加快落地或逐渐完善支付改革。一时间，以DRG、DIP为代表的医保支付方式，成为医疗行业论坛、会议的必谈话题。在医保支付变革浪潮下，医院管理者更是或主动或被动地展开应对布局。

那么，在DRG/DIP全覆盖时代，医院该如何降本增效，适应新的支付格局；怎样优化流程，适应新的行业生态；如何重构学科，发现新的服务需求？7月30日，在第十六届中国医院院长年会上，专门设置了由赛诺菲独家支持的“DRG/DIP全覆盖时代必修课”论坛，9位医院管理者带来他们的一线经验和思考。

本论坛上下半场分别由中国政法大学副教授廖藏宜、昆山市第一人民医院院长尹弘青主持。

尹弘青昆山市第一人民医院院长

以DRG、DIP 为代表的医保支付方式，成为医疗行业论坛、会议的必谈话题。

认清政策导向才能适应发展

“深化医疗保障制度改革的目标是建立高效管用的医保支付机制。而高效管用的医保支付机制，强调由按项目付费为主向以按病种付费为主的多元复合式支付转变，从具体医疗机构总额控制向区域内医保基金总额预算转变；同时要强化监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。”湖南省医疗保障局医药服务管理处处长邓洁云首先点明DRG/DIP全覆盖时代的目标和路径。因为只有认清DRG/DIP的政策导向，才能用好。

紧跟国家步伐，湖南省提出“抓扩面、建机制、打基础、推协同”的支付新格局。

据邓洁云介绍，经过一番推进，湖南省进一步促进了医保基金科学、规范、合理使用；控制了医疗费用不合理增长，费用结构进一步调整；医疗服务质量指标更趋优化；成本控制效果明显；参保人员就医负担减轻，满意度提高；医疗机构管理进一步规范；实现了医保支付方式与运营管理的有机结合。

邓洁云提醒，医疗机构一是要转变与适应。医疗机构需要观点转变、行为转变和习惯转变。如，需要增加集采品种、国谈品种，减少大处方、大检查，增加日间等技术含量较高的医疗服务行为。

二是要标准与规范。医疗机构需要遵循医保标准、医疗行为标准、医疗质量管理标准，如，改变以经济收入为导向、以“收减支”为核算依据的绩效分配方式，建立以“医疗服务产出”为导向、以“质量、效率、成本”为核算依据的绩效分配方式。

三是要主动与参与。医院要积极强化培训与宣传，积极参与政策制定，参与协商谈判，积极畅通渠道，主动反馈争议问题并妥善处理。同时，医院内部强化成本意识，优化流程管理合理，简化病种结构。

邓洁云湖南省医疗保障局医药服务管理处处长

医疗机构一是要转变与适应，二是要遵循标准与规范，三是要主动与参与。

冯常森南方医科大学珠江医院副院长

适应支付方式改革，需要强化医保支付、医院管理、医生诊疗、患者就医多方协同。

董寅玉环市人民医院健康共同体集团院长

深耕区域糖尿病患者管理，需要做强“内循环”，搞活“外循环”，探索区域慢病闭环管理新模式。

强化保、院、医、患协同

“根据国家医保局统一部署，2021年是DRG和DIP医保支付方式改革试点工作的收官之年，也是试点经验总结推广的关键之年。”南方医科大学珠江医院副院长冯常森称。

冯常森分析，DIP与DRG既有相同点，又有不同点。相同点在于，制度设计层面，均以病案首页为重要依据，适用于住院费用结算，以医-保-患共赢为目标；在技术实施层面，均有“对医疗机构监管考核，月付预算、年终清算，以历史数据全口径测算，统一疾病与手术编码”等特点。不同点体现在，付费设计不同、分组原理不同、费率点值不同、监管难点不同。

在他看来，DIP组别的细化，更加真实、透明、直观，易于对比考核、精准管理；DIP本土原创，利于主管部门考核监管，利于促进医院精细化管理。

据冯常森介绍，自2018年1月1日起，广州市全面实施按病种分值付费，建立了“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的支付体系。

“广州市采用DIP分值付费的方式，既兼顾了医院真实的临床行为与医疗成本，充分考虑到医院医疗技术发展及个性化治疗手段，又兼顾了医保基金支出的合理性，降低医保支付风险。”冯常森认为。

DRG-DIP背景下，南方医科大珠江医院管理重点转为提供技术、保障质量、节约成本，强调医疗质量与医疗费用双控制，用最短时间、最少费用治好病，向技术、质量、成本要效益。

为此，医院建立了全流程医保监管体系、严格药耗使用与成本管控，强化效益观念不断提质增效。具体而言，医院形成了事前—事中—事后全流程闭环管理，如，加强数据质量闭环管理、强化事前事中监管、患者预出院费用审核、病案首页质控、医疗质量过程监管；完善药事管理规章制度、探索处方前置审核、加强耗材准入与成本管控、明确医用耗材管控重点、建立药耗数据监管、通报机制；强化医保运营管理；等等。多措并举之下，医院医保运行指标表现良好。

