妊娠期及产褥期脓毒症32例临床分析

唐冬梅,胡正昌,周胜兰,宿 宓,熊 雯,魏素梅,罗 丹

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院 a.重症产科;b.成人重症医学科,成都 610091)

妊娠期及产褥期脓毒症是危害孕产妇生命的重要原因之一，在所有分娩中发生率为0.002%～0.04%[1]，脓毒性休克和多器官衰竭妊娠患者的母体死亡率达12%～28%[2]。随着我国二孩、三孩生育政策的开放，妊娠合并症、并发症日益增多，重视并早期识别妊娠期及产褥期脓毒症尤为重要。本研究对妊娠期及产褥期32例脓毒症患者的临床资料进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2017年12月至2022年2月成都市妇女儿童中心医院收治的32例妊娠期及产褥期脓毒症患者的临床资料,包括患者的一般资料、原发疾病、脓毒症发生时间、脓毒症临床表现、血脂标、细菌培养结果、治疗过程以及围产结局。

1.2 诊断标准 宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍，根据序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分诊断脓毒症[3]。本研究所有病例符合《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》[4]的预防及处理措施。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征 32例患者的平均年龄为(29.1±4.3)岁，其中18例为妊娠期发病，14例为产褥期发病，见表1、2。18例妊娠期发病者中，孕晚期11例，占61.1%，感染的主要来源为生殖道及泌尿道(绒毛膜羊膜炎及肾盂肾炎，分别占33.3%及27.8%)，呼吸道来源4例，占22.2%。跳蚤叮咬、热射病及急性阑尾炎伴穿孔各1例，分别占5.6%，见表1。

表1 18例妊娠期脓毒症患者的临床资料

14例产褥期发病者中,11例(78.6%)为剖宫产术后，3例(21.4%)为顺产后。5例(35.7%)有胎膜早破病史；2例(14.3%)因前置胎盘反复阴道流血住院时间较长(1例住院超过1+月，病例24)；2例(14.3%)因产时胎盘植入行介入术；2例为妊娠期高血压疾病严重并发症，1例并发HELLP综合征，1例并发急性肾损伤；1例因二产程异常中转剖宫产，术中行上推胎头；1例既往有“嗜血细胞综合征”病史;1例无明显高危因素(病例32)，见表2。两组的体温、心率、呼吸、WBC、PCT、乳酸及住院天数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 14例产褥期脓毒症患者的临床资料

表3 不同临床特征在两组中的比较

2.2 病原微生物 32例患者均行血培养，部分患者行阴道分泌物、咽拭子、尿培养及穿测液培养，1例患者行血液标本NGS(病例16)，阳性者26例(81.2%)，大肠埃希菌最常见(18株，72%)，其中ESBL(+)10例，其他细菌包括产单核细胞李斯特(2例)、托尔豪特链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球、斑疹伤寒立克次体、解甘露醇罗尔斯顿菌、阴道加德纳菌(病例28，查见两种细菌)，见表4。

表4 两组脓毒症患者的病原微生物分布

2.3 治疗情况 确诊后先按临床经验给予抗感染药物，后根据药敏结果选用敏感抗生素，最常选用的抗生素为碳青霉烯类抗生素(14例，43.7%)，其次为为抗β-内酰胺酶抗生素(8例，25%)，住院时间5～34d，平均13.4d，见表3。

2.4 母儿结局 32例患者均痊愈出院，其中8例并发脓毒性休克(待产发病者3例，产褥期发病者5例)。18例妊娠期脓毒症患者中，1例因未足月胎膜早破，患者及家属要求引产(病例2)；1例治疗过程中出现胎死宫内，后因横位、引产失败行剖宫取胎(病例6)。18例患者中8例在治疗过程中分娩，均行剖宫产，其中6例足月产，1例36周早产，1例29+5周早产，所分娩新生儿1例轻度窒息(病例17)；余10例患者中，1例因急性阑尾炎穿孔行外科手术治疗(病例18，该病例出院后妊娠至40周顺产)，10例胎儿宫内情况监测均良好，出院后继续待产，见表1。14例产褥期脓毒症患者中，除1例新生儿轻度窒息外，无其他不良结局。14例产褥期脓毒症患者中，5例产前有胎膜早破病史，2例因前置胎盘长时间住院保胎，2例因胎盘植入行介入术，1例因HELLP并发腹壁巨大血肿，1例因重度子痫前期并发多器官功能衰竭(病例26，因肾损伤行床旁透析)，见表2。

3 讨 论

3.1 脓毒症的诊断 脓毒症定义为人体对感染的反应失调引起的具有生命危险的多器官功能障碍。脓毒症休克是在脓毒症基础上出现血流动力学改变、细胞和代谢紊乱等表现。序贯器官衰竭评分(sequemial organ failure assessment score，SOFA)被普遍而客观地用于评估器官功能，患者达到“感染+SOFA评分≥2分”可诊断脓毒症[3]。2017年，澳大利亚和新西兰产科医学协会(society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand.SOMANZ)发布《妊娠期和产后脓毒症指南(2017年版)》[5]，针对妊娠期对SOFA评分中一些实验室指标的标准进行了校正；同时提出基于产科改良的qSOFA，包括：收缩压<90mmHg，呼吸频率≥25次/min，精神状态改变。2019年，母胎医学会(society for Matemal-Fetal Medicine，sMFM)发布了“妊娠和产褥期脓毒症管理指南”[6]简称“2019版指南”。

