超声心动图诊断Bentall术后冠状动脉吻合口漏的特点分析

赵洋，刘涛，王辉山，姜辉

（北部战区总医院心血管外科，沈阳 110016）

冠状动脉吻合口漏（简称冠脉吻合口漏）是Bentall术后相对少见的并发症之一，发病时间为术后数月至数年［1］。吻合漏口较小时临床一般不予处理，但吻合口漏较大且持续存在时可能会形成假性动脉瘤并压迫和刺激周围脏器，漏口处的血液还可通过主动脉根部与右心房分流管道分流至右心房加重心脏负荷进而影响心脏功能［2］，因此对冠脉吻合口漏的诊断和观察具有实际的临床意义。本文回顾分析我院 Bentall术后并发冠脉吻合口漏患者超声心动图特点，为临床诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月至2020年3月北部战区总医院收治的超声诊断Bentall术后冠脉吻合口漏患者14例，并由增强CT或血管造影证实。其中，男6例，女性8例，年龄12～67岁，平均年龄（36.4±16.5）岁。马凡综合征合并主动脉夹层7例（均为Stanford A型），马凡综合征6例，Stanford A型主动脉夹层合并主动脉瓣重度关闭不全1例。本研究经北部战区总医院伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 超声心动图检查

采用Philips iE33型超声诊断仪，探头型号为S5-1，患者取左侧卧位进行经胸超声心动图检查。于左心室或大动脉切面长轴和大动脉短轴切面观察人工血管和升主动脉自体血管的连续性和完整性，同时行彩色多普勒检查观察血管内部和周边的血流情况。如发现冠状动脉吻合口处结构异常则观察其部位、病变大小、数目、与自体血管和周围组织的关系、血管内部血栓形成情况等，用彩色多普勒观察其血流束宽度、血流方向及血流频谱数据，及自体血管内异常血流和充盈缺损。同时评估主动脉瓣人工瓣功能。

2 结果

2.1 一般资料

本组病例发病率低（14/426，3.3%），多为迟发病变，确诊时间为术后1个月至术后31年，平均时间为（8.1±6.9）个月。本组病例均为1处漏口，其中左冠状动脉10例（10/14，71.4%），右冠状动脉4例（4/14，28.6%）。

2.2 超声心动图表现

主要扫查切面为胸骨旁左室长轴、大动脉长轴及胸骨旁大动脉短轴切面。自体血管增宽并与人工血管间存在分离的暗区（图1A）。自体血管内径31.3～64.1 mm，平均内径（47.3±11.3）mm，分离区最大距离4.2～35.8 mm，平均最大距离（15.5±10.6）mm，呈新月状或环状；人工血管近冠状动脉开口处回声中断（图1B、1C），漏口内径1.4～5.3 mm，平均内径（3.1±1.2）mm。彩色多普勒可见异常血流信号自回声中断处流入自体血管残腔，多为花色（图1B、1C）；连续或脉冲多普勒可于回声中断处探及双期连续性血流频谱（图1D），多为高速，流速范围0.86～5.13 m/s，平均流速（3.01±1.07）m/s，流速＞2.5 m/s者占64.3%（9/14）。以上结构改变与CTA图像相符（图1E）。CTA显示造影剂经吻合口漏处异常溢出，与超声改变相符（图1F）。本组主动脉瓣人工瓣均为机械瓣，流速范围1.85～2.78 m/s，平均流速（2.26±0.32）m/s，无狭窄或关闭不全，功能正常；漏口附近自体血管残腔内也未探及明确血栓。

图1 Bentall术后冠状动脉吻合口漏超声及CTA图像

3 讨论

Bentall术广泛适用于主动脉根部瘤、Stanford A型主动脉夹层合并中、重度主动脉瓣反流及马凡综合征等患者［3］。目前原位冠状动脉吻合法仍不失为Bentall手术冠状动脉吻合的优先选择［4］，而吻合部位自体血管组织脆弱（如夹层、大动脉炎、白塞病等）、血管吻合技术欠佳、置入物感染或纵隔炎症等会导致冠脉吻合口漏［5］，吻合口出血也是患者早期死亡的独立危险因素［6］，因此在术后检查冠状动脉吻合口有十分重要的意义。

增强CT是确诊主动脉夹层及冠状动脉病变的重要影像学方法［7］，但也存在因人工血管周边造影剂外溢造成吻合口显示不清晰或产生伪像［8］。超声心动图可以显示心脏、大血管的结构、血流动力学改变并对其分流量进行评估［9］，可与增强CT进行相互补充对冠脉吻合口漏进行诊断、评估。

本组病例中冠脉吻合漏口多发生于左侧冠状动脉，考虑与左侧冠状动脉吻合位置深，显露差和不利于手术操作有关［10］。超声心动图检查Bentall术后的人工血管时应注意其完整性。人工血管回声通常高于正常主动脉，当其管壁存在中断时超声较容易诊断。超声心动图受分辨力的限制对特别小的漏口显示并非完全理想，应该结合彩色多普勒技术在多个角度观察吻合口处及其他部位是否存在异常血流信号。由于人工血管与自体血管残腔收缩和舒张期均存在压力差，因此冠状动脉漏的分流通常表现为花色、连续高速分流。观察自体和人工血管经线变化是Bentall术后复查的必要步骤，当存在冠脉吻合口漏等病变时自体血管多存在不同程度的增宽并与人工血管分离，也可以作为诊断吻合口漏的间接征象。此情况下即使二维超声未发现明确缺损也要结合彩色多普勒等显像方式以免发生漏诊。本组病例中自体血管残腔内未发现血栓形成则考虑与病变存在时间和升主动脉分流管的存在有关［11］。人工瓣膜功能正常则提示吻合口漏是否存在与人工瓣膜功能没有必然联系。常规经胸超声心动图灵敏度和特异度较增强CT稍低［12］，受气体干扰、胸骨遮挡、肥胖等因素影响导致部分患者结构显示欠满意，故在存在可疑病变时应结合增强CT或进行经食管超声检查以明确人工血管各吻合处的显示。除了冠脉吻合口漏，人工血管近端或远端吻合口处漏口也会出现异常血流及人工血管与自体血管间分离［13］，在检查过程中应尽量将人工血管和自体血管显示完全，准确显示漏口的位置及大小，对两者进行鉴别。

综上所述，超声心动图可对Bentall术后冠脉吻合口漏进行有效的诊断，为临床进一步诊治提供重要依据。如条件允许可结合增强CT等检查增加诊断的准确性。