“适应支付方式改革，需要强化医保支付、医院管理、医生诊疗、患者就医多方协同。其中，诊疗服务质量是根本、药品耗材管控是抓手。”冯常森表达着他的思考。

深耕区域糖尿病患者管理

近年来，玉环市人民医院健康共同体集团致力于深耕区域内糖尿病患者管理，推行全程、全周期管理。

据该集团院长董寅介绍，医院一是做强“内循环”，建设院内血糖高效管理新体系。医院打通科室壁垒，推行多学科协作；建立有效的管理机制和管理系统，为全院血糖异常患者制定个体化的方案、血糖控制目标及随访计划，以减少住院患者因糖代谢紊乱所致的相关疾病死亡、感染等，缩短术前等待时间、住院时间，节省有限的医疗资源，并使广大患者获益。

二是搞活“外循环”，构建慢病协同管理新格局：推进家庭医生签约服务、专科医生签约服务；推进糖尿病多学科诊疗路径和全程化管理；建立MCC入组微信群，做好随访与健康知识咨询；创新探索“健康+保险”项目；等等。

三是谋篇布局社区血糖管理，探索区域慢病闭环管理新模式：启动社区血糖管理、打造诊前-诊中-诊后一体化管理，以“院内血糖管理与院外MMC管理结合”为抓手，紧密联系总院-分院+专科-家庭医生团队，夯实分级诊疗及双向转诊等。

值得借鉴的是，医院创新医保支付改革，通过合理预付、超支分担、结余留用、精准监管等方式，激励健共体主动控制医疗费用，并将结余奖励给家庭医生；同时分院院长实行年薪制，医保总额超值结余部分与各分院的考核进行挂钩等。

饶正寿协和洪湖医院/洪湖市人民医院院长

DIP 下，医疗机构只有掌握规则，顺势而为，才能更好地适应新的付费形式。

廖藏宜中国政法大学副教授

DRG 试点以来，打击欺诈骗保、维护基金安全，仍然是医保职能管理的重要任务。

徐晓武南方医科大学第五附属医院副院长

当下，医院要练好内功，要向价值管理要效益，向成本管控要效益，向病案首页管理要效益，向追求内涵质量要效益。

DIP 下提升重点学科新效能

“DIP下，医疗机构只有掌握规则，顺势而为，才能更好地适应新的付费形式。”协和洪湖医院/洪湖市人民医院院长饶正寿认为。

于是，医院提出以经济管理为重点，提升重点学科新效能。如，医院高度重视危重症救治等五大中心建设；争取政府主导，落实三医联动，推进医共体建设，主导组建专科联盟，大力推进分级诊疗等。

在饶正寿看来，重点专科创建需要一张蓝图绘到底，做到有计划、有组织、有领导、有控制，从而实现组织目标。于是，医院通过三四级手术占比提示优势学科短板，对标评审标准找差距；同时，时刻思考“入院病情评估是否充分，治疗过程是否合理，病案首页填写是否准确”，以保证医疗质量与安全。

同时，医院意识到，病案首页在病种分值付费的关键地位。于是，医院对照三级医院病案管理标准创建了病案科，从病案首页填写质量抓起，加强培训，提高疾病与手术编码准确率。“只有顺应潮流，才能促进发展。”

重视院端医疗行为监管

“DRG试点以来，打击欺诈骗保、维护基金安全，仍然是医保职能管理的重要任务。”中国政法大学副教授廖藏宜称，国家飞行检查组在检查中发现，医疗机构存在医保管理和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。而且，DRG付费后的医保欺诈骗保行为具有隐蔽性强的特点，“医疗行为的监管还有待强化”。

他建议，医疗机构一是要正确和理性认识DRG付费，止于医院管理端和管理部门，勿将“焦虑感”与“危机感”传导到临床，勿将“人民医生”变成“人民币医生”。

二是要吃透相关政策对医疗行为的法律规章约束性条款，并形成医院DRG付费医疗行为监管制度。

三是短期要全面排查数据端、诊疗端和管理端的异化医疗行为，明确各环节的风险隐患；长期要在控本增效、内涵式发展、精细化管理的正确理念下，强化院内DRG数据质控、医疗伦理和诊疗行为规范、科学管理机制转变。

四是重视第三方赋能，建立院端异化医疗行为监管和分析系统，重点关注分解住院、二次入院、低标准入院、超长住院、挑选轻症、推诿重症、高套高编、不合理收费、费用转嫁等行为；重点科室、重点病区、重点项目、重点病组、低倍率病组等变化趋势。