3.2 病因及高危因素 妊娠期及产褥期脓毒症感染源包括产科因素及非产科因素，产科因素包括：脓毒性流产、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、伤口感染等；非产科因素包括：尿路感染、肺炎、阑尾炎等[7]。Singer等[3]研究认为，呼吸道感染及生殖道感染是妊娠合并脓毒症最常见的感染来源。本研究18例妊娠期发病患者中，33.3%(6例系绒毛膜羊膜炎)为产科因素，余66.7%为非产科因素[27.8%(5例)系肾盂肾炎，22.2%(4例)系呼吸道感染]，绒毛膜羊膜炎比例最高，泌尿系感染高于呼吸道感染，与彭良玉等[8]报道一致。14例产褥期发病患者中，85.7%为产科因素，其中71.4%与生殖道相关(包括胎膜早破引起的绒毛膜羊膜炎、前置胎盘长时间住院保胎、产后因胎盘植入行介入术、二产程中转手术)。

肥胖、高龄、辅助生殖技术、多胎、产科干预和社会经济地位低下为妊娠合并脓毒症的高风险因素；急诊剖宫产、胎膜早破时间>18h、侵入性操作[如高位破膜、产时阴道检查过多(>7次)]、糖耐量异常或糖尿病、贫血、盆腔感染病史、B族链球菌感染史、羊膜腔穿刺术和其他侵入性医疗操作等增加感染风险[9]。本研究32例患者中，28%(9例)有胎膜早破病史，住院时间最长为16d;产褥期脓毒症患者中11例为剖宫产终止妊娠，占78.6%。同时，本病例组包含胎盘植入及妊娠期高血压疾病2例，胎盘植入本身增加上行性感染几率，介入术为侵入性操作，亦为高风险因素之一；2例妊娠期高血压疾病患者均并发严重并发症，1例并发HELLP，1例并发急性肾损伤，身体抵抗力低下，大大增加感染几率。

3.3 病原微生物 在英国，只有64%的脓毒症孕产妇可通过实验室检测发现病原微生物，刘平等[10]报道的病原微生物阳性率为70.7%。彭良玉等[8]报道的23例病例中，100%均查见病原微生物。本研究32例病例，阳性占81.2%(26例)，考虑与研究病例数较少有关。

孕产妇脓毒症中最常见的致病微生物为大肠杆菌、A组和B组链球菌[11]。本研究大肠埃希菌最常见(18株，72%)，其中ESBL(+)10例；其他细菌包括产单核细胞李斯特(2例)，1例剖宫产终止妊娠，新生儿预后良好，1例坚持要求出院，该细菌容易感染胎盘，导致流产、早产和围产儿死亡[12]，应引起产科医师及新生儿科医师的重视。其他革兰阳性菌包括托尔豪特链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌。此外发现2例少见的致病微生物，1例常规培养无阳性发现，后行宏基因组检测，结果查见斑疹伤寒立克次体，外斐试验及肥大试验回示：OX19 1∶80，OX2<1∶40，OXK 1∶40，伤寒菌O,H，副伤寒甲、乙、丙均为<1∶40，考虑诊断流行性斑疹伤寒。追问病史，该孕妇入院前1月有虱虫咬伤史，行多学科会诊，阿奇霉素治疗10～14d治愈，期间对孕妇、密接亲属及常住居住地行清洁消毒及灭蚤、虱处理。该孕妇出院后继续妊娠，随访妊娠37周因妊娠期肝内胆汁淤积症行剖宫产娩一活婴。1例为解甘露醇罗尔斯顿菌[13]，经积极处理，产妇治愈出院。

3.4 治疗 拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)是美国重症学会和欧洲重症学会的协作组织，至2021年10月2日已制定和更新了数版临床指南[14-16]，有效降低了脓毒症的发病率和死亡率。2018版提出了“1h集束化治疗(hour-1 bundle)”指南，治疗包括[17]：(1)立即检测血乳酸水平，如血乳酸>2mmol/L，需动态监测；(2)使用抗生素前留取样本，进行血培养；(3)低血压或乳酸≥4mmol/L时补液，快速补充晶体液30mL/kg；(4)采用广谱抗生素治疗；(5)存在危及生命的低血压时采用血管升压药，维持平均动脉压≥65mmHg。2021版SSC对部分内容进行了更新与调整[18]，为临床实践提供了更有力的理论支持。指南推荐，对于怀疑脓毒症的孕妇，应在1h内给予经验性广谱抗生素，一旦获得培养结果，应缩小并集中抗生素覆盖范围。对于高度怀疑由多重耐药菌所致的脓毒症或脓毒症休克成人患者，建议使用2种可覆盖革兰阴性菌的抗菌药物，而非单独用药[19]。

3.5 母儿结局 脓毒症是导致全世界孕产妇发病率和死亡率增高的重要原因，1h内经验性给予抗生素治疗非常重要，使用抗生素时间每延迟1h，孕产妇脓毒症病死率增加8%。妊娠期和产后脓毒症胎儿预后较差，新生儿早产、死产、脓毒症风险增加。本研究中两组的临床特征比较，差异无统计学意义；32例中8例孕产妇并发脓毒性休克，尚未出现孕产妇死亡；1例死胎，18.8%早产，尚无严重新生儿脓毒症，考虑与样本量有限及本单位医务人员早识别、早处理有关。器官功能障碍中，本研究以呼吸系统最常见，与文献报道一致。

总之，胎膜早破病史、住院时间长、胎盘植入等是孕产妇脓毒症的高危因素；生殖泌尿道感染比例最高，大肠埃希菌仍是主要的病原微生物，宏基因检测技术有利于识别特殊微生物；器官功能障碍中，本研究以呼吸系统最常见；早期识别及积极处理对改善妊娠期及产褥期脓毒症的预后至关重要。