原发性胆囊鳞癌和腺鳞癌临床病理学分析

2022-10-31 15:12俞凯杰顾超群朱凯马丽莉张晓俊王金胜
肝胆胰外科杂志 2022年10期
关键词:胆囊癌鳞癌中位

俞凯杰,顾超群,朱凯,马丽莉,张晓俊,王金胜

(1.长治医学院第一临床学院 病理学教研室,山西 长治 046000;2.长治医学院附属和平医院 病理科,山西 长治 046000;3.南通大学附属无锡第二人民医院 泌尿外科,江苏 无锡 214400;4.长治卫生学校附属医院 病理科,山西 长治 046000)

胆囊原发性肿瘤以腺癌(adenocarcinoma,AC)最多见,原发性胆囊鳞癌(squamous cell carcinoma,SCC)、腺鳞癌(adenosquamous carcinoma,ASC)少见,本文报道13例原发性胆囊SCC、ASC,进行回顾性分析并复习相关文献,探讨其临床病理学特征、诊断、治疗及预后等,旨在提高临床、病理医师对原发性胆囊SCC、ASC的理解。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2013—2021年山西省长治医学院附属和平医院7 例、南通大学附属无锡市第二人民医院6例原发性胆囊SCC、ASC患者。13例行腹腔镜或开腹单纯性胆囊切除术、胆囊癌根治术或部分胆囊切除术,6例术后行放、化疗。收集病例资料包括患者性别、年龄、临床症状及诊断、实验室检查、病灶位置及大小、大体分型、病理学分型及分级、手术方式、治疗及随访等信息。

1.2 方法

标本经10%中性福尔马林固定,石蜡包埋,常规石蜡切片,行HE染色,免疫组化染色采用SP法,DAB显色,光镜观察。抗体包括CK7、CK8、CAM5.2、P63、P40等。肿瘤分期采用2017 AJCC第八版,结果均由3名有10年以上工作经验的病理医师判读。

2 结果

2.1 临床特征

13例原发性胆囊SCC、ASC患者中,男3例,女10例,以女性多见,主要发生于老年患者,中位年龄67(47~77)岁。临床表现:主要为上腹痛12例,腹胀6例,恶心伴或不伴呕吐7例,腰背部放射痛4例,1例患者无明显临床症状。6例以胆囊占位入院,其余7例以胆囊结石或胆囊炎入院。实验室检查主要为ALT、AST、TBIL、SF、CA199、CA125、CEA、SCC、GGT、ALP、tPSA增高,均无其他相关性疾病史。

2.2 病理检查

肉眼观:13 例胆囊体积为5.0 cm×2.5 cm×2.0 cm~12.0 cm×10.0 cm×8.0 cm。4例肿物弥漫分布于胆囊壁,5例位于胆囊底部,3 例位于胆囊底部及体部,1例位于胆囊体部,其中9例肿物最大径2.0~6.0 cm。肿瘤大体分型:8 例为浸润型,3 例为外生型,2例为混合型,其中12例伴有胆囊结石,11例结石最大径≥1 cm,10例结石数目≥2枚。病理检查:7例胆囊SCC中,5例为角化型,2例为非角化型,未见AC成分;6 例胆囊ASC中,可见SCC和AC成分,SCC成分占比均大于30%,其中3例为角化型,3例为非角化型,AC成分3例为中分化,2例为低分化,1例为印戒细胞癌。13例原发性胆囊SCC、ASC中4例可见神经和(或)脉管侵犯。免疫组化:SCC成分P63 阳性,AC成分CK7、CK8 阳性,部分低分化区域可见肿瘤细胞同时表达P63及CK8(图1)。病理学分期:12例为T3或T4,仅1例为T1b,浸润深度8例为浆膜外,3 例浆膜,1 例肌层,1 例浆膜下。5 例患者清扫淋巴结或于胆囊周触及淋巴结,其中3 例可见癌转移。