借DIP 促进医疗质量提升

南方医科大学第五附属医院副院长徐晓武认为，医保改革对医院影响很大，因为82%的住院病人是医保病人。同时，医保支付方式改革促使医院由规模扩张向内涵管理转变，成本意识提升，有利于医疗行为规范与合理，能促进临床多种治疗方式，为医院的长远健康发展奠定了良好的基础。

与此同时，医院正面临着外部环境和内部环境两方面的影响。其中外部环境包括政府投入对医院运营成本的影响，国考对医院收入结构、运营效果的影响，供给侧结构性改革对传统的医院竞争状况的影响，以及付费方式改革及医保基金监管对医院收入的影响。医院内部则在战略和战术上存在一定程度的脱节，管理效能还需进一步提升，如制度建设、流程设计、资源配置、成本控制、绩效水平评价、信息化程度等方面都需要进一步提升。

那么，DIP下如何促进医疗质量提升呢？南方医科大学第五附属医院采取了七方面措施：一是提升危急重症救治能力；二是积极开展新技术、新项目；三是优化病种结构，提升CMI值；四是提高门诊量、住院量、住院收入；五是做实做细MDT管理；六是积极推进日间手术开展；七是提高患者的就医体验。

“当下，医院要练好内功，要向价值管理要效益，向成本管控要效益，向病案首页管理要效益，向追求内涵质量要效益。”徐晓武总结。

郑志坚温岭市第一人民医院院长

医院已经进入了“卫健委+医保局”的双管时代，医院应充分发挥绩效“国考”和付费方式改革的杠杆作用。

李冬宁赤峰市宁城县中心医院副院长

DIP 付费下，同一病种病人均按同样的标准支付，只有提供医疗服务花费成本低于DIP 的标准时，医院才能盈利。

DRGs 下急需精细化管理

在温岭市第一人民医院院长郑志坚看来，医院已经进入了“卫健委+医保局”的双管时代。其中，国家卫生健康委以三级公立医院绩效考核为抓手、国家医保局以《医疗保障基金使用监管条例》和DRG/DIP新的付费方式为抓手来管理、引导医院。

浙江省自2016年开始试点DRGs点数付费。浙江方案是在总额预算下，主要住院医疗服务按DRGs付费，复杂住院病例通过特病单议追加点数付费；引入“点数法”，将病组、项目等各种医疗服务的价值以点数体现；年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，按实际总点数价值进行费用拨付结算。

在这样的付费改革下，温岭市第一人民医院在顶层设计上进行理念更新，并成立了医保支付方式改革小组，定期召开会议共商决策；与此同时，开展分阶段、按层次、全方位、多方式培训。

另外，多部门联动齐合力。如，提高编码员业务能力、完善临床路径管理、提高医疗质量与效率管理；设置住院管理中心，实现入出院服务一体化、优化住院流程、合理安排床位；加强药品管控、耗材管控；进一步提升医院信息化建设水平，做好数据管理、信息控制、软件监控和病案首页质控；转变医保管理理念，从被动管理转为主动管理，从控费管理转为质量提升管理；临床科室落实“多、快、好、省”政策。与此同时，医院考核跟进、并专门成立了运营管理委员会，进行全面的运营分析。

“医院充分发挥付费方式改革杠杆作用，多项指标良性发展，有效促进了医保基金科学、合理、高效使用。”郑志坚称。

DIP 下主张行政协同管理

赤峰市宁城县采用的是DIP付费方式。宁城县中心医院副院长李冬宁认为，DIP付费下，同一病种病人均按同样的标准支付，与医院实际的服务成本无关。这就意味着，只有在所提供的医疗服务花费成本低于DIP的标准时，医院才能盈利。

理解了DIP付费的本质，医院推行了行政协同管理。其中，由主要领导负责，是一把手工程；设立运营管理部门，以项目形式牵头推进；明确临床科室需要做好哪些准备；业务部门负责医疗行为管理、病案首页质控、药学处方点评、耗材评价等工作；医保部门深入研读政策；信息部门给予软件支持。“通过多部门齐抓共管，宁城县中心医院实现了精益管理。”李冬宁称。

具体操作过程中，医院根据模拟付费发现的问题，展开了一系列布局：其一，数据管理，做到医保贯标、数据维护；准确填写基本信息；加强数据上传管理；双岗数据质控。其二，规范病案首页书写，强化政策培训、首页质量培训、支付率分析，形成闭环管理。其三，优化病种。为了实现管理与支付双赢，医院将肿瘤治疗内外科分开，保证内外科治疗规范；创建了消化科MDT，统一管理，联合查房，最快时间内作出准确诊断诊断，提供最佳治疗方案，节省医保基金。其四，明确临床路径，基于临床路径管控病种医疗资源合理消耗。其五，材料成本管理。

不难发现，无论是DRG还是DIP，用好支付改革这一工具，促进医院高质量发展，才是医疗机构的不二法则。