血清IL-38，miR-1233水平对中晚期肺癌化疗后近期发生肺栓塞风险的预估价值

郭北 郝建东 赵芸芳 谢桂芳 张伟 徐志富

肺癌是临床常见恶性肿瘤之一，多数患者在确诊时已发展为中晚期，而在化疗后肺癌细胞可能会发生转移，且肺癌患者血液处于高凝状态，易在血管内壁形成血栓[1]，脱落后在肺内形成肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。PE是化疗后常见心血管疾病，由于栓塞位置不同，患者临床表现差异较大，大多伴有胸痛、呼吸困难等症状，具有较高病死率，早期发病较为隐匿且检出率较低，若未进行及时有效治疗，可能会导致患者休克，严重时可威胁患者生命，因此早期快速识别PE，对后续的诊治及预后评估工作意义重大。微小核糖核酸-1233(micro RNA-1233，miR-1233)是一类微小RNA分子，研究[2]发现，miR-1233可加速粒细胞分化，调控基因表达水平，在肺癌组织细胞中表现为上调，且影响癌细胞的增殖、转移，同时可抑制红细胞分化，在心脑血管疾病及炎症反应中发挥重要作用。白细胞介素-38(interleukin-38，IL-38)是一种在扁桃体、脾脏增殖B细胞及皮肤基底上皮中表达的细胞因子，具有抗炎作用，在机体炎性状态下可抑制炎症因子的表达[3]。基于此，本研究选取2020年5月至2021年5月本院收治的中晚期肺癌化疗患者110例作为对象，探讨IL-38及miR-1233水平对中晚期肺癌化疗后近期发生PE风险的预估价值，以期指导临床中晚期肺癌治疗。报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2020年5月至2021年5月本院收治的中晚期肺癌化疗患者100例作为研究对象，男53例，女57例；年龄51～76岁，平均(67.87±9.28)岁。

二、纳入与排除标准

1 纳入标准：(1)符合中晚期肺癌诊断标准[4]；(2)患者依从性好，配合临床检查；(3)临床资料完整；(4)卡氏评分[5]≥70分；(5)无全身化疗禁忌者。

2 排除标准：(1)合并急性或慢性感染性疾病；(2)长期服用抗抑郁药物、镇静药物；(3)合并其他胃癌、胰腺癌及其他恶性肿瘤或精神类疾病；(4)近期服用抗凝药物；(5)合并严重自身免疫性疾病；(6)既往肺部手术者；(7)预计生存期<3个月者。

三、研究方法

常规化疗：为预防患者呕吐，化疗前半小时静注盐酸帕罗诺司琼注射液(河北一品制药有限公司，H20093416)；采用顺铂联合吉西他滨化疗，化疗第1～3天，250 mL氯化钠注射液中加入75 mg/m2顺铂(齐鲁制药有限公司，H20023461，20 mg)，以静脉滴注方式注射到患者体内，100mL氯化钠注射液中加入1000 mg/m2吉西他滨(苏州二叶制药有限公司，H20193069，0.2 g)以静脉滴注方式注射到患者体内；若化疗过程中患者出现胃肠道反应，则给予患者质子泵抑制剂、5-HT3受体拮抗剂及水化等对症治疗。1个化疗周期为21 d，治疗时间持续4个周期。

PE诊断标准：以中华医学会心血管分会肺血管病学组制定的《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[6]为诊断依据，综合评估患者临床症状、血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)检测、心电图诊断结果，至少符合以下3项中2项即，可确诊为PE：(1)存在典型呼吸困难、胸痛、低血压等临床症状。(2)D-D水平>正常值上限且呈动态变化。(3)心电图表现为窦性心动过速、房性心律失常。根据上述诊断标准，判定纳入患者在化疗后3个月内PE发生情况。根据中晚期肺癌患者化疗后是否发生早期PE将期分为PE组和非PE组。

血清IL-38、miR-1233水平检测：所有受试者均于入院即刻采集空腹外周静脉血3 mL分别保存于抗凝试管中，常温静置血液30 min后采取离心处理，于10 min后分离上清液，-70 ℃保存备用。采用实时荧光定量PCR法检测血清IL-38和miR-1233表达。使用miRNA提取试剂盒(美国普洛麦格生物技术有限公司)提取血清总RNA，使用反转录试剂盒对样本进行反转录；采用实时荧光定量PCR仪(杭州安杰思生物科技有限公司，型号：AGS9600)进行扩增，条件为95 ℃ 10 min、93 ℃ 20 s、55 ℃ 30 s、60 ℃ 20 s，共循环42次；IL-38以GAPDH为内参，miR-1233以U6为内参，采用2-ΔΔCt法对IL-38和miR-1233进行相对定量。每个样本重复3次。实验所用引物序列(见表1)。

表1 引物序列

临床资料调查：收集PE组和非PE组临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、原发部位(左侧、右侧)、肺癌病理类型(腺癌、非腺癌)、TNM分期(Ⅲ期、Ⅳ期)、卡氏评分、肿瘤转移、肺内感染、饮酒史、吸烟史、心脏疾病、糖尿病、血常规指标：D-D、白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清IL-38、血清miR-1233。以上临床资料均由经相关培训合格后的医护人员收集。

四、观察指标

(1)统计化疗后3个月内PE发生率。(2)中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的单因素分析。(3)中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的Logistic多因素回归分析；(4)血清IL-38，miR-1233对中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的预估价值分析。

