LBL与CBL联合PBL教学法在阴道出血诊疗实习带教中的应用研究*

贺显利，刘东涌

(重庆市铜梁区人民医院妇产科，重庆 402560)

阴道出血指除正常月经以外的生殖系统出血，是妇科疾病中常见的症状之一，虽然按出血部位可初步推断其损伤部位，但涉及的病因众多且复杂，包括生殖道肿瘤[1]、创伤、生殖道炎症[2]、非生殖道恶性肿瘤疾病[3]、甲状腺功能异常[4-7]、凝血功能异常、肾衰竭等。对阴道出血病因的准确判断和掌握是制定准确、及时治疗方案的关键。在既往传统阴道出血诊治实习带教中，采用小讲座、病例查房方式，学生在有限的时间内极难系统掌握和准确判断阴道出血病因。为提高临床实习带教水平和质量，本院妇产科在临床实习医学生的带教中引入了基于传统授课模式(LBL)+基于案例的学习(CBL)教学法+基于问题的学习(PBL)教学法的联合模式，并取得了一定的实习带教效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取 2017年1月至2020年5月在本院妇产科临床实习的本科医学生161名，按不同教学方式分为观察组(82例)和对照组(79例)，两组学生实习时间均为5个月。

1.2方法

1.2.1教学方法

1.2.1.1对照组 采用传统教学模式带教。理论教学按教学大纲对课程内容进行讲授，每周3次临床理论讲授，时间为60 min；实践教学由带教教师采用小讲座方式进行现场病例讲解，同时，学生参与每天患者病例查房随访和讨论，最后在带教教师的指导下床旁完成相关体格检查和实践技能操作。

1.2.1.2观察组 采用LBL+CBL+PBL联合模式带教，具有方法：(1)提前2 d给学生布置任务，一个典型病例、一个常见症状及关于该症状的3～4个问题；让学生查找资料做好准备。(2)由带教教师先进行授课讲解临床思维，引导学生建立临床思维；针对提前准备好的典型病例(如阴道出血病例)，由学生分2～3组进行讨论，由带教教师针对每组学生的讨论结果进行修正、总结。(3)针对提前准备好的常见症状(如阴道出血)及相关的3～4个问题由学生围绕问题展开讨论，最后由带教教师进行总结。

1.2.2观察指标及评价

1.2.2.1教学效果评价 统计比较两组学生临床实习1个月后临床病例诊断理论考试成绩、实践操作成绩。理论考试共50道选择题，满分为100分，考试内容涵盖阴道出血相关知识点。实践操作为教师提供病例，要求学生询问病史、查体、给出进一步检查，并进行诊断和鉴别诊断，最后提出合理的治疗方案，最后教师评价每个项目答案是否正确、完整、合理并结合学生与患者的交流、沟通能力等给出成绩。

1.2.2.2教学满意度 以不记名方式进行问卷调查，分为满意、一般满意和不满意。满意度为满意率和一般满意率相加之和。

2 结 果

2.1两组学生考核成绩比较 观察组学生临床病例诊断理论考试成绩、实践操作成绩均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组学生临床病例诊断理论考试成绩、实践操作成绩高分段(≥95分)比例明显高于对照组。见表2。

表1 两组学生考核成绩比较(分)

表2 两组学生考核分数段比较[n(%)]

2.2两组学生对带教方法满意度比较 观察组学生对带教方法满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组学生对带教方法满意度比较[n(%)]

2.3相关性分析 学生考核成绩与对带教方法满意度呈正相关(P<0.05)，操作成绩与对操作带教方法满意度相关性更高(P<0.05)。见表4。

表4 相关性分析(n)

续表4 相关性分析(n)

3 讨 论

随着社会发展和人民生活水平的提高，医疗资源的相对不足显得尤为突出，培养更多理论基础知识扎实、临床实践技能较强的高素质临床医学专科人才是解决这一矛盾的关键办法，也是现代医学教育的重要目标。实习带教是培养医疗合格人才的重要途径和办法，传统带教工作通常以“小讲座”“教学查房”的方式进行讲解，短时间内难以让受教学生掌握临床诊疗技术，达到应用水平。分析其原因，主要与带教方法、方式有关，传统带教模式均以教师从病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预防逐一讲解，采用的是“填鸭式”单向知识灌输，对于学生掌握知识的数量、程度缺乏准确了解，特别是学生对于知识的应用能力评估欠缺，导致带教效果和后续改进缺乏依据。为了改进传统带教方式，学者陆续提出了以团队为基础的学习(TBL)教学方式，即一种有利于促进学习者进行团队协作、注重培养学习者的创造能力与实践操作能力的新教学模式，这种方式虽然能够提高教学内容和重点准备，提高整体培养水平，但缺乏培优机制。20世纪60年代一位美国教授Barrows创立了PBL自主学习模式，最早用于医学教育[8]，这是让学习者通过相互合作解决存在的问题，并且在学习过程中，强调对问题本身的思考，进而获得解决问题的能力，培养学习者自主学习的能力、激发学习者终身学习的动力[9]。这种方式，虽然以真实病例为中心，以问题为导向，依照“提出问题-病例见习-回答问题-实践操作-总结与分析”的流程进行，结合了实际应用，但对于短时间全面掌握知识提出了挑战。20世纪20年代的哈佛大学商学院创建了CBL教学法[10]，是以临床案例入手，理论结合实践的一种具有启迪性的教学模式[11]，该教学模式在我国医学教学中也快速流行起来。CBL教学法核心内容是“以临床病例为先导、以问题为基础、以学生为主体”，最突出的优点是打破了学科界限，围绕病例安排教学内容，更改了既往“填鸭式”被动单向的教学模式[12]。通过对真实病例的讨论，充分刺激学生对学习的主观能动性，使理论基础知识融入临床实际应用，有利于学生学习采集、分析和总结病情的能力，提高学生对疾病的诊断及鉴别诊断能力，培养学生严谨科学全面的临床思维能力，但也仍存在难以在短时间内获取更多学习内容等问题。比较各种学习方法的优劣性，本研究拟采用LBL+CBL+PBL联合模式，结合LBL方式推广知识的广泛性和“CBL+PBL”对重点问题的剖析能力，以本院实习医生为研究对象，以“妇科疾病中常见的症状阴道出血带教”为研究主题，比较2种教学模式(传统教学和LBL+CBL+PBL联合模式)对实习医生进行培训能力评估。

本研究发现，LBL+CBL+PBL联合教学模式明显能提高实习医生的临床实习理论考试成绩及临床技能操作考试成绩，且教学满意度高。因此，LBL+CBL+PBL联合教学模式的应用，不但能提高实习医生对阴道出血的诊断能力，同时通过“带入式”学习，让实习医生对于阴道出血患者的不同分类、病情进展、诊断及时性、治疗方案的准确性等有了系统全面的了解，提高了实习医生学习的主观能动性和对疾病的认知度，为实习医生步入临床工作进行了有效、深刻的临床思维能力训练。

本研究的LBL+CBL+PBL联合教学模式虽然能明显提高实习医生培训能力及教学效果，但仍存在问题需要改进，如LBL+CBL+PBL联合教学模式的培训成员数量的设置、培训周期的长短、培训前实习医生的理论知识水平的摸底。通过改进，最终能让LBL+CBL+PBL联合教学模式从“广谱教学”转变为“普适和个性化培养医生”。