术前预康复联合术后早期活动对肝脏部分切除术患者恢复的影响

陈璐，刘恋蕊，荚卫东，乔晓斐

（中国科学技术大学附属第一医院 普外科，安徽 合肥 230001）

肝脏肿瘤包括恶性肿瘤和良性肿瘤，其中肝癌是恶性程度较高的消化系统恶性肿瘤，据2018年的全球癌症统计数据显示，全球每年约有84.1 万人被诊断为肝癌，约78.2 万人死于肝癌，其发病率和死亡率在全部癌症中分别位列第六位和第四位[1]。在中国，肝癌是第四大常见恶性肿瘤，死亡率位居第二，仅次于肺癌[2]。肝脏良性肿瘤种类较多，如血管瘤、错构瘤等。目前，肝脏部分切除术仍是肝脏肿瘤主要的治疗手段。然而，由于肝脏切除手术难度大、时间长、创伤大，使得患者术后恢复较慢，住院时间长，医疗费用高。近年来随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的应用和普及，认为手术后的早期活动对加速患者术后康复具有重要作用[3]。然而，仅仅在手术后制定康复计划对术后获益是有限的。预康复是指在手术前采用一些干预措施来降低手术相关的并发症，增加机体的功能储备，以达到术后快速恢复、缩短住院时间、减少医疗费用的目的[4]。因此，为了进一步加速患者术后康复，增加患者术后获益，本研究采用回顾性队列研究的方法，探讨术前预康复与术后早期活动相结合的护理方案对肝脏部分切除术患者术后恢复的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性队列研究，已获得本院伦理委员会的批准。收集2020年6月至2021年6月在中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科接受肝脏部分切除术的79例原发性肝癌和肝脏良性肿瘤患者的临床资料，包括患者年龄、性别、体重指数（BMI）和美国麻醉师协会（ASA）评分、术中失血量、手术时间等。参与本研究的所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）病理诊断为原发性肝癌或良性肝脏肿瘤，肝功能Child分级A或B级；（2）首次行开腹肝部分切除术；（3）ASA评分为Ⅰ级或Ⅱ级。

排除标准：（1）不接受术前术后活动的方案；（2）精神疾病及肢体活动功能障碍者；（3）语言沟通障碍者；（4）严重心、脑、肺、肾等功能障碍；（5）肝功能较差，无法耐受手术者；（6）非原发性肝癌，即肝转移癌；（7）原发性肝癌伴远处转移者。

1.3 术前预康复方法

对照组采取常规护理方案，观察组采取术前预康复联合术后早期活动护理方案，具有方案如下。

1.3.1 术前活动护理评估：综合评估患者一般资料、辅助检查及既往病史，符合以下条件，（1）病情和生命体征平稳；（2）心功能评定为1 级；（3）6 分钟步行实验3～4级；（4）自理能力＞65分；（5）疼痛评分≤3分；（6）患者对术前活动知识有较高的了解程度；（7）肌力评级为5级；（8）跌倒坠床≤45分；（9）肿瘤最大径≤5 cm。

1.3.2 术前活动时机：预住院至手术前1天。观察组40 例，术前最长锻炼时间15 d，最短锻炼时间3 d，平均锻炼时间7 d。

1.3.3 术前活动量化方案：每天活动3次，每次步行30 min（约1 500 m）。

1.3.4 术前宣教：术前每日宣教及评价，术前1天强化宣教及评价，告知患者及家属术后早期活动的重要性和必要性，告知有关术后早期活动的相关内容和量化方案以及相关注意事项，宣教方式采取视频+演示+文字注意事项的模式。

1.4 术后早期活动护理方法

1.4.1 术后早期活动护理评估，符合以下条件：（1）患者术后病情生命体征平稳 ；（2）心功能评定为1级；（3）自理能力＞65分；（4）无麻醉并发症及不适；（5）术后出血≤200 mL；（6）疼痛评分≤3分；（7）无相关风险因素（病房环境）；（8）患者及家属对术后活动知识有较高的了解及支持程度；（9）肌力评级为5级；（10）跌倒坠床＜45分；（11）术中出血≤800 mL；（12）肿瘤最大径≤5 cm。