图1 原发性胆囊鳞癌、腺鳞癌的组织病理学和免疫组化

2.3 治疗及预后

7 例行开腹手术,包括3 例胆囊切除术,2 例胆囊癌+部分/右半结肠切除术,1例部分胆囊切除术,1 例胆囊癌切除术+7 组、8 组、12 组淋巴结清扫。6例行腹腔镜手术,包括2例胆囊切除术,1例部分胆囊切除术,1例胆囊癌+部分肝切除术,1例胆囊癌+部分肝切除+腹腔转移瘤切除术,1 例胆囊癌+第Ⅴ段肝切除+胰十二指肠切除术。5 例达到R0 切除,5例R1切除,2例R2切除,1例切缘无法判断。

13 例原发性胆囊SCC、ASC患者中有8 例伴随周围脏器侵犯或转移,其中3例肿瘤侵及肝脏,2例侵及肝、十二指肠、胰腺(其中1 例侵及腹膜),2例侵及横结肠,1例腹腔转移灶。截至2022年4月1日,11例患者获得随访,2例失访,中位随访时间14个月(6~110个月),其中7例死亡,4例生存。6例行术后化疗或放化疗(化疗用药包括吉西他滨,吉西他滨+顺铂,替加氟),其中3例死亡,3例生存;5例未行放化疗患者中4例死亡,1例生存。

3 讨论

胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤,胆囊AC约占胆囊癌的88%[1-2],2018年全球癌症统计新增胆囊癌患者占所有肿瘤的1.2%,死亡率占所有肿瘤的1.7%[3],SCC、ASC是胆囊癌不常见的亚型,SCC占胆囊癌的1.3%~2.1%,ASC占2.6%~5%[2,4-6];患者平均年龄65岁,男女比例1∶(3.0~3.8)[2,4],以老年女性多见。本研究报道13例原发性胆囊SCC、ASC患者中位年龄67岁,男女比例1∶3.3。

3.1 临床特点

胆囊AC肿瘤中位最大径3 cm,而胆囊SCC、ASC肿瘤中位最大径5 cm大于AC[5,7-9]。胆囊SCC、ASC常侵及邻近组织,如肝脏、大网膜、胃、十二指肠和横结肠等[10]。患者早期症状类似于胆石症,超声提示胆囊壁增厚和其他器官受累,CT、MRI相比更敏感和特异[9],但影像学检查仍不够理想,术前仅13%的患者怀疑恶性肿瘤[4]。本报道病例肿瘤直径较大,4例肿瘤弥漫分布,最大径均大于5 cm,其余9例肿瘤平均最大径4.2 cm,肿瘤最常侵及的邻近组织为肝脏,其余为十二指肠、横结肠、胰腺,术前影像学诊断为胆囊肿瘤仅6例。

3.2 发病机制

胆囊癌发病机制尚不明确,其危险因素包括胆石症、肥胖、胆囊息肉和女性,存在性别差异可能是由于雌激素会导致胆结石生成增加[10-11],慢性胆囊炎导致胆囊萎缩及其功能丧失,形成钙化质硬的瓷器胆囊也与胆囊癌有关,但是其导致癌变的概率较低[12]。

胆囊癌的分子遗传学改变包括抑癌基因的缺失或失活、癌基因的扩增和DNA修复基因的异常、微卫星不稳定性(MSI)的存在以及基因区启动子异常甲基化引起的表观遗传学改变[13]。胆囊癌的基因改变包括KRAS、TP53、C-ERB-B2等[13]。CD109在胆囊SCC、ASC中的SCC成分上高表达,其可能与胆囊SCC、ASC的发病机制有关[14]。

胆囊SCC、ASC中的SCC成分可能起源于腺上皮或AC的化生、异位组织癌变等[9],由于在胆囊SCC、ASC中常见肿瘤低分化区同时表达SCC和AC的指标,表明SCC、ASC可能为同一起源,这些肿瘤细胞有着向SCC和AC分化的能力。