五、统计学分析

结 果

一、PE发生率

110例中晚期肺癌患者，化疗后3个月内PE发生率为51.82%(57/110)。

二、单因素分析

PE组BMI、腺癌占比、D-D、IL-38和miR-1233表达水平高于非PE组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的单因素分析

三、中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的Logistic多因素回归分析

以PE发生情况为因变量，以BMI、病理类型、D-D、血清IL-38、血清miR-1233为自变量，根据(表3)进行赋值；将上述赋值纳入Logistic回归模型中，发现D-D过高、血清IL-38和miR-1233高表达为中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的独立危险因素(P<0.05)(见表4)。

表3 赋值

表4 中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的Logistic回归分析

四、血清IL-38和miR-1233相关性分析

Pearson法分析结果显示，中晚期肺癌患者血清中IL-38 mRNA表达水平与miR-1233表达水平呈正相关(r=0.631，P<0.05)(见图1)。

图1 IL-38与miR-1233表达水平相关性

五、血清IL-38、miR-1233对中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的ROC曲线分析

ROC结果显示，血清IL-38、miR-1233单独预估中晚期肺癌患者化疗后3个月内发生PE的最佳截断点分别为30.75 ng/mL、2.49，单独及联合检测的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.697、0.731、0.852(见表5，图2)。

表5 血清IL-38、miR-1233对中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的ROC曲线分析

图2 血清IL-38、miR-1233单独及联合检测预估中晚期肺癌化疗后近期发生PE的ROC曲线图

讨 论

PE是常见三大心血管病之一，是由于肺动脉及其分支被内源或外源性栓子堵塞而引起的多步骤、多阶段、多基因参与的疾病，临床症状缺乏特异性，易发生漏诊、误诊现象，不利于后期诊治工作的开展。有研究[7]发现，PE易发生于肺癌患者化疗之后，近年来发病率较高，可能与血管内皮细胞作用机制紊乱、红细胞增多有关，快速准确地判断对PE的治疗具有积极意义。

本研究中单因素分析结果显示，PE组和非PE组BMI、病理类型、D-D、血清IL-38、血清miR-1233水平比较有显著差异，提示以上因素可能与中晚期肺癌患者化疗后发生PE有关。肥胖是PE发生的危险因素之一，较高的BMI发生PE的风险较高[8]。肺癌病理类型也是影响患者预后的重要因素，孙薇等[9]报道，腺癌患者发生PE的风险较非腺癌患者增加了3.44倍。此外，较高的D-D水平也可作为判断肺癌患者预后不良的指标，本研究中PE组D-D水平显著高于非PE组，与文献[10]报道一致。miR-1233是miRNA家族重要成员，广泛表达于淋巴细胞、内皮细胞以及上皮细胞，并可激活其相应受体，介导细胞定向转移，miR-1233与癌细胞的增殖分化密切相关，可促进肺癌细胞A549增殖[11]。IL-38是IL-1家族成员，与肿瘤细胞增殖、凋亡等过程有关[12]。既往研究显示，肺腺癌患者中高表达的IL-38与CD8+T淋巴细胞的减少和肿瘤进展显著相关[13]。本研究中PE组血清IL-38和miR-1233表达水平均高于非PE组，进一步提示两者表达异常升高可能参与PE发生发展过程。

近年来，miRNA在PE中发挥重要作用，miR-1233可促进细胞因子表达，诱导炎性反应，其表达升高可加重血管内皮损伤，导致血液高凝，增加血栓形成风险[14]。IL-38可介导巨噬细胞参与炎症反应，在慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重期高度表达，并与病情严重程度密切相关[15]。本研究经Logistic回归分析发现，D-D水平高、IL-38和miR-1233高表达的中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE的风险更高，此外，经Pearson相关性分析显示，IL-38和miR-1233表达水平呈正相关关系，表明二者表达异常升高促进中晚期肺癌化疗后近期发生PE。

本研究中ROC曲线分析结果显示，血清IL-38、miR-1233单独预估中晚期肺癌患者化疗后3个月内发生PE的最佳截断点分别为3.17、2.49，单独及联合检测AUC分别为0.697、0.731、0.852，表明血清IL-38、miR-1233对中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE预估价值较高，且两者联合检测的预估价值优于单独检测。miR-1233可刺激血小板的附着聚集[16]，影响患者凝血功能，造成机体处于高凝状态，增加血液凝固性，导致血栓形成，与PE的形成密切相关，故对PE患者检测到miR-1233高表达可能与血栓的形成有关。IL-38可影响宿主免疫或肿瘤微环境，肺腺癌患者IL-38表达明显升高，有助于腺癌进展，与不良生存率有关[17]。检测肺癌患者血清IL-38表达对预测预后至关重要。此外，血清IL-38、miR-1233两者联合检测AUC明显高于单独检测，由此可见，对中晚期肺癌患者的血清miR-1233与IL-38进行联合检测可以弥补彼此特异性不足的劣势，获取较单独检测更高的临床价值。

综上所述，血清miR-1233与IL-38均对中晚期肺癌患者化疗后近期发生PE有较高预估价值，两者联合检测可作为PE发生的有效参考依据。当然本研究仍存在一定不足，例如样本数量有待拓宽及随访时间较短等，在今后研究中需针对性改进，进一步提升研究可信度。