1.4.2 术后宣教：自回病房后，患者意识清醒即可向患者及家属宣教及评价，术后每日宣教及评价直至活动正常，宣教方式采用视频+演示+病房活动量化表的模式。

1.4.3 术后早期活动量化方案：见表1。

表1 术后早期活动量化方案

1.5 观察指标

记录两组患者术后第3 天进食热卡的量、术后住院时间、住院总费用以及术后首次肛门排气、排便时间。观察两组患者术后并发症的发生率，包括恶心、呕吐、肺部感染、切口感染、急性尿潴留、术后出血、肝功能衰竭、深静脉血栓形成及肺栓塞等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0 进行统计分析。计数资料以例数和构成比表示，组间比较选用卡方检验或Fisher确切概率法。计量资料先进行正态性检验，对于服从正态分布的数据以（）表示，组间比较选用独立样本t检验；对于不服从正态分布的数据以中位数（四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较选用秩和（Mann-WhitneyU）检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究共纳入79例，其中男53例，女26例，平均年龄（56.8±11.4）岁，平均BMI（23.3±2.1）kg/m2。疾病类型：原发性肝癌69例，肝脏良性肿瘤10例（肝血管瘤9 例，肝脏局灶结节增生1 例）。ASA评分：Ⅰ级47例，Ⅱ级32例。观察组40例，对照组39例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 手术资料的比较

两组患者均接受开腹肝脏部分切除术，两组患者术中失血量和手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者一般资料及手术资料比较

2.3 术后指标的比较

观察组术后第3 天进食热卡大于对照组，观察组术后住院时间、住院总费用小于对照组，组间差异比较均有统计学意义（P＜0.05）。观察组首次排气、排便时间均早于对照组，但是组间差异比较均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.4 术后并发症的比较

观察组有3 例出现恶心、呕吐，1 例切口感染，表现为红肿，未化脓，1例急性尿潴留，并发症发生率为12.5%。对照组有4 例出现恶心、呕吐，1 例出现下肢深静脉血栓，2例切口红肿，2例急性尿潴留，并发症发生率为23.1%。观察组并发症发生率低于对照组，但是两组并发症发生率差异比较无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组患者均未出现肺部感染、术后大出血、肝功能衰竭、肺栓塞等严重并发症。两组患者均未出现跌倒等严重事故发生。

表3 两组患者术后指标比较

3 讨论

本研究结合术前预康复计划和术后早期活动的优势，回顾性探讨了术前预康复联合术后早期活动对接受肝脏部分切除术的肝癌和肝脏良性肿瘤患者术后恢复的影响，结果表明采用术前预康复联合术后早期活动护理方案的观察组患者术后第3天进食热卡的量明显增加，术后住院时间显著缩短，住院总费用明显降低（P＜0.05）。观察组患者的术后肛门首次排气、排便时间和并发症发生率小于对照组，但是差异比较无统计学意义（P＞0.05）。术前是预康复训练的重要干预措施，目前已在腹部外科和肿瘤外科中被证实安全可行，能提高高危患者的手术耐受能力，降低手术相关的风险，减少肺部感染等术后并发症的发生率，促进患者术后快速恢复，有效缩短患者术后住院时间[5-9]。术后早期活动可以使全身肌肉维持一定的张力，加速机体的血液循环，提高机体免疫能力，降低肺部感染、切口感染、深静脉血栓形成等并发症的发生率，有利于患者术后快速康复。研究表明，术后早期活动对于实施肝脏手术的患者是安全有效的，降低了术后并发症的发生率，促进了胃肠道功能的早期恢复，有利于患者术后快速康复[10-14]。例如，刘海维等[10]认为ERAS方案的术后下床活动可以减少肝部分切除术患者的术后并发症，没有增加跌倒、术后出血的风险，安全可行。何宁宁等[11]和赵小飞等[12]的研究表明，实施术后早期下床活动方案有助于肝癌患者术后快速康复。基于术前预康复和术后早期活动的优点和有效性，本研究将二者相结合应用于肝脏部分切除术的患者的护理干预，结果表明术前预康复联合术后早期活动可以增加患者术后第3天进食热卡的量，缩短术后住院时间，并减少住院总费用。然而，本研究未能观察到术前预康复联合术后早期活动对患者术后胃肠道功能快速恢复和术后并发症发生率的影响。因此，还需要进一步的研究来继续探索术后早期下床活动对患者胃肠道功能和术后并发症的影响。

本研究存在一些不足之处，例如我们没有评估两组患者术前、术后血清白蛋白水平和肿瘤大小是否存在差异，以及两组术后输注白蛋白情况。此外，本研究为单中心的回顾性队列研究，且样本量相对较小，可能存在一定的偏倚。因此，在未来有必要实施多中心的前瞻性队列研究，招募更多的研究对象，以进一步评估术前预康复联合术后早期活动护理方案对患者术后恢复的影响。