3.3 病理诊断

原发性胆囊SCC镜下仅见单纯SCC成分;而原发性胆囊ASC镜下见AC及SCC成分,SCC成分需大于30%。其病理学分期往往较AC更高,近一半的患者为Ⅲ/Ⅳ期[5,7,15],且SCC成分增殖活性较AC成分更高,脉管和神经侵犯更为常见[16]。本报道13例原发性胆囊SCC、ASC患者中4例可见神经和/或脉管侵犯,12例病理学分期为T3或T4。

3.4 鉴别诊断

原发性胆囊SCC、ASC的病理诊断并不困难,常见的鉴别诊断主要为低分化腺癌、腺样鳞癌、腺肌瘤病伴鳞化等,可根据免疫组化P63、CK7等指标助诊。但需注意的是,由于胆囊SCC、ASC发病率低,故在诊断时需先排除其他部位SCC、ASC转移的可能。

3.5 治疗和预后

原发性胆囊SCC、ASC患者的生存率明显低于AC患者[4];AC患者的中位生存期为20.5 个月,5 年生存率25%[5];SCC、ASC患者的中位生存期为7~10.3个月,5年生存率为5~18%[2,5,10],且21.1%患者存在远处转移[2]。原发性胆囊SCC、ASC尚无规范化治疗,根治性切除是主要的治疗策略,但预后仍然很差[8-10],辅助放化疗可以延长生存期[5,17],但仍需进一步证明。约一半的SCC、ASC患者手术切缘为阳性[5,7],即使切缘阴性,生存期仍然低于AC[7],这可能是因为SCC、ASC中的肿瘤直径更大,手术难度更大,且虽SCC、AC成分均可发生转移,但SCC成分比AC更具局部侵袭性,常常侵及肝脏或邻近器官[10,18]。但是Leigh等[15]认为SCC、ASC与AC患者的预后在R0切除后无明显差异。

本报道13例原发性胆囊SCC、ASC中位生存期为14个月。术后放化疗患者生存率50%,未行术后放化疗患者生存率20%,术后放化疗可能与较好的预后相关,但是由于患者的身体状况、手术情况、药物选择和病理分期等情况不同,决定是否行术后放化疗、放化疗效果也不同。

3.6 研究进展及存在问题

学者们对于原发性胆囊SCC、ASC的研究也在不断推进,研究表明ROR2、WNT5a、CCT2、PDIA3、DDR2、IFITM1、CBS和CCL21等阳性表达,EphB1、Ephrin-B等阴性表达的胆囊SCC、ASC或AC患者预示着预后不良[19-23],但仍需进一步验证。胆囊肿瘤的组织学分型对于患者的治疗及预后具有指导意义,且由于发病率低、报道例数少的原因,关于胆囊SCC、ASC的SCC、AC成分在侵犯深度、淋巴结转移、远处转移及放化疗敏感性方面的研究还不够充足,故其对术后是否实行常规放化疗及化疗药物选择也未达成共识。

综上所述,原发性胆囊癌好发于高龄、女性、胆石症患者,以AC多见,SCC、ASC少见,无明显特异性临床表现,常因胆囊结石或胆囊炎进行手术。术中及术后病理诊断非常重要,因肿瘤的组织学分型与预后相关。胆囊SCC、ASC肿瘤直径更大,侵袭性更强,预后较AC差,目前治疗仍以根治性切除为主,术后放化疗可能可以改善预后,但疗效尚不明确。

猜你喜欢
胆囊癌鳞癌中位
胆囊癌淋巴结转移的危险因素分析
miR-142-5p通过CCND1调控胆囊癌细胞的增殖和转移
恶性胸膜间皮瘤、肺鳞癌重复癌一例
ADC直方图分析在颈部淋巴结转移性鳞癌鉴别诊断中的价值
microRNA在胆囊癌中的作用
真相的力量
注重活动引领 凸显数学本质——以“三角形的中位线”为例
跟踪导练(4)
Aurora-A在食管鳞癌及癌前病变中的表达特点和研究意义
胆囊癌的治疗现状